Achondroplázie

Existuje mnoho vzácných onemocnění vrozené povahy a jedním z nich je porušení růstu kostí - achondroplázie, která vede k výraznému nepřiměřenému nízkému vzrůstu.

V části týkající se vývojových anomálií ICD-10 je kódem pro tento typ dědičné osteochondrální dysplázie s poruchami růstu tubulárních kostí a páteře Q77.4 [1]

Epidemiologie

Statistiky různých studií týkajících se prevalence achondroplázie jsou nejednoznačné. Někteří tvrdí, že tato anomálie se vyskytuje u jednoho novorozence z 10 tisíc, jiní - v jednom z 26-28 tisíc a ještě další - 4-15 případů na 100 tisíc. [2]

Existují také informace, že když je otci více než 50 let, je výskyt achondroplázie u dětí jedním případem u 1875 novorozenců.

Příčiny achondroplasias

Příčina achondroplázie spočívá v porušení osteogeneze, zejména jednoho z typů nitroděložní osifikace diafýzy tubulárních kostí skeletu - intrakartilaginózní (endochondrální) osifikace, během níž dochází k modifikaci chrupavky do kostní tkáně. Podrobnosti viz -  Vývoj a růst kostí

Porušení osifikace dlouhých kostí, to znamená fetální achondroplázie, nastává v důsledku mutací v genu membránových tyrosin kináz - receptoru 3 fibroblastového růstového faktoru (FGFR3 na chromozomu 4p16.3), který ovlivňuje růst a diferenciaci buněk. Přítomnost mutací FGFR3 je spojena s genetickou nestabilitou a změnami v počtu chromozomů (aneuploidie).

Dítě dostává achondroplázii jako autozomálně dominantní znak, to znamená, že dostává jednu kopii mutantního genu (který je dominantní) a jeden normální gen na páru nepohlavních (autozomálních) chromozomů. Typ dědičnosti tohoto defektu je tedy autozomálně dominantní a anomálie se může projevit u 50% potomků, když dojde ke křížení kombinace alel daného genu (genotypu).

Mutace mohou být navíc sporadické a jak ukazuje praxe, v 80% případů se děti s achondroplázií rodí rodičům normální výšky.

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory pro narození dětí s achondroplázií jsou dědičné. Pokud má jeden z rodičů tuto vadu, pak se pravděpodobnost, že bude mít nemocné dítě, odhaduje na 50%; v přítomnosti této anomálie u obou rodičů - také 50%, ale s 25% rizikem homozygotní achondroplázie, vedoucí k úmrtí před narozením nebo v raném dětství.

S věkem otce (blíže 40 let a starší) se zvyšuje riziko nové mutace (de novo mutace) genu FGFR3.

Patogeneze

Vysvětlující patogenezi achondroplázie odborníci zdůrazňují význam transmembránové proteinové tyrosin proteinové kinázy (kódované genem FGFR3) při regulaci dělení, diferenciace a apoptózy buněk v chrupavkové tkáni růstových plotének - chondrocytů i normálních vývoj kostry - osteogeneze a mineralizace kostí.

Během embryonálního vývoje se v přítomnosti genové mutace aktivují receptory růstového faktoru 3 fibroblastů. Posílení jejich funkcí narušuje přenos buněčných signálů a interakci extracelulární části tohoto proteinu s růstovými faktory polypeptidových fibroblastů (FGF). Výsledkem je selhání: fáze proliferace buněk tkáně chrupavky se zkrátí a jejich diferenciace začíná dříve než předepsanou dobu. To vše vede k nesprávné tvorbě a fúzi kostí lebky a kostní dysplazie - snížení dlouhých kostí, které je doprovázeno výrazným nízkým vzrůstem nebo trpaslíkem.

A dvě třetiny případů nanismu jsou spojeny právě s achondroplázií.

Symptomy achondroplasias

Abnormální růst kostí způsobuje takové klinické příznaky achondroplázie jako:

• výrazný nízký vzrůst (nepřiměřený nanismus) s průměrnou výškou dospělého 123-134 cm; 
• zkrácení proximálních dolních a horních končetin s relativně normální velikostí trupu;
• zkrácené prsty na rukou a nohou;
• zvětšená hlava (makro nebo megalocefalie); [3]
• specifické rysy obličeje ve formě vyčnívajícího čela a hypoplázie střední části obličeje - depresivní můstek nosu.
• úzký kraniocervikální spoj. Některé děti s achondroplázií umírají v prvním roce života na komplikace spojené s kraniocervikálním spojením; Populační studie ukazují, že toto nadměrné riziko úmrtí může být bez posouzení a intervence až 7,5%. [4]
• Dysfunkce středního ucha je často problémem, [5]a pokud není správně zacházena, může mít za následek vodivou ztrátu sluchu dostatečně závažné, aby narušila vývoj řeči. Více než polovina dětí bude potřebovat trubku pro vyrovnání tlaku. [6] Celkově asi 40% lidí s achondroplázií má funkčně významnou ztrátu sluchu. Expresivní vývoj jazyka je také často opožděn, ačkoli síla asociace mezi ztrátou sluchu a expresivními problémy s řečí je sporná.
• zakřivení nohou je velmi časté u pacientů s achondroplázií. Více než 90% neléčených dospělých má určitý stupeň poklony. [7] Uctívání je ve skutečnosti složitá deformita, která je výsledkem kombinace bočního náklonu, vnitřní tibiální torze a dynamické nestability kolene. [8]

Kojenci s achondroplázií se vyznačují svalovou hypotonií, díky které se později začnou učit pohybové a chůzní dovednosti. Inteligence a kognitivní schopnosti nejsou tímto vývojovým postižením ovlivněny. [9], [10]

Důsledky a komplikace

Pro tento typ dědičné osteochondrální dysplázie jsou charakteristické následující komplikace a důsledky:

• opakované infekce uší;
• obstrukční spánková apnoe;
• hydrocefalus;
• malocclusion a zkroucené zuby:
• deformace končetin (varus nebo valgus) se změnou chůze;
• hypertrofovaná  lordóza bederní páteře  nebo její zakřivení (torakolumbální kyfóza nebo bederní skolióza) - s bolestmi zad při chůzi;
• bolesti kloubů (v důsledku nesprávného umístění kostí nebo stlačení nervových kořenů);
• spinální stenóza a komprese míchy; Nejběžnějším lékařským problémem v dospělosti je symptomatická spinální stenóza zahrnující L1-L4. Příznaky se pohybují od přerušované, reverzibilní klaudikace vyvolané cvičením až po těžké, nevratné zhoršení funkce nohou a kontinence moči. [11] Křivost a stenóza mohou způsobit jak smyslové (necitlivost, bolest, pocit těžkosti), tak i pohybové příznaky (slabost, zakopnutí, omezená vytrvalost při chůzi). Cévní kulhání je způsobeno otokem cév po stání a chůzi a je zcela reverzibilní při odpočinku. Spinální stenóza je skutečná léze míchy nebo nervového kořene stenotickou kostí míchy a příznaky jsou nevratné. Příznaky lokalizované na konkrétním dermatomu mohou být výsledkem stenózy specifických otvorů nervových kořenů.
• snížení hrudní oblasti s omezením růstu plic a snížení jejich funkce (ve formě těžké dušnosti). V dětství má malá skupina lidí s achondroplázií omezující plicní problémy. Kombinace malých prsou a zvýšené poddajnosti hrudníku vede ke snížení objemu plic a omezujícímu plicnímu onemocnění  [12]

Další ortopedické problémy

• Slabost kloubů. Většina kloubů je v dětství hypermobilních. Obecně to má malý dopad, s výjimkou nestability kolen u některých lidí.
• Diskoidní laterální meniskus. Tato nově zjištěná strukturální abnormalita může u některých lidí vést k chronické bolesti kolena. [13]
• Artritida. Konstitutivní aktivace FGFR-3, jako při achondroplázii, může chránit před rozvojem artritidy. [14]
• Acanthosis nigricans se vyskytuje asi u 10% lidí s achondroplázií. [15]V této populaci to neodráží hyperinzulinemii nebo maligní novotvar.

Homozygotní achondroplázie způsobená bialelickými patogenními variantami nukleotidu 1138 FGFR3 je vážným onemocněním s radiologickými změnami, které se kvalitativně liší od achondroplázie. K předčasné smrti dochází v důsledku respiračního selhání v důsledku malého hrudníku a neurologických deficitů v důsledku cervikomedulární stenózy [Hall 1988].

Diagnostika achondroplasias

U většiny pacientů je achondroplázie diagnostikována na základě charakteristických klinických příznaků a rentgenových nálezů. U kojenců nebo při absenci určitých příznaků se ke stanovení přesné diagnózy používá genetické testování - karyotypový test  . [16]

Při provádění  prenatální diagnostiky  pomocí molekulární genetiky mohou být provedeny testy na vzorku plodové vody (amniotické tekutiny) nebo choriových klků.

Známky achondroplázie na  ultrazvuku plodu  - zkrácení končetin a typické rysy obličeje - jsou zobrazeny po 22 týdnech těhotenství.

Instrumentální diagnostika zahrnuje také rentgenové vyšetření kostry nebo  ultrazvuk kostí . A radiografie potvrzuje diagnózu na datech, jako je velká lebka s úzkým týlním foramenem a relativně malou základnou; krátké tubulární kosti a zkrácená žebra; krátká a zploštělá těla obratlů; zúžený páteřní kanál, zmenšená velikost iliakálních křídel.

Diferenciální diagnostika

Je nutná diferenciální diagnostika s  hypofyzárním nanismem (nanismus) , vrozenou spondyloepifýzou a diastrofickou dysplázií, hypochondroplázií, Shereshevsky-Turnerovým a Noonanovým syndromem, je nutná pseudoachondroplázie. Rozdíl mezi pseudoachondroplázií a achondroplázií je tedy v tom, že u pacientů s nanismem s pseudoachondroplazií je velikost hlavy a rysů obličeje normální.

Léčba achondroplasias

Doporučení pro sledování zdraví dětí s achondroplázií stanovila Genetická komise Americké pediatrické akademie. Tato doporučení slouží jako vodítko a nenahrazují individuální rozhodování. Nedávná recenze [Pauli & Botto 2020] zahrnuje také pokyny od průvodce. Existují specializované kliniky pro léčbu dysplázie skeletu; jejich doporučení se mohou mírně lišit od těchto obecných doporučení.

Mezi doporučení patří (mimo jiné) následující.

Hydrocefalus. Pokud se objeví známky nebo příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku (například zrychlený růst hlavy, neustále vypouklá fontanela, znatelné zvýšení výčnělku povrchových žil na obličeji, podrážděnost, zvracení, změny vidění, bolest hlavy), doporučení neurochirurg je nutný.

Předpokládaná etiologie hydrocefalu v achondroplázii je zvýšený intrakraniální venózní tlak v důsledku stenózy jugulárního foramenu. Ventrikuloperitoneální posun byl tedy standardní léčbou. U některých lidí však může být prospěšná endoskopická třetí ventrikulostomie, z  [17]čehož vyplývá, že mohou mít význam i jiné mechanismy, jako je zablokování komorových vývodů v důsledku kraniocervikální stenózy. [18]

Zúžení kraniocervikálního spojení. Nejlepší prediktory potřeby suboccipitální dekomprese jsou:

• Hyperreflexie nebo klonus dolních končetin
• Centrální hypopnoe na polysomnografii
• Snížení velikosti foramen magnum, stanovené počítačovou tomografií kraniocervikálního spojení a porovnáno s normami pro děti s achondroplázií. [19]
• Známky komprese míchy a / nebo abnormality signálu váženého T2; byl nedávno navržen jako další faktor, který je třeba vzít v úvahu při rozhodování o práci. 

Pokud jsou zjevné příznaky symptomatické komprese, měli byste urgentně kontaktovat dětského neurochirurga pro dekompresní operaci. [20]

Obstrukční spánková apnoe. Léčba může zahrnovat následující:

• Adenotonzilektomie
• Pozitivní tlak v dýchacích cestách
• Tracheostomie v extrémních případech
• Snižování hmotnosti

Tyto intervence mohou vést ke zlepšení poruch spánku a určitému zlepšení neurologické funkce. [21]

Ve vzácných případech, kdy je obstrukce natolik závažná, že vyžaduje tracheostomii, se k úlevě od obstrukce horních dýchacích cest použije chirurgický zákrok k posunutí středního obličeje. [22]

Dysfunkce středního ucha. Je-li to nutné, je třeba provést agresivní léčbu častých infekcí středního ucha, perzistující tekutiny ve středním uchu a následné ztráty sluchu. Doporučují se dlouhodobě působící trubice, protože jsou často potřebné až do sedmi nebo osmi let. [23]

Pokud nastanou problémy v jakémkoli věku, doporučuje se použít vhodné metody léčby.

Nízký vzrůst. Řada studií hodnotila terapii růstovým hormonem (GH) jako možnou léčbu krátké achondroplázie. [24]

Obecně tyto a další řady ukazují počáteční zrychlení růstu, ale jeho účinek časem klesá.

V průměru můžete očekávat zvýšení výšky dospělého pouze o 3 cm. 

Pro některé zůstává prodloužení končetin pomocí různých technik možností. Výšku můžete zvýšit až na 30-35 cm.  [25] Komplikace jsou časté a mohou být vážné.

Zatímco někteří obhájci provádění těchto postupů již ve věku šesti až osmi let, mnoho pediatrů, klinických genetiků a etiků obhajuje odložení takové operace, dokud se mladý člověk nebude moci účastnit informovaného rozhodnutí.

Přinejmenším v Severní Americe se pouze malá část postižených jedinců rozhodne prodloužit prodloužení končetiny. Lékařská poradní rada Little People of America vydala prohlášení týkající se používání prodlouženého prodloužení končetin.

Obezita. Opatření k prevenci obezity by měla být zahájena brzy v dětství. Standardní léčba obezity by měla být účinná u lidí s achondroplázií, i když požadavky na kalorie jsou nižší. [26]

Ke sledování pokroku by měly být použity standardní mřížky hmotnosti a hmotnosti pro výšku specifické pro achondroplázii. Je důležité si uvědomit, že tyto křivky nejsou ideální křivky hmotnosti a výšky; byly získány z tisíců datových bodů od lidí s achondroplázií.

Pro děti ve věku do 16 let byly vyvinuty standardy indexu tělesné hmotnosti (BMI). [27]BMI není standardizován pro dospělé s achondroplázií; srovnání s BMI křivkami pro průměrnou výšku poskytne nesprávné výsledky. [28]

Deformace varu. Každoroční ortopedické sledování doporučuje buď poskytovatel obeznámený s achondroplázií, nebo ortopedický chirurg. Zveřejněna chirurgická kritéria. [29]

Přítomnost progresivního symptomatického ohýbání vyžaduje doporučení pediatra. Samotná deformita varu bez příznaků obvykle nevyžaduje chirurgickou korekci. Lze zvolit různé intervence (např. Řízený růst pomocí osmi destiček, osteotomie valgus a osteotomie derotace). Neexistují žádné kontrolované studie porovnávající výsledky možností léčby.

Kyfóza. U kojenců s achondroplázií se často vyvine pružná kyfóza. K dispozici je protokol, který pomáhá předcházet rozvoji pevné úhlové kyfózy, který zahrnuje vyhýbání se kočárkům, houpačkám a nošení. Rada proti zasedání bez podpory; při držení dítěte vždy vyvíjejte protitlak.

• Kyfóza se u většiny dětí po ortográdi a chůzi zlepšuje nebo odezní. [30]
• U dětí, které nemají spontánní remisi po zvýšení síly trupu a chůzi, je obvykle dostatečná fixace, aby se zabránilo přetrvávání torakolumbální kyfózy. [31]
• Pokud těžká kyfóza přetrvává, může být nutná operace páteře, aby se zabránilo neurologickým komplikacím. [32]

Spinální stenóza. Pokud se objeví závažné příznaky a / nebo příznaky spinální stenózy, je nutné urgentní doporučení chirurgickému specialistovi.

Obvykle se doporučuje široká a široká laminektomie. Relevance postupu závisí na úrovni (např. Hrudní nebo bederní) a stupni stenózy. Pacienti měli lepší výsledky a lepší funkci, než byli předtím operováni po nástupu příznaků [33]

Imunizace. Nic z achondroplázie nevylučuje všechna běžná očkování. Vzhledem ke zvýšenému respiračnímu riziku jsou zvláště důležité vakcíny proti DTaP, pneumokokům a chřipce.

Adaptivní potřeby. Vzhledem k malému růstu jsou nezbytné změny životního prostředí. Ve škole to může zahrnovat stoličky, snížené spínače světla, toalety vhodných výšek nebo jiné prostředky přístupu, nižší stoly a opěrky nohou před židlemi. Všechny děti by měly mít možnost v případě nouze opustit budovu samy. Malé ruce a slabé vazy mohou ztěžovat jemnou motoriku. Mezi vhodné úpravy patří použití menších klávesnic, těžších hrotů a hladších povrchů pro psaní. Většina dětí musí mít IEP nebo 504.

Pro jízdu jsou téměř vždy zapotřebí prodloužení pedálu. Mohou být také vyžadovány úpravy pracovního prostoru, jako jsou nižší pracovní stoly, menší klávesnice, schůdky a přístup na toaletu.

Socializace. Vzhledem k velmi patrnému nízkému vzrůstu spojenému s achondroplázií může být pro nemocné lidi a jejich rodiny obtížné se socializovat a přizpůsobit se škole.

Skupiny podpory, jako je Little People of America, Inc. (LPA), mohou rodinám pomoci řešit tyto problémy například prostřednictvím vzájemné podpory a programů sociálního povědomí.

Informace o zaměstnání, vzdělání, právech osob se zdravotním postižením, adopci nezletilých dětí, zdravotních problémech, vhodném oblečení, adaptivním ubytování a rodičovství jsou k dispozici prostřednictvím národního zpravodaje, seminářů a workshopů.

Neexistují žádné léky ani jiné než léčivé látky, které by mohly tuto vrozenou vadu vyléčit.

Nejčastěji používaná fyzioterapeutická léčba; může také vyžadovat léčbu hydrocefalu (bypassové štěpení nebo endoskopické ventrikulostomie), obezity,  [34]spánkové apnoe,  [35]infekce středního ucha nebo spinální stenózy.

Na některých klinikách se dítě po pěti až sedmi letech podrobuje chirurgickému ošetření: prodlužuje kosti dolní končetiny, stehen a dokonce i pažní kosti nebo upravuje deformity - pomocí operací a speciálních ortopedických pomůcek - ve třech až čtyřech fázích, s trvání každého až 6-12 měsíců...

Terapie výzkumnou fází

Zavedení analogu natriuretického peptidu typu C prochází klinickými zkouškami. První výsledky ukázaly, že byla dobře snášena a vedla ke zvýšení rychlosti růstu od výchozí hodnoty u dětí s achondroplázií ( místo studie ). [36]Konjugovaný natriuretický peptid typu C je v současné době také v klinických studiích ( сайт испытанийmísto pokusu ).  [37]Další úvahy zahrnují inhibici tyrosinkinázy [38], meclizin [39]a rozpustný rekombinantní lidský návnadu FGFR3. [40]

Informace o klinických studiích pro širokou škálu nemocí a stavů najdete v klinických a evropských rejstřících klinických studií v USA v rejstříku klinických studií EU a EU.

Prevence

Jediným preventivním opatřením je  prenatální diagnostika vrozených chorob . [41], [42]

Předpověď

Jak dlouho žijí lidé s achondroplázií? Průměrná délka života je asi o 10 let kratší.

Protože patologické změny v kostní tkáni a v kloubech vedou k omezení péče o sebe a pohybu, dostávají děti s touto diagnózou status osob se zdravotním postižením. Z dlouhodobého hlediska má většina pacientů normální prognózu, ale s věkem existuje zvýšené riziko srdečních onemocnění. [43]