Sledování vývoje zdravého dítěte

Návštěvy zdravých dětí mají za cíl zajistit zdravý vývoj dítěte během vzdělávání, preventivní očkování, včasnou detekci a léčbu nemocí a pomoci rodičům optimalizovat emocionální a intelektuální vývoj dítěte.

Americká akademie pediatrie vypracovala směrnice pro sledování dětí, které nemají žádné významné zdravotní problémy a které rostou a vyvíjejí se přiměřeně svému věku. Děti, které tato kritéria nesplňují, by měly být sledovány častěji a intenzivněji. Pokud je dítě poprvé sledováno pozdě nebo pokud určité zákroky nebyly provedeny ve vhodném věku, mělo by tak být provedeno co nejdříve.

Kromě fyzického vyšetření by měl být posouzen intelektuální a sociální vývoj dítěte a také vztah s rodiči. To lze zjistit podrobnou anamnézou od rodičů a dítěte, osobním pozorováním chování dítěte a někdy i konzultací s externími zdroji, jako jsou učitelé a pečovatelé. Nástroje dostupné v ordinaci usnadňují posouzení intelektuálního a sociálního vývoje.

Fyzikální vyšetření i screeningové postupy jsou důležitou součástí preventivní práce s kojenci a staršími dětmi. Většina parametrů, jako je hmotnost, je povinná pro všechny děti, ale některé se používají selektivně pro určité skupiny, například hladiny olova ve věku 1 a 2 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Celkové vyšetření dítěte

Fyzický vývoj dítěte

Při každé návštěvě by se měla měřit délka (od temene hlavy k patám) nebo výška (od doby, kdy se dítě dokáže postavit) a hmotnost. Obvod hlavy by se měl měřit při každé návštěvě, dokud dítěti nedosáhne dvou let věku. Rychlost růstu dítěte se sleduje pomocí růstových percentilových křivek (somatogramů).

Krevní tlak

Od tří let věku dítěte by měl být krevní tlak pravidelně monitorován pomocí manžety vhodné velikosti. Šířka gumové části manžety by měla být asi 40 % obvodu paže a její délka by měla pokrývat 80 až 100 % obvodu. Pokud není k dispozici vhodná manžeta, která splňuje tato kritéria, je lepší použít větší manžetu.

Systolický a diastolický krevní tlak dítěte se považuje za normální, pokud se pohybuje v rozmezí 90. percentilu; hodnoty jednotlivých percentilů se liší v závislosti na pohlaví, věku a výšce (výškové percentily), proto je nutné se řídit tabulkami percentilů. Systolický a diastolický krevní tlak mezi 90. a 95. percentilem by měl lékaře vést k monitorování dítěte a vyhodnocení rizikových faktorů hypertenze. Pokud jsou všechny naměřené hodnoty trvale na 95. percentilu nebo nad ním, mělo by se u dítěte předpokládat hypertenze a měla by se zjistit její příčina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hlava

Nejčastějším problémem je zánět středního ucha s výpotkem, který se projevuje změnami v bubínku. Testy pro detekci ztráty sluchu byly popsány dříve.

Oči by měly být vyšetřeny při každé návštěvě, přičemž by se měly posoudit pohyby (konvergentní nebo divergentní strabismus); odchylky ve velikosti oční bulvy, které mohou naznačovat vrozený glaukom; rozdíly ve velikosti zornice, barvě duhovky nebo obojím mohou naznačovat Hornerův syndrom, trauma, neuroblastom; asymetrie zornic může být normální nebo může být projevem oční patologie nebo intrakraniální patologie. Absence nebo zkreslení červeného reflexu naznačuje kataraktu nebo retinoblastom.

Ptóza a hemangiom očního víčka zhoršují zrak a vyžadují pozornost. Děti narozené před 32. týdnem těhotenství by měly být vyšetřeny oftalmologem k odhalení retinopatie nedonošených a refrakčních vad, které jsou běžné. Do 3. nebo 4. roku života se zrak kontroluje pomocí Snellenových tabulek nebo novější metodou s použitím přístroje. Vhodnější jsou speciální pediatrické tabule; zraková ostrost menší než 0,2-0,3 vyžaduje vyšetření oftalmologem.

Diagnóza zubního kazu je důležitá. Pokud má vaše dítě kazy v zubech, i když se jedná pouze o mléčné zuby, měli byste se obrátit na zubního lékaře. Kandidózní stomatitida je u malých dětí běžná a není vždy známkou imunodeficience.

Srdce

Auskultace srdce se provádí k detekci nových šelestů nebo poruch rytmu; funkční šelest s foukacím zabarvením je běžný a vyžaduje diferenciální diagnostiku s patologickými šelesty. Palpace apikálního impulsu může odhalit kardiomegalii; asymetrické femorální pulzy mohou naznačovat koarktaci aorty.

[ 16 ]

Žaludek

Palpace se provádí při každé návštěvě, protože mnoho hromadných lézí, jako je Wilmsův tumor a neuroblastom, se stává hmatatelnými až s růstem dítěte. Stolice v levém dolním kvadrantu lze často nahmatat.

Páteř a končetiny

Děti, které mohou stát, by měly být vyšetřeny na skoliózu posouzením držení těla, symetrie ramen a klíční kosti, náklonu trupu a zejména paravertebrální asymetrie při předklonu. Rozdíly v délce nohou, ztuhlé adduktory, asymetrie při abdukci nebo ohnutí nohou nebo hmatatelné, slyšitelné cvaknutí hlavice stehenní kosti při jejím návratu do acetabula jsou příznaky dysplazie kyčelního kloubu.

Chodidla otočená dovnitř jsou známkou addukce svalů přední plochy nohy, rotace holenní nebo stehenní kosti. Takové děti potřebují léčbu, měly by být odeslány k ortopedovi.

Vyšetření genitálií

Všichni sexuálně aktivní pacienti by měli být vyšetřeni na pohlavně přenosné choroby; dívky by měly podstoupit vyšetření zevních genitálií. Mladým ženám ve věku 18 až 21 let by mělo být nabídnuto vyšetření pánve a rutinní Pap testy. Vyšetření varlat a třísel je povinné při každé návštěvě k odhalení nesestouplých varlat u mladších dětí, testikulárních mas v pozdní pubertě a tříselné kýly v jakémkoli věku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vyšetření dítěte

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Krevní testy

Pro zjištění nedostatku železa by měly být hladiny hemoglobinu nebo hematokritu změřeny v 9. až 12. měsíci věku u donošených dětí, v 5. až 6. měsíci věku u předčasně narozených dětí a každoročně u dívek, které začaly menstruovat. HbS lze měřit v 6. až 9. měsíci věku, pokud nebylo dříve provedeno v rámci novorozeneckého screeningu.

Doporučení pro testování hladiny olova v krvi se liší v jednotlivých státech. Obecně by se screening měl provádět mezi 9. a 12. měsícem věku u rizikových dětí (těch, které žijí v domech postavených před rokem 1980) s druhým screeningem po 24 měsících. Pokud si lékař není jistý, zda je dítě rizikové, měl by se test provést. Hladiny vyšší než 10 mcg/dL (> 0,48 μmol/L) představují riziko vzniku neurologického poškození, ačkoli někteří odborníci se domnívají, že jakákoli hladina olova v krvi může být toxická.

Testování cholesterolu je indikováno u dětí starších dvou let, u kterých existuje vysoké riziko na základě rodinné anamnézy. Pokud jsou přítomny další rizikové faktory nebo rodinná anamnéza není známa, testování se provádí na základě uvážení lékaře.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Sluch

Rodiče mohou mít podezření na ztrátu sluchu, pokud jejich dítě přestane správně reagovat na zvukové podněty, nerozumí řeči nebo se řeč nevyvíjí. Protože ztráta sluchu ovlivňuje i vývoj řeči, měly by být problémy se sluchem co nejrychleji napraveny. Proto by se lékař při každé návštěvě v raném dětství měl pokusit získat od rodičů informace o sluchových schopnostech dítěte a být připraven provést vyšetření nebo dítě odeslat k audiologovi, pokud existuje jakékoli podezření na ztrátu sluchu u dětí.

Audiometrii lze provádět v prostředí primární péče; většinu ostatních audiologických postupů (elektrofyziologických testů) by měl provádět audiolog. Tradiční audiometrii lze použít u dětí starších tří let; mladší děti lze také vyšetřit pozorováním jejich reakcí na zvuky vydávané přes sluchátka, zaznamenáváním jejich pokusů o lokalizaci zvuku nebo provedením jednoduchého úkolu. Tympanometrie, další ambulantní postup, který je použitelný u dětí všech věkových kategorií, se používá k hodnocení funkce středního ucha. Abnormální tympanogramy často naznačují dysfunkci Eustachovy trubice nebo přítomnost tekutiny ve středním uchu, která není detekována otoskopií. Ačkoli je otoskopie užitečná při hodnocení funkce středního ucha, je účinnější v kombinaci s tympanometrií.

Další screeningové testy

Tuberkulinový test by měl být proveden, pokud existuje podezření na expozici MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) u všech dětí narozených v rozvojových zemích a u dětí nedávných imigrantů z těchto zemí. Sexuálně aktivní dospívající by měli podstoupit každoroční test moči na leukocyturii; někteří lékaři také přidávají testy na chlamydiovou infekci.

Očkování dětí

Očkování se provádí podle schématu doporučeného Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí, Americkou psychiatrickou asociací (APA) a Americkou akademií rodinných lékařů. V dospívání je nutná posilovací dávka tetanového toxoidu a podle nových údajů by se meningokoková vakcína měla podat ve věku 11 až 12 let.

Prevence nemocí u dětí

Preventivní rozhovory jsou součástí každé návštěvy pečovatele o dítě a pokrývají širokou škálu témat, od povzbuzování rodičů, aby ukládali své dítě spát na záda, přes prevenci úrazů, od rad ohledně výživy až po diskusi o násilí, zbraních a zneužívání.

Bezpečnost

Doporučení pro prevenci úrazů se liší podle věku.

Pro děti od narození do 6 měsíců se bezpečnostní doporučení zaměřují na používání autosedaček otočených proti směru jízdy, snížení teploty teplé vody doma na méně než 49 °C, prevenci pádů, ukládání dítěte ke spánku na záda a vyhýbání se jídlu a jiným předmětům, které by dítě mohlo vdechnout.

Pro děti ve věku 6 až 12 měsíců se doporučuje pokračovat v používání autosedaček [které lze po dosažení hmotnosti 9 kg a 1 roku věku dítěte přesunout do polohy po směru jízdy, ačkoli autosedačky po směru jízdy zůstávají nejbezpečnější], vyhýbání se chodítkům, používání bezpečnostních západek, prevence pádů z rozkládacích stolků a schodů a bdělý dohled nad dítětem ve vaně a během toho, jak se dítě učí chodit.

U dětí ve věku 1 až 2 let se doporučuje kontrola bezpečnosti vozidla pro cestující i chodce, zavazování okenních šňůr, používání bezpečnostních podložek a západek, prevence pádů a odstranění střelných zbraní z domu. Bezpečnostní opatření pro děti ve věku 2 až 4 let zahrnují všechna výše uvedená opatření a také používání autosedaček odpovídajících věku a hmotnosti. U dětí starších 5 let zahrnují preventivní opatření všechna výše uvedená opatření a také používání cyklistické přilby, ochranných pomůcek při sportu, pokyny k bezpečnému přecházení ulice, kontroly oblečení a někdy i používání záchranných vest při plavání.

Výživa

Špatná výživa vede k dětské obezitě. Doporučení se liší podle věku; doporučení pro děti mladší dvou let byla probrána dříve. Jak dítě roste, rodiče mohou povolit určitou rozmanitost ve výběru potravin, přičemž obecně dodržují stravu v rámci zdravých parametrů. Je třeba se vyhýbat častému mlsání a kalorickým, slaným a sladkým jídlům. Limonády jsou považovány za jednu z nejdůležitějších složek při rozvoji obezity.

[ 31 ], [ 32 ]

Cvičení

Nedostatek fyzické aktivity je také příčinou dětské obezity a přínosy udržování dobré fyzické zdatnosti a emocionálního zdraví by měly rodiče povzbudit k tomu, aby svým dětem vštěpovali zdravé návyky již od útlého věku. Kojenci a batolata by měli mít možnost samostatně objevovat svět, ale pod přísným dohledem a v bezpečném prostředí. Hraní venku by mělo být podporováno od prvního roku života.

Jak dítě roste, hry se stávají složitějšími a často se rozvíjejí ve školní sporty. Rodiče by měli jít dobrým příkladem a podporovat jak volné, neformální hry, tak i sporty založené na hře, přičemž by vždy měli mít na paměti bezpečnost a podporovat zdravý přístup ke sportu a soutěžení. Sportování a účast na rodinných aktivitách dětem poskytuje pohyb a má pozitivní vliv na psychiku a vývoj dítěte.

Omezování času stráveného sledováním televize, které přímo souvisí s nedostatkem fyzické aktivity a obezitou, by mělo začít již od narození a pokračovat až do konce dospívání. Podobná omezení by měla být stanovena i pro videohry a s růstem dítěte i pro práci s počítačem, která nesouvisí se vzděláváním.

[ 33 ]