Katarakta: operace

Indikace pro operaci katarakty

1. Vizuální zlepšení je hlavním cílem chirurgické léčby katarakty, navzdory rozdílu v přístupu v každém jednotlivém případě. Operace je indikována pouze takovým stupněm vývoje katarakty, kdy jsou příležitosti pacienta v denních aktivitách sníženy. Pokud pacient chce řídit auto nebo pokračovat v práci, snížení vizuálních funkcí pod požadovanou úroveň vyžaduje chirurgickou léčbu.
2. Lékařské indikace k chirurgickému zákroku se objevují se škodlivým účinkem katarakty na oční stav, například u phakolithic nebo phakomorphic glaucom. Chirurgická léčba je také indikována, když je nutné vizualizovat oči v patologických stavech na podložce (například s diabetickou retinopatií), což vyžaduje pozorování a léčbu pomocí laserové koagulace.
3. Kosmetické indikace jsou vzácnější. Například odstranění zralých katarakt na slepé oko, aby se obnovila přirozenost oblasti žáků.

Předoperační vyšetření

Kromě všeobecného lékařského vyšetření vyžaduje pacient pacientovi chirurgickou léčbu katarakty vhodné lethální oftalmologické vyšetření a zvláštní pozornost.

1. Zkouška uzavření-otevírání očí. Heterotrofie může být důkazem amblyopie, u které se prognóza zraku provádí s opatrností. Pokud se to zlepší, diplopie je možná.
2. Reflex pupilární. Vzhledem k tomu, že katarakta nikdy nevede k aferentní poškození pupinu, její detekce naznačuje další patologii, která může ovlivnit výsledek operace s ohledem na vidění.
3. Připojení oka. Dacryocystitis, zánět očního víčka, chronický zánět spojivek, lagoftalmus, ektroiion, entropium a slzné žlázy Nádor může předurčují k endoftalmitidou a vyžadují účinnou léčbu před zákrokem.
4. Cornea. Široký oblouk senilis nebo zákal stromatu mohou zpochybnit pozitivní výsledek operace. "Drop" rohovka (cornea guttata) indikuje endoteliální dysfunkci s možností následné sekundární dekompenzace po operaci.
5. Přední část. Úzký úhel přední komory komplikuje výkon extrakce katarakty. Pseudoexfoliace naznačují slabost zónového přístroje a možné problémy během operace. Špatně se rozšiřující žák komplikuje operaci, která je základem intenzivního používání myliatrie nebo plánované dilatace žáka před kapsulorhexií. Se slabým reflexem z podložky je kapsulorhexis nebezpečný, takže se doporučuje znečistit kapsli například pomocí Trinan blue.
6. Objektiv. Titanové katarakty jsou důležité: jaderné katarakty jsou charakterizovány hustotou a vyžadují větší sílu v fakoemulzifikaci než kortikální a subkortikální katarakty, které vyžadují méně energie.
7. Intraokulární tlak. Je třeba mít na paměti jakýkoli typ glaukomu nebo oční hyperterézu.
8. Oční dno. Patologie fundusu. Například makulární degenerace související s věkem, může ovlivnit stupeň zotavení zraku.

Biometrie

Extrakce čočky mění refrakci oka o 20 dpt. Aphakické oko má vysokou míru hypermetropie, takže moderní operace katarakty zahrnuje implantaci nitroočních čoček místo chirurgicky odstraněných čoček. Biometrie umožňuje vypočítat optickou sílu čočky za účelem získání zymmetropie nebo požadovaného pooperačního lomu. Ve zjednodušeném provedení, když biometrie v úvahu dva parametry: měření K - zakřivení předního povrchu rohovky (nejvíce strmé a ploché meridiány většina), vyjádřený v dioptriích nebo poloměrem zakřivení mm; délka osy - ultrazvukové měření (A-scan) předního a zadního segmentu oka v milimetrech.

Formula SRK. Toto je pravděpodobně nejčastěji používaný matematický vzorec pro výpočet optické síly LPO, který navrhl Sanders,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, kde

• P je požadovaný optický výkon čočky k dosažení pooperační emetropie.
• A - konstanta, která se pohybuje od 114 do 119 v závislosti na IOL.
• L - anteroposteriorní segment v milimetrech.
• K je průměrná hodnota keratometrie vypočítaná u dioptrů.

Pro optimalizaci přesnosti předoperační prognózy byly vyvinuty řady dalších vzorců, včetně dalších parametrů, jako je hloubka přední komory, jakož i jednotlivé rysy chirurga.

Pooperační refrakce. Emetropie je nejdokonalejší pooperační varianta lomu: brýle se vyžadují pouze pro fixaci blízkého objektu (protože IOL není schopen ubytovat). V praxi většina chirurgů vypočítá refrakci k nízkému stupni myopie (asi 0,25 D), aby se zabránilo případné biometrické chybě. To je způsobeno tím, že u většiny pacientů se slabým stupněm krátkozrakosti je mnohem přijatelnější a ještě má výhody ve srovnání s pooperační gipermetroiiey při které jsou potřebné body pro upevnění blízké i vzdálené objekty, které není příliš pohodlné. Při výpočtu pooperační refrakce je třeba vzít v úvahu vlastnosti párového oka. Pokud to vyžaduje korekci operaci vysoké lomu, a to není ukázáno, pooperační refrakce druhého oka by měla být do 2 dioptrií, aby se předešlo problémům s binokulární disparita.

Anestézie

U většiny intraokulárních operací nemá lokální anestézie vždy výhodu oproti obecné. Volba je obvykle ovlivněna preferencí pacienta a klinickým závěrem chirurgické skupiny. Operace katarakty v denní nemocnici v lokální anestézii je méně nebezpečná a je obvykle pro pacienta a chirurga výhodnější, je ekonomicky životaschopná a je to možnost.

1. Retrobulbární anestézie se produkuje ve svalové nálevce za oční kouli poblíž ciliárního ganglionu. Tento typ anestézie způsobuje akinezi s úplným nebo významným omezením pohybu očí. Injekce retrobulbarů vyžaduje odpovídající znalosti a zkušenosti. Někdy může být spojené s vážnými komplikacemi, jako je krvácení do oběžné dráze, oka perforace, intravaskulární injekce, poškození očního nervu a mozkový kmen anestezii. Dočasné komplikace zahrnují ptózu a diplopii. Při podávání retrobulbaru často vyžaduje samostatnou anestezii k ochrnutí kruhových svalů oka.
2. Peribulbarová anestézie se vytváří přes kůži nebo spojivku. Ve srovnání s retrobulbární anestezií nevyžaduje jednu injekci a vyšší dávku anestetika. Riziko anestézie mozkového kmene klesá, protože jehla je kratší, ale existuje možnost krvácení a perforace.
3. Parabulární (subtenonová) anestézie je umístění kanyly s tupým koncem přes otvor v spojovce a tenonovou kapsli 5 mm od končetiny do subtenonového prostoru. Anestetikum je zavedeno za rovník oka. Navzdory dobrému účinku a minimálním komplikacím není vždy dosaženo akineze.
4. Lokální anestezie se provede intrakamerální primární povrchové anestetické kapek nebo gelu (0,5% Proxymetacaine, ligiokain 4%) a pak se intrakamerální infuze zředěného anestetika neobsahující žádné konzervační látky.

Intraokulární čočky

Základní aspekty

1. Umístění. Nitrooční čočka se skládá z optického (lomu centrálním prvkem) a haptické části, která je v kontaktu s struktur oka, jako je kapsulárního váčku nebo ciliární sulcus úhlu přední komory, která zajišťuje optimální a stabilní polohy (střed) a optické části. Moderní chirurgie kataraktu s ochranou kapsulárního vaku vám umožní ideálně umístit nitrooční čočku uvnitř. Avšak komplikace, jako je prasknutí zadní kapsle, mohou vyvolat potřebu alternativního umístění intraokulárních čoček. Pokud je nitrooční čočka umístěna v zadní komoře (haptická část je v drážkové drážce), je označena jako IK-IOL; pokud je nitrooční čočka umístěna v přední komoře (haptická část je v rohu přední komory), je označena jako PC-IOL.
2. Modely nitrooční čočky jsou velmi mnoho a nové jsou vytvářeny. Objektivy mohou být tuhé nebo pružné. Pro implantaci tvrdých nitroočních čoček je délka řezu větší než průměr optické části (asi 5-6,6 mm). Flexibilní nitrooční čočky lze ohnat pomocí pinzety nebo umístit do injektoru a implantovat pomocí menšího řezu (přibližně 2,5-3 mm). Haptická část je vyrobena z polymethylmethakrylátu, polypropylenu (prolin) nebo polyamidu a může být ve formě smyčky nebo desky. U monolitických nitroočních čoček jsou haptické a optické části vyrobeny ze stejných materiálů a nemají klouby. U nitrookulárních čoček sestávajících ze tří částí jsou optické a haptické části vyrobeny z různých materiálů a nutně spojeny dohromady. Optická část může mít různé velikosti a tvary. Konvenční monofokální, ale nedávno vyvinuté multifokální nitrooční čočky poskytující lepší vidění.
3. Pevné nitrooční čočky jsou zcela vyrobeny z PMMA. Složení PMML závisí na technologickém procesu. Intraokulární čočky vyroben vstřikovacím materiálu ve formě soustružení a sestávají z vysoce metakrylátu molekulovou hmotností polymethylmetakrylát, a odlévání metodou s použitím forem - z nizkomolekulirnogo. Moderní rigidní nitrooční čočky jsou monolitické, což určuje jejich maximální stabilitu a fixaci.
4. Flexibilní nitrooční čočky jsou vyrobeny z následujících materiálů:
   • Silikon - haptický ve formě neúplné smyčky (sestává ze 3 částí) nebo desek (monolitických); způsobují minimální opacitu zadní kapsle, ale porovnávají s nitroočními čočkami z PMMA;
   • akryl - obsahuje 1 nebo 3 části, může být hydrofobní (obsah vody <1%) nebo hydrofilní (obsah vody 18-35%). Některé akrylové nitrooční čočky nezpůsobují opacifikaci zadní kapsle;
   • hydrogel - podobný hydrofilním akrylátovým nitroočním čočkám s vysokým obsahem volů (38%) a může se skládat pouze ze tří částí;
   • Kolagen - vyrobený ze směsi kolagenu a hydrogelu, vyvinutý nedávno.

[1], [2], [3], [4], [5]