Excimerová laserová korekce refrakčních anomálií

Pod vlivem záření z excimerového laseru se z vlastní rohovky vytvoří čočka s danou optickou silou.

S. Trokel a kol. (1983) ukázala možnost dávkování odpařování rohovky s mikronovou přesností za použití excimerového laseru.

Priorita při provádění operací excimerového laseru pro korekci refrakčních vad v Rusku patří do oftalmologické školy akademik Svyatoslav Fyodorov (1984), a v zahraničí - T. Seiler (Německo, 1985) a L'Esperance (USA, 1987).

Laserové záření s vlnovou délkou 193 nm porušuje interatomické a intermolekulární vazby v povrchových vrstvách rohovky až do desetiny mikronů. Klinicky se tento fenomén projevuje ve vrstveném odpařování rohovky - fotoablaci.

Operace prováděné na jednotlivých programech, vytvořené na základě komplexních matematických výpočtů. Konstrukce a realizace programu pro změnu lomu rohovky se provádí pomocí počítače. Operace nemá nepříznivý vliv na jiné struktury oka - čočku, sklovinu, sítnici.

Každé excimerové laserové zařízení obsahuje excimerový laser (zdroj ultrafialového záření), který tvoří optický systém, jehož účelem je přeměnit strukturu laserového paprsku a přenést ho na povrch rohovky; operačním počítačem, operačním mikroskopem, chirurgickým křeslem a operačním stolem pro pacienta.

V závislosti na typu tvořící systém určování schopnosti a vlastnosti rohovky odpařovacích technik, všechna nastavení se dělí na homogenní (diaphragmed masce), skenování, a prostorové poluskaniruyuschie. Při použití principu laserové membránové záření se tedy vysílá široký paprsek na membráně nebo systém membrán postupně otevírající nebo zavírající každý nový impuls. V tomto případě se tmavší vrstva tkáně odpařuje ve středu rohovky než na okrajích, čímž se stává méně konvexní a refrakce se snižuje. V jiných zařízeních záření postihuje rohovku speciální maskou nerovnoměrné tloušťky. Prostřednictvím tenčí vrstvy ve středu dochází k odpaření rychleji než na okraji.

V skenovacích systémech je povrch rohovky ošetřen laserovým paprskem malého průměru, technologií "létajícího bodu", přičemž paprsek se pohybuje podél takové dráhy, že se na povrchu rohovky vytváří čočka dané optické síly.

Systém "Profil" vyvinutý SN Fedorovem patří k laserům prostorového typu. Základní myšlenkou prostorového rozložení laserové energie v systému "Profile-500" je, že záření postihuje rohovku širokým paprskem s Gaussovým (tj. Parabolickým) profilem distribuce energie laseru. V důsledku toho, za stejnou jednotku času, v místech, které jsou více ovlivněny hustotu energie, tkáň odpařené do větší hloubky, a v místech, kde je hustota energie je menší - na méně.

Hlavní operace refrakčního excimerového laseru jsou fotorefraktivní keratektomie (PRK) a laserová intrastromová keratomileu ("Lasik").

Indikace pro excimer laserové operace refrakčních jsou primárně nesnášenlivost kontaktních a korekci brýlemi krátkozrakosti, dalekozrakosti a astigmatismu různou přísností, jakož i profesní a sociální potřeby pacientů 18 let.

Kontraindikace PRK sloužit glaukom, retinální stavu před odpojením nebo oddělení, chronická uveitida, oční nádory, keratokonus, snížená citlivost rohovky, „suchého oka“ syndrom, diabetická retinopatie, ektopické žáka, vyslovuje alergický stav autoimunitní patologie a kolagenu, závažné tělesné a duševní onemocnění. V přítomnosti katarakty provést PRK nepraktický, protože bezprostředně po extrakci katarakty oční refrakce může otkorrigirovat přes umělou čočkou.

Fotorefraktivní keratektomie se provádí na ambulantním základě za lokální anestézie. Technika provádění operace v zahraničních zařízeních zahrnuje dva kroky: odstranění epitelu a odpařování stromy rohovky. V prvním stupni se epitel v centrální zóně rohovky mechanicky, chemicky nebo laserem škrábá. Doba trvání této fáze operace závisí na druhu laseru a může se měnit od 20 sekund do několika minut, po kterém se rohovkový stroma odpaří.

Během jednoho dne může být zaznamenán syndrom bolesti, slzení, fotofobie. Od 1. Dne po operaci je pacientovi před zahájením úplné epitelizace rohovky (48-72 hodin) předepsána instilace antibiotického roztoku. Poté se terapie kortikosteroidy provádí podle schématu trvajícího 1-2 měsíce. Aby se zabránilo steroidní hypertenzi, beta-blokátory se užívají současně 1-2 krát denně.

Popsaná technologie vám umožní účinně a bezpečně korigovat krátkozrakost a 6,0 dioptrií a astigmatismu až do 2,5-3,0 dioptrií. Technologie výkon PRK se transepiteliální přístupem (bez předchozího skarifikace epitelu) v domácím prostředí „Profil-500“ umožňuje současně, a to bez jakýchkoliv dalších postupů pro korekci krátkozrakosti až 16,0 dioptrií v kombinaci s komplexním myopickým astigmatismem až 5,0 dioptrií.

Pacienti s dalekozrakosti a astigmatismu hyperopického PRK méně utrácet, protože je potřeba deepitelizatsii velké plochy rohovky a tím i její dlouhodobé léčení (7-10 dnů). Při hypermetropii větší než 4,0 D obvykle provádí operaci "Lasik".

Změna lomu závisí na tloušťce odpařené rohovky. Zbytková tloušťka rohovky ve zředěné zóně by neměla být menší než 250-300 μm, aby se zabránilo pooperační deformaci rohovky. V důsledku toho je limit možností metody určen počáteční tloušťkou rohovky.

Mezi rané pooperační komplikace fotorefraktivní keratektomie patří dlouhodobá (více než 7 dní) nehojící eroze rohovky; pooperační keratitida (dystrofická, infekční); výrazná epiteliopatie doprovázená otoky a opakujícími se erozí; hrubé subepiteliální opacity v celé zóně odpařování rohovky.

Komplikace pozdní pooperační periody zahrnují subepiteliální opacity rohovky; hypercorrekce; myopizace; nesprávný astigmatismus; syndrom suchého oka.

Tvorba subepiteliálních opacit je obvykle spojena s velkým množstvím odpařování rohovky při vysokých stupních korigovaných refrakčních anomálií. Zpravidla je díky resorpční terapii možné dosáhnout úplného zmizení nebo významné regrese zákalu. V případech vývoje přetrvávající nevratné opacity rohovky lze provést opakovanou fotorefrakční keratektomii.

Operace "Lasik" je kombinací chirurgického a laserového ošetření. Skládá se ze tří fází: vytvoření mikrokeratomu povrchové chlopně (ventilu) na noze; odpařování laserem z hlubokých vrstev rohovky pod chlopní; ventil je zpět na místo.

Mírně vyjádřená bolest ("mote" v oku) se zpravidla zaznamenává během prvních 3-4 hodin po operaci. Lacrimace se obvykle zastaví po 1,5 až 2 hodinách. Léčba léky se snižuje na instilaci antibiotik a steroidů do 14 dnů po zákroku.

V případech korekce krátkozrakosti provedením operace "Lasik" je maximální refrakční účinek určen anatomickými rysy rohovky pacienta. Proto, vzhledem k tomu, že tloušťka ventilu je obvykle rovná 150-160 mikronů, zbytková tloušťka rohovky ve středu po laserové ablace by neměla být menší než 250-270 mikronů, maximální možná korekce krátkozrakosti v kroku „LASIK“ nepřekročí v průměru 15, 0-17,0 dioptry.

"Lasik" je považován za operaci s poměrně předvídatelnými výsledky pro krátkozrakost krátkozrakosti. Ve více než 80% případů je pooperační refrakční výsledek v rozmezí 0,5 D od plánované. Zraková ostrost 1,0 je pozorován v průměru 50% pacientů s myopií až 6,0 D a zrakovou ostrostí 0,5 a vyšší v 90%. Stabilizace refrakčního výsledku se zpravidla vyskytuje 3 měsíce po operaci "Lasik". U vysokých stupňů krátkozrakosti (více než 10,0 D) je v 10% případů potřeba opakovaných operací s cílem korigovat reziduální krátkozrakost, která se obvykle provádí v rozmezí 3 až 6 měsíců. Když se operace opakuje, rohovkový ventil se zvedne bez dalšího řezání mikrokeratomem.

Při korekci hypermetropie lze výsledek refrakce v rozmezí 0,5 D od plánovaného výsledku získat pouze u 60% pacientů. Vizuální ostrost 1,0 může být dosaženo pouze u 35-37% pacientů, zraková ostrost je 0,5 a vyšší u 80%. Dosažený účinek u 75% pacientů zůstává nezměněn. Četnost komplikací při operaci "Lasik" se pohybuje v rozmezí od 1 do 5% a nejčastější komplikace se vyskytují při tvorbě ventilu rohovky.

Je zřejmé, že technologický pokrok v blízké budoucnosti povede ke vzniku a rozsáhlé klinické použití v lékařství, zejména v oftalmologii, novou generaci laserů, které umožňují bezkontaktně a bez otevření oka chování refrakční chirurgie. Laserová energie, zaměřená v jednom bodě, může zničit intermolekulární vazby a odpařit rohovkovou tkáň v dané hloubce. Použití femtosekundových systémů tak již nyní umožňuje opravit tvar rohovky bez narušení jeho povrchu. Excimer laserová refrakční chirurgie je jedním z nejdynamičtěji se vyvíjejících špičkových technologií v oblasti oftalmologie.

[1], [2], [3]