Amyloidóza a poškození ledvin: Příznaky

V klinické praxi, z nichž nejdůležitější jsou AA a AL-typy systémové amyloidózy, vyskytující se zapojením do patologického procesu mnoha orgánů, ale nejčastěji projevuje příznaky monoorgannogo porážku. AA a AL typy amyloidózy u mužů jsou 1,8krát častější než u žen. Sekundární amyloidóza je charakterizována starším počátkem než primárním (průměrný věk nemocných je přibližně 40 a 65 let). Příznaky renální amyloidózy AL rozmanitější: kromě četných klinických projevů, které jsou společné AA-typu, jsou charakteristické pouze pro funkce, AL-typu (periorbitální purpury, makroglosii a další svalové psevdogipertrofii). Na druhé straně některé klinické projevy možné primární amyloidózy při ATTR (polyneuropatie, syndrom karpálního tunelu) a Abeta ₂ M amyloidóza (syndrom karpálního tunelu).

Poškození ledvin je hlavním klinickým příznakem amyloidózy AA a AL. U typu AA se obličky podílejí na patologickém procesu téměř u všech pacientů, u AL typu je výskyt nefropatie také vysoký a dosahuje se až 80%. Pozorováno poškození ledvin při ATTR typu amyloidóza, nicméně, mnoho pacientů s familiární amyloidní polyneuropatie v přítomnosti morfologických vlastností amyloidu ledvin příznaky poškození ledvin amyloidóza chybí.

Makroskopicky se ledviny v amyloidóze zvětšují, jsou bělavé, mají hladký povrch, hranice mezi kortikální a kostní dření není odlišná. Přibližně 10% případů ukazují shrunken ledviny s nerovným povrchem v důsledku fokální atrofií mozkové kůry, pravděpodobně spojená s ischemické změny vyplývající arteriolosclerosis a / nebo amyloidních usazenin v cévách.

Když AA Amyloid a amyloidóza AL-typy ledvin lokalizované převážně v glomerulech, ale 10% pacientů s primární amyloidózou, a podstatná část pacientů s hereditární neuropatie známky je pouze vklad glomerulů. V raných fázích amyloidu nefropatie, fokální amyloidní depozita nalézt v mesangia v glomerulu v pólu, ale jak nemoc postupuje, může se šířit do obvodu kapilárního svazku. V tomto případě nenastává proliferace mezangiálních buněk, bazální membrána glomerulů zůstává neporušená. Progresivní ukládání amyloidu vede k nerovnoměrnému infiltrací kapilární stěny, podél prvního povrchu endoteliálních bazální membráně glomerulů, a v pozdějších fázích - v subepiteliální prostoru postupně pokrývá celý kapilární svazku. Vzhledem k tomu, že amyloid se akumuluje v glomerulích, dochází ke změnám v bazální membráně, což se zdá být ve velkých amyloidních ložiscích řídké nebo zcela chybějící. V pokročilých případech, normální glomerulární struktura je přerušeno v důsledku zmizení hranic mezi amyloidních hmot a glomerulární bazální membrány. V závěrečné fázi je možné úplné nahrazení glomerulů amyloidem.

Bylo zjištěno, že když podocyty přicházejí do kontaktu s subepiteliálními ložisky amyloidu, dochází k vysychání podoků v podocytech a v některých oblastech dochází k oddělení od bazální membrány. Tyto změny korelují se závažností proteinurie. Podocyty hrají klíčovou roli při léčbě glomerulů při amyloidóze ledvin. Během opravný fáze po dobu několika let podocytů postupně snižuje a začnou syntetizovat látka bazální membrány, která tvoří novou membránové vrstvy, který je doprovázen poklesem proteinurie a renální funkce lepší.

Amyloid je také ukládán do jiných renálních struktur: v bazální membráně tubulů (hlavně distální a Henle smyčky), intersticium, cévní stěny.

Příznaky renální amyloidózy zjevně obvykle izoluje a charakterizuje proteinurie trvale progresivní průběh u většiny pacientů (80%) AA-typu s řadou kroků: proteinurií nefrotický, chronické selhání ledvin. U AL-typu amyloidózy je staging toku amyloidní nefropatie méně výrazný.

Zvláštnosti renální amyloidózy zahrnují vzácné a hematurie leukocyturia (sediment „hubený“ moči) a hypertenze, které i v chronické renální selhání bodu pouze 20% pacientů s AA typu amyloidózy, a ještě vzácněji s AL typu amyloidózy. Nefrotický syndrom a velká velikost ledvin přetrvávají ve vývoji a progresi chronického selhání ledvin.

Velikost Proteinurie nekoreluje se závažností amyloidových depozit v ledvinách (s převážně vaskulární léze mohou být minimální proteinurie) a je závislá na stupni degradace-tsitov pod. Maximální ztráta proteinů se nachází v oblastech bazální membrány, které jsou impregnovány amyloidem a jsou zbaveny epiteliálního povlaku.

Funkce ledvin v amyloidóze koreluje se závažností tubulo-intersticiálního poškození vedoucího k intersticiální fibróze. Tyto údaje naznačují obecnost některých mechanismů progrese amyloidní nefropatie a chronického selhání ledvin prostřednictvím vývoje tubulointersticiální fibrózy. Určitým příspěvkem k progresi renálního selhání u pacientů s amyloidózou může být také arteriální hypertenze, způsobená ischemií, která zhoršuje glomerulární poškození.

Amyloidóza ledvin u většiny pacientů je diagnostikována pouze ve fázi nefrotického syndromu, u 33% - i později ve fázi chronického selhání ledvin. Ve vzácných případech se amyloidní nefropatie může projevit akutním nefritickým syndromem a makrogematurií, což ještě více snižuje diagnózu. Fanconiho syndrom a trombóza renálních žil jsou také popsány.

Srdeční selhání je zaznamenáno u drtivé většiny pacientů s amyloidózou typu AL a u některých pacientů s amyloidózou typu ATTR; u amyloidózy typu AA není poškození srdce typické. V důsledku nahrazení myokardu amyloidními hmotami se vyvíjí restriktivní myokardiopatie.

Klinicky určena kardiomegalii, neznělé srdce tóny, vývoj časné onemocnění srdce (22% z pacientů, kteří již na začátku onemocnění), který rychle a téměř 50% pacientů postupuje společně s arytmií je příčinou smrti. Zvláštností srdečního selhání při primární AL-amyloidóze je její refraktérnost vůči terapii.

Arytmie a vedení poruchy s AL amyloidózy typu různé: fibrilace síní, supraventrikulární tachykardie, syndrom preexcitace komor, ventrikulární různé blokáda a syndrom nemocný sinus. Vzhledem k ukládání amyloidu do koronárních tepen je možné u 6% pacientů vyvinout infarkt myokardu zjištěný při pitvě. Amyloidní depozity ve ventilových strukturách simulují obraz defektu chlopně.

Hlavním příznakem srdeční amyloidózy na EKG je pokles napětí v komplexu QRS. Typ EKG typu infarktu je popsán.

Nejvhodnější metodou pro diagnostiku amyloid kardiomyopatie Tii-považovány echokardiografie, která může být použita pro diagnostiku symetrické ztluštění stěny komory, fibrilace dilataci, zahušťovací regurgitaci ventilu, krev, perikardiální výpotek, infarkt diastolické příznaky dysfunkce. Pro diagnostiku srdeční amyloidózy je také možno provádět myokardu scintigrafie s techneciem isotopicky značených pyrofosfát, ale nemá žádné výhody oproti echokardiografii.

Závažným prognosticky významným symptomem amyloidózy typu AL je ortostatická arteriální hypotenze, která se pozoruje u 11% pacientů již v době diagnózy. Obvykle je tento příznak spojen s porážkou autonomního nervového systému av těžkých případech je doprovázen synkopálními stavy. Arteriální hypotenze se vyskytuje také u pacientů s amyloidózou typu AA, avšak v tomto případě je častěji spojována s adrenální nedostatečností způsobenou depilací amyloidu v nadledvinách.

Porucha dýchacího systému se vyskytuje u primární amyloidózy u přibližně 50% pacientů a sekundárních - u 10-14%. Ve většině případů je asymptomatická nebo se špatnými klinickými příznaky. Když AL-type amyloidóza jedním z prvních příznaků nemoci může být chrapot nebo změnit tón hlasu v důsledku depozice amyloidu v hlasivkách, postupujících jeho vzhled v distální dýchacích cest. V plicích se amyloid ukládá hlavně v alveolární septa (což vede ke vzniku dušnosti a kašle) a stěn cév. Atelectáza a infiltráty v plicích jsou také popsány. Radiologický obraz je nespecifický, smrt z progresivního respiračního selhání se vyskytuje jen zřídka.

Porucha trávicích orgánů je pozorována u 70% případů amyloidózy. U 25% pacientů s primární AL-amyloidózou jsou pozorovány amyloidní esofageální léze, které se projevují především dysfagií, která může být jedním z nejčasnějších příznaků onemocnění.

Porážka z žaludku a střev , je ulcerace a perforace stěn s možností krvácení a prepiloricheskoy mechanické obstrukce žaludeční nebo střevní obstrukce v důsledku ukládání amyloidních hmot. Pacienti s převládajícím poškozením tlustého střeva mohou mít klinické příznaky, které napodobují ulcerózní kolitidu.

Častá gastrointestinální manifestace AL-amyloidózy, oslavovaný téměř 25% pacientů, je těžké motorové průjem s malabsorpcí sekundární. Příčinou těžkého průjmu v tomto případě spolu s infiltrací střevní stěny, včetně NAP amyloidu u pacientů s AL amyloidózy typu je autonomní (vegetativní) dysfunkce, platí malabsorpční syndrom se vyskytuje u přibližně 4-5% pacientů. Při amyloidóze typu AA je také možný těžký průjem; někdy může být jedinou klinickou manifestací amyloidózy.

Poškození jater na AA- a amyloidózou AL typů byla pozorována téměř 100% případů, bude to pozorováno zvýšení játrech 3- a 4-násobné zvýšení v y-glutamyltranspeptidasy a alkalické fosfatázy. Těžké poškození jater s těžkou hepatomegalií a rozvinutými příznaky závažné cholestázy se zaznamenává mnohem méně často (u 15-25% pacientů); je typičtější pro AL-amyloidózu. V tomto případě, i přes výraznou hepatomegaliu, funkce jater obvykle zůstává neporušená. Vzácný znakem amyloidózy je jaterní intrahepatální portální hypertenze, která je v kombinaci s těžkým žloutenky, cholestázy, selhání jater, a ukazuje mnohem přijde léze s rizikem krvácení jícnu, jater kóma. V některých variantách familiární ALS-amyloidózy je popsáno závažné spontánní intrahepatické krvácení.

Zvýšení sleziny způsobené poškozením amyloidem se vyskytuje u většiny pacientů a obvykle doprovází zvětšení jater. Splenomegalie může být doprovázena funkčním hypersplenismem, který vede k trombocytóze. Vzácným projevem amyloidózy sleziny je její spontánní prasknutí.

Poškození nervového systému, představované příznaky periferní neuropatie a autonomní dysfunkcí byly pozorovány u 17% pacientů s AL amyloidózy typu u pacientů s familiární amyloidní polyneuropatie různých typů (ATTR, AApoAl et al.). Klinický obraz neuropatické pro všechny typy amyloidózy, téměř totožné, protože podobné procesy, především z důvodu degenerace myelinové pochvy kompresi nervů a nervových šachty amyloidních usazenin a ischemie v důsledku amyloidových depozit ve stěnách cév.

Ve většině případů dochází k symetrické distální neuropatii se stabilním průběhem. Při nástupu poškození nervového systému dochází hlavně k smyslovým poruchám, především k bolesti a teplotě, později k vibrační a poziční citlivosti, a přitom jsou přerušeny motorické poruchy. Nejčasnější příznaky neuropatie jsou parestézie nebo bolestivá dysestézie (necitlivost). Dolní končetiny se častěji účastní patologického procesu než horní.

Autonomní dysfunkce se často projevují ortostatickou arteriální hypotenzí (viz výše), někdy se synkopou, průjem, poruchou funkce močového měchýře, impotencí.

Ve 20% pacientů s AL amyloidózy typu, u většiny pacientů s dialyzační amyloidózou, u některých pacientů s ATTR identifikovat syndrom karpálního tunelu v důsledku stlačení středového nervu amyloid v vazů zápěstí. Klinicky se to projevuje syndromem intenzivní bolesti a parestézie v prstech I-III kartáč progresivní atrofie thenar svalů. Zvláštnosti syndromu karpálního tunelu zahrnují jeho přednostní vývoj během dialýzy amyloidózy na druhé straně, kde je vytvořena fistule, stejně jako zvýšenou bolest při hemodialýze, možná v důsledku vyvolaného píštěle ukrást jev, který vede k ischemii středového nervu.

Kožní léze jsou pozorovány u téměř 40% pacientů s primární amyloidózou a méně zřídka u pacientů s typem AA. Charakteristická rozmanitost projevů, z nichž nejčastější jsou paraorbitální krvácení (patognomonické pro AL-amyloidózu), které vznikají při nejmenším stresu. Rovněž jsou popsány papuly, plaky, uzliny a vyrážky s bublinkami. Často pozorovaná indukce pokožky, podobná sklerodermii. Vzácná varianta kožní léze s amyloidózou typu AL je porušení pigmentace (od výrazného zvýšení celkového albinismu), alopecie, trofické poruchy.

Porucha muskuloskeletálního systému je charakteristická u pacientů s dialyzovanou amyloidózou a u pacientů s AL typu se vyskytuje zřídka (v 5-10% případů) (s výjimkou kostních změn myelomu). V tomto případě je charakter tkáňového ukládání amyloidu podobný: amyloid je uložen v kostech, kloubní chrupavce, synovii, vaznách a svalech.

Když dialyzační amyloidóza je nejběžnější triáda příznaků: zmrzlé rameno, syndromu karpálního tunelu a porážce pouzdra šlachy ohybače zápěstí, což vede k rozvoji rozkládacím ing prstů kontrakcí. Navíc jsou charakterizovány vývojem poškození cystické kostní hmoty v důsledku ukládání amyloidu. Typické jsou amyloidní cysty v kostech zápěstí a hlavy tubulárních kostí. Časem se tyto vklady zvětšují a způsobují patologické zlomeniny.

Častým náznakem dialyzační amyloidózy je také destruktivní spondyloartropatie v důsledku zásahu amyloidů intervertebrálních disků, zejména v krční páteři.

Amyloidní depozity ve svalech jsou častěji pozorovány při primární amyloidóze. Vykazují se pseudohypertrofie nebo atrofie svalů, které brání pohybu, bolesti svalů.

Makroglosie - patognomonické AL amyloidóza typu se vyskytuje asi u 20% pacientů, často v kombinaci s dalšími skupinami psevdogipertrofiey příčně pruhovanou svalovinu a způsobily závažné infiltraci amyloidních svalů. Ve vážných případech makroglossie komplikuje nejen příjem potravy a řeč, ale také vede k obstrukci dýchacích cest. Při AA-amyloidóze se nevyvíjí.

Mezi jiné selhání orgánů v amyloidóza známo zapojení štítné žlázy s rozvojem klinické hypotyreózy (AL-typu amyloidózy), s výskytem symptomů nedostatečnosti nadledvinek svých (často s AA typu amyloidózy), žláz s vnější sekrecí, což vede ke vzniku suchého syndromu, lymfadenopatie. Zřídka (popsané u AL a ATTR typů amyloidózy) je postiženo poškozením očí.

[1], [2], [3], [4], [5]