Chemoprofylaxe tuberkulózy

Chemoprofylaxe je použití anti-TB léků k prevenci vývoje onemocnění u jedinců. Kteří jsou nejvíce ohroženi smrštěním tuberkulózy. Pomocí specifických chemopreparací je možné snížit populaci mycobacterium tuberculosis, proniknout do lidského těla a vytvořit optimální podmínky pro plnou interakci imunokompetentních buněk. Použití anti-TB léků pro preventivní účely snižuje pravděpodobnost tuberkulózy o 5-7 krát.

V některých případech se chemoprofylaxe podává dětem, dospívajícím a dospělým. Není infikována tuberkulózou mykobakterií, s negativní reakcí na tuberkulinu, - primární chemoprofylaxe. Primární chemoprofylaxe je obvykle pro jednotlivce krátkodobou nouzovou situací. V oblastech s vysokým výskytem tuberkulózy. Sekundární chemoprofylaxe podávané lidem infikovaných Mycobacterium tuberculosis (pozitivní tuberkulinový reakce), ve kterém žádné klinické a radiologické známky tuberkulózy, stejně jako u pacientů s zbytkové změny na orgánech po trpí dříve tuberkulózu.

Chemoprofylaxe tuberkulózy je nutná:

• nově infikováno Mycobacterium tuberculosis ( „skladovaných“ tuberkulinací) klinicky zdravých dětí, dospívajících a lidé ve věku do 30 let (režim stanovena individuálně s přihlédnutím k rizikové faktory);
• děti, dospívající a dospělí, kteří jsou v domácím kontaktu s pacienty s aktivní tuberkulózou (s bacily):
• děti a dospívající, kteří byli v kontaktu s pacienty s aktivní tuberkulózou v dětských zařízeních (bez ohledu na přidělení pacientů úřadu);
• Děti a dospívající, kteří pobývají na území institucí proti tuberkulózní službě;
• děti z rodin chovatelů zvířat pracujících v neúspěšných regionech pro výskyt tuberkulózy, děti z rodin, které mají na jednotlivých farmách skot;
• poprvé identifikované osoby s příznaky přenášené tuberkulózy a osoby, které byly léčeny tuberkulózou:
• Osoby s výraznými zbytkovými změnami v orgánech po přenesené tuberkulóze (kurzy chemoprofylaxe se provádějí s přihlédnutím k povaze zbytkových změn);
• Novorozenci očkovaní v mateřském domově vakcínou BCG. Narodil se z tuberkulózy matek s předčasně zjištěným onemocněním (chemoprofylaxe se provádí 8 týdnů po očkování);
• Osoby se stopami dříve přenesené tuberkulózy, za přítomnosti nepříznivých faktorů (akutní nemoci, operace, trauma, těhotenství), které mohou zhoršit nemoc;
• osoby léčené tuberkulózou s výraznými zbytkovými změnami v plicích v nebezpečném epidemiologickém prostředí;
• Osoby se stopami dříve předané tuberkulózy za přítomnosti svých onemocnění. Zacházení, které různé léky (např. Glukokortikoidy), může způsobit zhoršení TB (diabetu, onemocněním kolagenu, silikóza, sarkoidóza, žaludeční a duodenální vřed, atd).

Při výběru léčiva pro chemoprofylaxe zvláštní ohled na účinnosti a specifičnosti jejich účinku na Mycobacterium tuberculosis, nejrozumnější zvážit použití léčiv hydrazidu isonikotinové kyseliny a jeho analogy. Obvykle se chemoprofylaxe provádí nejaktivnějším léčivem této skupiny - isoniazid. Děti, dospívající a lidé mladšího věku (mladší 30 let) s hyperegickou reakcí na test Mantoux s 2 prevencí TE se doporučuje provést dvě léky - isoniazid a ethambutol. U dospělých a dospívajících je denní dávka izoniazidu pro denní příjem 0,3 g pro děti 8-10 mg / kg. Pokud je isoniazid netolerantní, použijte fluorazid: dospělí 0,5 g 2krát denně, děti 20-30 mg / kg denně ve 2 rozdělených dávkách. Dospělí i děti potřebují předepsat vitamíny B ₆ a C.

Obvykle se chemoprofylaxe provádí po dobu 3-6 měsíců. Při zohlednění rizikových faktorů a indikací po 6 měsících je možný druhý kurz. Režim a metoda chemoprofylaxe se stanoví individuálně.

Ve specifických epidemiologických stavech může být chemoprofylaxe tuberkulózy předepisována jiným skupinám obyvatelstva.

Preventivní chemoterapie

V současné době bylo prokázáno, že je vhodné provádět chemoprofylaxi u dětí a dospívajících v časném období primární infekce tuberkulózy. Účinnost chemoprofylaxe je ovlivněna různými faktory:

• přítomnost souběžných onemocnění a nešpecifické reaktivity organismu;
• rychlost inaktivace isoniazidu (u pomalých acetylátorů je účinnost
  vyšší);
• věk (účinnost je nižší u dětí mladších 7 let, protože schopnost přizpůsobit se různým faktorům prostředí v tomto věku je menší);
• sezónnost kurzů (účinnost je nižší v zimě a v létě);
• kvalita očkování a revakcinace BCG;
• použití různých (např. Hyposenzitivních) léků.

Zhoršení epidemiologické situace způsobené socioekonomickými a demografickými změnami vedlo k nárůstu počtu lidí infikovaných tuberkulózou. Infekce dětí s tuberkulózou v Rusku je desetkrát vyšší než u rozvinutých zemí. Počet nově infikovaných dětí se v posledních deseti letech více než zdvojnásobil, tvoří až 2% celkové populace dětí v řadě regionů. To vyžaduje zavedení preventivních opatření v nejzranitelnějších skupinách dětské populace. Bohužel tradiční chemoprofylaxe, která existovala od sedmdesátých let, není vždy dostatečně efektivní.

Hlavními problémy chemoprofylaxe a preventivní léčby tuberkulózy jsou výběr léků pro prevenci, stanovení trvání jejich užívání a vyhodnocení účinnosti a rizika léčby.

Od roku 1971 je chemoprofylaxe nutně předepsána dětem a dospívajícím, kteří jsou vystaveni riziku výskytu TBC. Aplikovaná isoniazid v dávce 10 mg / kg po dobu 3 měsíců po detekci pozitivních nebo hyperergic reakcí na tuberkulin, při zachování pozitivní odpověď jmenovat druhý průběh chemo-profylaxe po dobu 3 měsíců těchto dvou léčiv.

Přijímací léky ze skupiny hydrazidu isonikotinové kyseliny a jejich analogy, umožňuje získat uspokojivé ochranný účinek, ale jejich jaterní toxicita a vývoj lékové rezistence v Mycobacterium tuberculosis s chronickým podáváním isoniazidu (6-12 měsíců) stanovení relevance hledání jiné příležitosti.

Alternativní léčebné režimy:

• Použití rifampicinu v kombinaci s pyrazinamidem (s izoniazidem nebo bez něj) může zkrátit dobu léčby na 3 měsíce,
• podávání rifampicinu v monoterapii (účinnost srovnatelná s účinností izoniazidu, ale méně toxická);
• použití méně toxických analogů izoniazidu;
• užívání derivátů rifampicinu.

Rezistence růstu Mycobacterium tuberculosis a snižuje účinnost léčby pacientů s tuberkulózou velmi kvůli nepravidelné nebo nedodržení léku je optimální léčebný režim (dávka a příjem multiplicity). V tomto ohledu je při provádění chemoprofylaxe nutná jasná organizace a přísná kontrola. Je důležité zvolit optimální formu chemoprofylaxe: v tuberkulózních sanatoriach, školních a předškolních zařízeních typu sanatoria, ambulantní.

Mnoho domácích autorů se domnívá, že za přítomnosti rizikových faktorů je vhodné chemoprofylaxe používat dvě drogy. V ložiscích s nepříznivými podmínkami epidemie (kontakt s MBT. Zvláště u pacientů fibrocavernous formou tuberkulózy), aby se zabránilo rozvoji tuberkulózy u dětí je třeba individuálně zvolit režim chemoprofylaxe a předepsat opakované kurzy.

V podmínkách rozšířené distribuce léčiva rezistentní Mycobacterium tuberculosis jsou děti stále více v kontaktu s kmeny rezistentními na léky proti tuberkulóze, zejména isoniazid. Za těchto podmínek je účinnost chemoprofylaxe s izoniazidem v monoterapii významně snížena, proto je nutné užívat drogy ze série rezerv 3 měsíce nebo déle.

To odůvodňuje potřebu přezkoumat návrhy vypracované na počátku 20. Století. Chemoprevence režimy a využívání diferencovaného přístupu k preventivnímu ošetření onemocnění, vzít v úvahu rizikové faktory (biomedicínský, epidemiologické, sociální, klinické a genealogických), které určují pravděpodobnost infekce a TBC onemocnění, povaze citlivosti na tuberkulinový a stavu dětí infikovaných imunologické reaktivity.

Organizace preventivní léčby dětí a dospívajících z rizikových skupin

Profylaktické léčbě dětí a dospívajících, kteří jsou nově infikovaných Mycobacterium tuberculosis ( „turn“ raného období latentní TBC), stejně jako děti z rizikových skupin jmenuje ftiziopediatr.

Rizikové faktory, které přispívají k rozvoji tuberkulózního procesu u dětí a dospívajících: epidemiologická, medicinologická, věková a sociální.

Epidemiologické (specifické) faktory:

• kontakt s lidmi s tuberkulózou (rodinný nebo příležitostný kontakt);
• kontaktu s tuberkulózními pacienty se zvířaty. Lékařsko-biologické (specifické) faktory:
• neúčinné očkování BCG (účinnost očkování BCG se hodnotí velikostí postvakcinačního znaku: jestliže velikost očkovacích jizev je menší než 4 mm nebo jeho nepřítomnost, imunitní ochrana je považována za nedostatečnou);
• hyperegická citlivost na tuberkulinu (podle vzorku Mantoux s 2 TE).

Lékařsko-biologické (nešpecifické) faktory:

• doprovodné chronických chorob (infekce močových cest, chronická bronchitida, bronchiální astma, alergická dermatitida, chronická hepatitida, diabetes, anémie, neuropsychiatrické abnormalit);
• časté ARVI v anamnéze (skupina "často nemocných dětí").

Věkové a pohlavní (nešpecifické) faktory:

• věk do 3 let;
• předpubertální a dospívající (13 až 17 let);
• ženský sex (dospívající dívky jsou častěji nemocné).

Sociální (nešpecifické) faktory:

• alkoholismus, drogová závislost mezi rodiči;
• pobyt rodičů na místech zbavení svobody, nezaměstnanost;
• bydlení v sirotčincích, sirotčincích, sociálních centrech, zbavování rodičů rodičovských práv, bezdomovectví;
• velké rodiny, rodina s jedním rodičem;
• pobytu mezi migranty.

Indikace pro postoupení ftihiatrům

• časné období primární infekce tuberkulózy ("obrat"), bez ohledu na úroveň reakce Mantoux s 2 TE a přítomnost rizikových faktorů;
• Hyperegické Mantouxové reakce s 2 TE, bez ohledu na přítomnost rizikových faktorů;
• zvětšit velikost papíru Mantoux s 2 TE na 6 mm nebo více, bez ohledu na úroveň reakce Mantoux s 2 TE a přítomnost rizikových faktorů;
• postupné zvyšování citlivosti na tuberkulinu po dobu několika let s průměrnou intenzitou a závažností Mantouxovy reakce s 2 TE, bez ohledu na přítomnost rizikových faktorů;
• konstantní citlivost na tuberkulinu střední intenzity a závažnosti reakce Mantoux s 2 TE v přítomnosti dvou nebo více rizikových faktorů;
• vyjádřila reakci na tuberkulinu (papule 15 mm a více) u dětí a dospívajících ze sociálně rizikových skupin.

Informace potřebné k tomu, aby děti a dospívající byli odkázáni na ftiziária

• datum očkování a revakcinace BCG;
• data ročních Mantouxových reakcí s 2 TE od okamžiku narození;
• údaje o přítomnosti a trvání kontaktu s pacienty s tuberkulózou;
• výsledky fluorografického vyšetření blízkých příbuzných dítěte;
• údaje o přenesených akutních, chronických alergických onemocněních:
• údaje z předchozích ftihiatrických vyšetření;
• výsledky klinického a laboratorního vyšetření (obecný krevní test, obecná analýza moči);
• závěr specialistů (za přítomnosti souběžných onemocnění);
• sociální anamnéza dítěte nebo dospívající (životní podmínky, materiálová podpora, migrační anamnéza).

Preventivní léčba ftiziáka jmenuje diferenciálně. Za přítomnosti specifických rizikových faktorů (nedostatek očkování BCG, kontakt s nemocnou tuberkulózou) se provádí léčba v nemocnici nebo sanatoriu, v jiných případech se objem a umístění preventivní léčby stanoví individuálně.

Po dodatečném vyšetření u fisthiologa a vyloučení místního procesu je dítěti předepsána chemoprofylaxe nebo preventivní léčba.

Dva typy dětí a dospívajících provádějí specifickou profylaxi tuberkulózy chemoterapeutickými léky.

Primární profylaxe tuberkulózy je u neinfikovaných dětí a dospívajících, kteří mají kontakt s pacienty s tuberkulózou (IV TBG u ftizi).

Sekundární profylaxe tuberkulózy - u infikovaných dětí a dospívajících, se provádí po pozitivních výsledcích screeningu tuberkulinu (VI GDU u ftizi).

Skupiny, u kterých je nutné předepisovat chemoprofylaxi

• Infikované děti a dospívající:
  • - v časném období primární infekce tuberkulózy ("oběh vzorků tuberkulinu") bez místních změn;
  • v raném období primární infekce tuberkulózou ("vzorek tuberkulinu") s hyperegickou reakcí na tuberkulinu;
  • s nárůstem citlivosti na tuberkulinu:
  • s hyperegickou citlivostí na tuberkulinu;
  • s konstantní citlivostí na tuberkulinu v kombinaci s rizikovými faktory.
• Děti a dospívající v kontaktu s pacienty s tuberkulózou.

Preventivní léčba dětí z rizikových skupin pro tuberkulózu by měla být individuální, s přihlédnutím k epidemiologickým a společenským rizikovým faktorům. Chemoprofylaxe jednu anti-TB léčivy (isoniazid nebo ftivazid metazid) pouze děti IV lze provádět ambulantně, VIA, VIB skupiny v nepřítomnosti dalších (specifickými nebo nespecifickými) rizikových faktorů. Kontakt s pacienty s tuberkulózou a přítomnost dalších rizikových faktorů jsou hrozivými indikátory, které přispívají k rozvoji tuberkulózy. Preventivní terapie pro tyto děti se provádí pomocí dvou léků proti tuberkulóze v specializovaných institucích pro děti. Při přítomnosti alergických onemocnění u pacientů je preventivní léčba prováděna na pozadí desenzitizující léčby.

Chemoprofylaxe pro děti probíhá po dobu 3 měsíců, preventivní léčba se provádí individuálně, v závislosti na rizikových faktorech po dobu 3 až 6 měsíců. Účinnost chemoprofylaxe (preventivní léčba) se stanoví pomocí klinických a laboratorních indikátorů a výsledků vzorků tuberkulinu. Snížení náchylnosti k tuberkulinu, uspokojivé klinické a laboratorní ukazatele a absence choroby svědčí o účinnosti preventivních opatření. Zvýšení citlivosti na tuberkulinu nebo negativní dynamika klinických a laboratorních indikátorů vyžaduje další vyšetření dítěte.

Metody chemoprofylaxe

Léčba se provádí po úplném průzkumu provedeného v TB. Profylaktická léčba nově infikovaných tuberkulózou osob (VIA GDU) bez rizikových faktorů s nemodifikovaným klinické laboratorní a imunologické parametry, provést jeden lék ze skupiny hydrazidů kyselina nikotinová a analogy (isoniazid nebo metazid 10 mg / kg, ftivazid při 20 mg / kg, jednou denně, ráno, v kombinaci s pyridoxin) po dobu 6 měsíců. Ošetření se provádí ambulantně nebo v pečovatelském domě.

Pro preventivní léčbu se používají dvě antibakteriální léky. Isoniazid v dávce 10 mg / kg, jednou denně, ráno, v kombinaci s pyridoxin a ethambutolu 20 mg / kg nebo pyrazinamidu 25 mg / kg, jednou denně, podává dětem v rizikové faktory, se změněnou klinické laboratoře a imunologické ukazatele reaktivity organismu. Citlivost v Mantoux tuberkulinové reakcí s 2 PPD-A výrazný hyperergic práh citlivosti - 6 ředění tého a další pozitivní odpověď - 3 ředění a další klasifikovaného reakci Pirquet. Léčba se provádí po dobu 6 měsíců - v závislosti na dynamice citlivosti tuberkulinu v přerušovaném režimu, v nemocnici nebo v sanatoriu.

Zvýšení citlivosti na tuberkulinu (GDU VIB) v dříve infikovaných pacientů s TBC po zkoušce (PAU 0) a rozlišením nespecifické ložisek infekce v nepřítomnosti rizikových faktorů nemocí vyžaduje cílovou profylaktickou léčbu jedné anti-TB léku po dobu 6 měsíců v ambulantní nebo přerušovaně v pečovatelském domě. V přítomnosti rizikových faktorů, změny v klinických a laboratorních indexy a imunologické reaktivity preventivní léčba provádí ve dvou antibakteriálních látek (přerušovaný příjem je to možné). Citlivost v Mantoux tuberkulinové reakcí s 2 PPD-A výrazný hyperergic práh citlivosti - 6 ředění tého a další pozitivní odpověď - 3 ředění a další klasifikovaného reakci Pirquet. Léčba se provádí po dobu 6 měsíců - v závislosti na dynamice citlivosti na tuberkulinu, ambulantně nebo v sanatoriu.

Hyperegická citlivost na tuberkulin (GIB VIB) za absence rizikových faktorů a změn v klinických a laboratorních a imunologických indikátorech vyžaduje stanovení preventivní léčby jedním lékem proti tuberkulóze po dobu 3 měsíců. Ambulantně nebo v sanatoriu v kombinaci s antihistaminiky. Pokud je senzitivita na tuberkulín snížena na normu (s výjimkou primární infekce), může být léčba zastavena. Při zachování hyperegické citlivosti na tuberkulinu pokračuje léčba po dobu 6 měsíců se dvěma léky proti tuberkulóze a vyšetření hrudních orgánů rentgenovým vyšetřením je nezbytné. Ultrazvuk břišních orgánů, analýza moči na BK.

V přítomnosti rizikových faktorů, změny v klinické laboratorní a imunologické parametry reaktivity a hyperergic prahu citlivosti citlivosti na tuberkulin do 6. Chovu nebo více, pozitivní reakce na 3 zředění a více tříděného Pirquet reakce se provádí preventivní léčbu po dobu 6 měsíců - v závislost na dynamice citlivosti tuberkulinu, v nemocnici nebo v sanatoriu.

Děti a mladiství do vypuknutí tuberkulózy (GDU IV), neinfikovaných a jsou nakaženi TB po dobu jednoho roku nebo déle, ale bez dalších zdravotnických a sociálních rizikových faktorů, získat tříměsíční léčebnou kúru s anti-TB drogy. Na konci léčby při zachování negativní reakce na tuberkulin (2 TE PPD-L), které nejsou infikovány virem TB, je pod dohledem TB kliniky.

Při identifikaci „ohyb“ test tuberkulinové nebo hyperergic citlivost na tuberkulin léčby by se mělo pokračovat až 6 měsíců dvě antituberculosis léky (včetně lékové rezistence Mycobacterium tuberculosis), se provádí rentgenovou tomografickou vyšetření hrudníku. Ultrazvuk břicha, vyšetření moči na Mycobacterium tuberculosis. Děti jsou nakaženi TB, s nízkou citlivostí na tuberkulin po tříměsíční průběhu léčby phthisiatrician přijde pod dohledem. Se zvýšením citlivosti na tuberkulin v monitorování předepsané druhý průběh léčby dvěma anti-TB léčiv po dobu 3 měsíců.

Děti a adolescenti s hyperergickou reakcí na tuberkulinu nebo s "ohybem" vzorků tuberkulinu nebo s nárůstem citlivosti na tuberkulinu o více než 6 mm. Kteří jsou v kontaktu s nemocnou tuberkulózou, která vylučuje mykobakterie, dostávají kontrolovanou preventivní léčbu dvěma léky proti tuberkulóze s přihlédnutím k citlivosti mykobakterií na léky. Za přítomnosti dalších zdravotních a sociálních rizikových faktorů se léčba provádí v sanatoriu nebo v nemocnici.

Chemoprofylaxe tuberkulózy u dětí a dospívajících infikovaných HIV

Chemoprofylaxe u jedinců infikovaných HIV snižuje pravděpodobnost vzniku tuberkulózy a prodlužuje život pacientů. Indikace pro chemoprofylaxi jsou spojeny s výskytem infekce tuberkulózy u pacientů infikovaných HIV. Důležitým kritériem pro vyřešení problému chemoprofylaxe a jeho trvání je počet osob infikovaných tuberkulózou u HIV infikované osoby s tuberkulózou. Tento indikátor závisí na přežití pacienta během léčby a bez ní. Načasování přežití HIV pozitivních tuberkulózních pacientů, které vylučují mykobakterie, je krátké, míra přežití pacientů s AIDS nedosahuje jednoho roku.

Jedním z kritérií pro výběr pacientů pro profylaktickou léčbu - papuly velikosti, které se objeví v odezvě na intradermální injekci tuberkulinu ve standardním ředění (2 TE), ale i přímou souvislost tohoto ukazatele a počet CD4 ⁺ -limfotsytov nebyl detekován v krvi u pacientů infikovaných HIV. Účinnost chemoprofylaxe je stejná jako u lidí s depresí a u osob se zachovanou imunitou. Nepřímé přínosy chemoprevence závisí na povaze kontaktu s HIV infikovaných osob s TB nemocných a přežití načasování těchto osob v průběhu léčby a bez něj. Pracoviště pacienta s vysokým rizikem (HIV infikovaných uživatelů drog s pozitivní reakce na PPD-2 N nebo žádná reakce na tuberkulin) - přímou indikací k chemoprofylaxe. Při správné chemoterapii se incidence sníží z 5,7 na 1,4 na 100 případů za rok.

Načasování chemoprofylaxe a priorita užívání léků nebyla stanovena. Nejvíce rozumné jsou 6měsíční cykly užívání isoniazidu u pacientů infikovaných HIV s počtem CD4 ⁺ lymfocytů v krvi 200 v mm ³ nebo méně. Terapie umožňuje prodloužit průměrnou délku života pacientů v průměru o 6-8 měsíců a u 19-26% umožňuje zabránit vzniku klinických forem tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],