Léčba respiračního selhání

Léčba pacientů s akutním respiračním selháním se provádí v jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče a zajišťuje:

1. Eliminace příčiny akutního respiračního selhání (léčba základního onemocnění).
2. Zajištění průchodnosti dýchacích cest.
3. Udržujte požadovanou úroveň větrání.
4. Korekce hypoxemie a tkáňové hypoxie.
5. Korekce stavu kyselé báze.
6. Zachování hemodynamiky.
7. Prevence komplikací akutního respiračního selhání.

Volba specifických způsobů, jak řešit tyto problémy, závisí na mnoha faktorech: na povaze a závažnosti primárního plicního onemocnění, typu, který se vyvíjel respirační selhání, první funkční stav plic a dýchacích cest krevního plynu, acidobazickou stav, věk pacienta, přítomnost souběžné kardiovaskulárních chorob systémy a podobně.

Zajištění průchodnosti dýchacích cest

Poskytování bezplatné průchodnosti dýchacích cest je nejdůležitějším předmětem léčby u pacientů s akutním respiračním selháním, bez ohledu na jeho původ. Například mnohé choroby jsou příčinou parenchymatického respiračním selháním (chronické obstrukční bronchitida, bronchiální astma, bronchiolitidy, cystická fibróza, centrální rakoviny plic, zápal plic, plicní tuberkulózy, atd), který se vyznačuje závažnou obstrukci dýchacích cest způsobené otokem, infiltrací sliznice přítomnost nízké sekrece průdušek (hlen), bronchiálního hladkého svalstva křečí a jiných příčin. U pacientů s respiračním selháním obstrukci ventilace bronchiální opět vyvíjí. Na pozadí významného snížení dechového objemu a oslabení v souvislosti s bronchiálním odvodnění. Tak, respirační selhání jakéhokoli druhu (parenchymu nebo větrání), v každém případě doprovázeny bronchiální obstrukcí bez odstranění je prakticky nemožné účinná léčba dechové nedostatečnosti.

Metody přírodní odstranění sputa

Sanace tracheobronchiální začít s nejjednodušší metody - vytvoření a udržování optimálního obsahu vlhkosti a teploty vdechovaného vzduchu (A zvlhčování a vzduch oteplování použití konvenčního (průtoku, reversionny) stabilizátory vlhkosti, hluboké pacienta dýchání indukci reflex kašle, bicí nástroje nebo vibrační masáž hrudníku také přispět. Odstraňování hlenu, stravování stav pacienta dovolí tyto léčebných opatření. Pusturalny kanalizace v některých případech umožňuje dosáhnout přirozené, atd. Nirovaniya průdušek a odstraňování hlenu a mohou být použity při léčbě některých pacientů s pneumonií, bronchiektázie, chronická obstrukční bronchitida komplikovanou s akutním respiračním selháním. Nicméně u kriticky nemocných pacientů s respiračním selháním, u pacientů, kteří jsou v bezvědomí nebo u pacientů s aktivním pohybem, který omezena v důsledku stálého sledování držení hemodynamické nebo přijímací infuzní terapie, je použití tohoto způsobu čištění dýchacích cest projevující tsya nemožné. To samé platí i pro způsob bicí nebo vibrační masáže hrudníku, což u některých pacientů s příznaky bronchiální obstrukcí let s dobrými výsledky.

Bronchodilátory a expektoranty

Pro obnovení průchodnosti dýchacích cest používejte bronchodilatanci expektoranty. Pokud má pacient známky aktivního bakteriálního zánětlivého procesu v průduškách, doporučuje se používat antibiotika.

Je výhodné inhalační podání do respiračního traktu a expektorancia, bronchodilatátory a izotonické prostředky, což přispívá k nejen účinnější vliv těchto látek na tracheální sliznice, bronchiální a tracheobronchiálního obsahu, a je doprovázena potřebnou zvlhčování sliznice. Nicméně je třeba připomenout, že obecné forma inkoustové inhalátory poměrně velké částice aerosolu, které dosahují pouze ústní části hltanu, průdušnice nebo velký průdušky. Naproti tomu, ultrazvukové rozprašovače vyrobit aerosolových částic asi 1 až 5 nm do velikosti, které pronikají do lumen nejen velký, ale také malé průdušky a mají výraznější příznivý vliv na sliznici.

Jako léčiva s bronchodilatačním účinkem používají pacienti s akutním respiračním selháním anticholinergikum, euphyllin nebo beta2-adrenomimetiku.

Při těžké bronchiální obstrukci je vhodné kombinovat inhalační podávání beta2-adrenomimetik s požitím nebo parenterálním podáním jiných bronchodilatancií. Aminofylin podávat zpočátku a saturační dávka 6 mg / kg v malém objemu 0,9% roztoku chloridu sodného (pomalu během 10 až 20 min), a pak pokračovat v intravenózní podání odkapávací v udržovací dávce 0,5 mg / kg / h Y u pacientů ve věku nad 70 let aminofylin udržovací dávka snížit na 0,3 mg / kg / h, a u pacientů se základním jaterním onemocněním nebo chronického srdečního selhání - až na 0,1 - 0,2 mg / kg / h. Expektoranti často užívají ambroxol v denní dávce 10-30 mg / kg (parenterálně). V případě potřeby se hydrokortizon podává v dávce 2,5 mg / kg parenterálně každých 6 hodin nebo perorálně podávaným prednisolonem v denní dávce 0,5-0,6 mg / kg.

Zlepšení může být dosaženo reologických vlastností hlenu a při použití infuzní terapie, například isotonický roztok chloridu sodného, který podporuje mírnou hemodiluci a snížit viskozitu hlenu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Metody pro povinné čištění dýchacích cest

Tracheobronchiální katétr. V případě nedostatečné účinnosti těchto přenastavení metody dýchacích cest (pusturalny drenáž, hrudní masáže, používání inhalátorů a podobně), bronchiální obstrukcí závažným respiračním selháním a zvyšující se uchylují k nucené čištění tracheobronchiálního stromu. Pro tento účel použít zavedení do průdušnice plastového katetru o průměru 0,5-0,6 cm, která se provádí nosem nebo ústy a pak přes hlasivky do průdušnice a, pokud je to nutné - v dutině hlavní průdušky. Přírůstkové katetr (sondy) umožňuje evakuovat sputa elektrických čerpadel v sondě dosáhnout Kromě toho, jak silný pacient sonda mechanický stimul obvykle způsobuje silnou reflex kašle a oddělení značné množství hlenu, který může obnovit dýchacích cest.

Mělo by se však pamatovat na to, že tato metoda způsobuje u některých pacientů nejen kašel, ale také gag reflex a v některých případech laryngospasmus.

Mikrotraheostomiya - perkutánní katetrizační průdušnice a průdušek, který se používá v případech, kdy jsou plánovány dlouhodobě kontinuální nebo přerušované odsávání tracheobronchiálního obsah a indikace nebo technické možnosti pro intubaci, bronchoskopie nebo mechanické větrání není k dispozici.

Pacient po ošetření pokožky a lokální anestezii s chráněným skalpelem je propíchnut tracheální stěnou na úrovni mezi karkoidní chrupavkou a prvním kroužkem průdušnice. Do otvoru se vloží pružný vodicí mandrín, podél kterého se do průdušnice vloží tracheostomická kanyla z měkkého PVC s vnitřním průměrem 4 mm. Zavedení katétru do průdušnice nebo průdušek zpravidla způsobuje silné kašel s odlučováním sputa, který je nasáván přes sondu.

Také zjištění průdušnice nebo jedním z hlavních průdušek za použití podávání sondovací I do průdušnice a průdušek tekutin nebo léků mající mukolytický, expektorans účinek, zlepšuje reologické vlastnosti sputa.

Za tímto účelem se katétr zavede do tracheobronchiálního stromu 50-150 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztok hydrogenuhličitanu sodného spolu s roztokem antimikrobiálních látek (penicilin, furatsillin uhličitého et al.). Rychlé zavedení těchto roztoků během hluboké inspirace také vyvolává kašel, který umožňuje odsávání sputa a zlepšení průchodnosti dýchacích cest. Pokud je to nutné, po přidání intratracheální katetr (trubička), malé množství mukolytika řešení (např., 5 až 10 mg trypsinu), která zkapalní sputa a usnadní jeho oddělení. Akce trvá 2-3 hodiny, po které lze postup opakovat.

V některých případech je katétr se provádí v jednom z hlavní průdušky s účelem bronchiálních obsahu a podávání léků aspirátů přímo do postiženého plic, například v případě, že pacient atelektázu nebo abscesů. Obecně platí, že způsob perkutánní kanylaci průdušnice a průdušky s obsahem aspirace trahebronhialnogo je velmi efektivní a snadno proveditelné, a to i při možných komplikací: chybné vložení katétru do jícnu, paratracheal tkáně, pneumotorax, rozedma plic, mediastinální krvácení. Kromě toho, dlouhodobé používání této techniky je již v 1-2 dnů sliznice průdušnice se stává málo citlivé na mechanické razdraniyu katétru a roztoky tekutin a oslabené reflex kašle. Fiberoptic bronchoskopie je nejúčinnější způsob odstranění sputa seřízení sliznice průdušnice a průdušek, i když to není jediným cílem tohoto postupu. V tomto případě je možné dezinfikovat sliznice nejen průdušnice a hlavní průdušky, ale i jiná dýchacího ústrojí až do segmentového průdušek. Metoda bronchoskopie je méně traumatizující než mikrotraheostomiya, a navíc má rozsáhlé diagnostické možnosti.

Mechanickou ventilaci (nucené větrání). Pokud používáte průdušnice kate- si fibreoptic bronchoskopu nebo neposkytuje dostatečné propustnosti pro dýchací cesty a respirační selhání stále stoupá, platí reorganizace Tracheobronchiální strom pomocí endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci, v případě, že indikace pro použití těchto úprav nemají žádné dříve kvůli rostoucí hypoxémii a hyperkapnie.

Neinvazivní větrání

Mechanická ventilace (AV) se používá u pacientů s akutní respirační selhání, aby byl zajištěn dostatečný objem větrání (odstranění z těla CO ₂ ) a odpovídající oxygenace (nasycení krve O ₂ ). Nejběžnějším indikátorem ventilace je neschopnost pacienta samostatně podporovat tyto dva postupy.

Mezi mnoha typy ventilace se vyznačuje invazivní mechanickou ventilací (přes endotracheální trubici nebo tracheostomii) a neinvazivní ventilací (maskou obličeje). Termín "neinvazivní ventilace" se tudíž používá k označení umělé větrání bez invazivního (endotracheálního) proniknutí do dýchacího traktu. Použití neinvazivní ventilace u pacientů s akutní respirační nedostatečností zabraňuje mnoho vedlejších účinků intubace průdušnice, tracheostomie a nejinvazivnější mechanické ventilace. Pro pacienta je tento způsob léčení pohodlnější, což mu během tohoto postupu umožňuje jíst, pít, mluvit, vykašlat sputum.

Pro provádění neinvazivní ventilace plic použijte 3 druhy masky:

• nosní masky, které pokrývají pouze nos;
• Oronasální masky, které pokrývají jak nos, tak ústa;
• náustky, které jsou standardními plastovými trubkami, držené v poloze náustkem.

Poslední metoda se obvykle používá při léčbě pacientů s chronickým akutním respiračním selháním, pokud je vyžadováno dlouhodobé užívání neinvazivní ventilace. Při akutním akutním respiračním selhání častěji užívají oronosální masky.

Existují různé způsoby neiivazivnoy větrání, z nichž nejrozšířenější metody zabezpečení pro vytvoření přetlaku v dýchacích cestách v průběhu různých fází dýchacího cyklu (NPPV - neinvazivní přetlakové větrání).

Větrání s pozitivním tlakem během inspirace zvyšuje tlak v dýchacích cestách během inspirace. To zvyšuje tlakový gradient mezi konvekčními a alveolárními (difuzními, výměnnými) zónami a tím usnadňuje vdechování a okysličování krve. Tento režim lze použít jak pro plně řízené, tak pro pomocné větrání plic.

Větrání s pozitivním end-expiračním tlakem (PEEP nebo PEEP pozitivní end-expirační tlak). Tento režim poskytuje koncové dýchacích cest expirační mírně zvýšeného tlaku (obvykle ne více než 5-10 cm vody. V.), který zabraňuje spadenie (kolaps) z plicních sklípků snižuje riziko fenoménu brzy expirační uzavření průdušky vede ke zvýšení a rozšířit na atelektázy FOE. Zvýšením počtu a velikosti plicních sklípků zlepšení výkonnosti poměr veitilyatsionno-perfuze snížila alveolární bočník, což je důvodem pro lepší okysličování a snížení hypoxemie.

Režim ventilace PEEP se obvykle používá k léčbě pacientů s parenchymu těžkého akutního respiračního selhání, příznaky bronchiální obstrukcí, nízká ELF pacienti sebevražedného vzrůst předčasně výdechové kolaps průdušek a postižení větrání-perfuzní vztahy (CHOPN, bronchiální astma, pneumonie, atelektáza, akutní respirační tísně -sindrom, kardiogenní plicní edém, atd.).

Je třeba mít na paměti, že ventilátor v režimu PEEP kvůli zvýšení nitrohrudní tlakového média může být narušena přítok žilní krve do pravého srdce, který je doprovázen hypovolemii a snížení srdečního výdeje a krevního tlaku.

Ventilace s konstantním pozitivním tlakem během inspirace a výdechu (CPAP) je charakterizována faktem, že pozitivní tlak (nad atmosférický tlak) je stanoven po celý dýchací cyklus. Ve většině případů je tlak během inspirace udržován na úrovni 8-11 cm vody na stanici a na konci výdeje (PEEP) 3-5 cm vody. Art. Frekvence dýchání je obvykle nastavena z 12-16 za minutu na 18-20 za minutu (u pacientů s oslabenými respiračními svaly)

Při dobré toleranci je možné zvýšit inspirační tlak až na 15-20 cm vody. St a PEEP až do 8 10 cm vody. Art. Přívod kyslíku se provádí přímo do masky nebo do inspirační hadice. Koncentrace kyslíku je nastavena tak, aby saturace kyslíku (SaO ₂ ) byla větší než 90%.

V klinické praxi se také používají další modifikace popsaných neinvazivních režimů ventilace s pozitivním tlakem.

Nejběžnější z indikací NPPV jsou známé klinické a patofyziologické příznaky respiračního selhání. Důležitou podmínkou pro provádění NPPV je přiměřenost pacienta a jeho schopnost spolupracovat s lékařem v průběhu NPPV, stejně jako možnost adekvátního vypouštění sputu. Kromě toho je nepraktické používat NPPV postup u pacientů s nestabilní hemodynamické, infarkt myokardu nebo nestabilní anginy pectoris, městnavé srdeční selhání, nekontrolovaných arytmií, zástavy dýchání, atd.

Indikace NPPV při akutním respiračním selhání (S. Mehla, NS Hill, 2004 v pozměněném znění)

Patofyziologické známky selhání dýchání	Hypoxemie bez hyperkapnie Akutní (nebo akutní na pozadí chronické) hyperkapnie Respirační acidóza
Klinické příznaky selhání dýchání	Dýchavičnost Paradoxní pohyb břišní stěny Účast na dýchání asistovaného svalstva
Požadavky pacienta	Ochrana dýchacích cest Spolupráce s lékařem Minimální tracheobronchiální sekrece Hemodynamická stabilita
Vhodné kategorie pacientů	HABL Bronchiální astma Cystická fibróza Plicní otok Pneumonie Odmítnutí intubace

Při provádění NPPV jsou povinné monitorování krevního tlaku, srdeční frekvence, EKG, saturace kyslíkem a základní hemodynamické parametry. Když se stav pacienta stabilizuje, NPPV může být přerušen na krátkou dobu a pak se úplně zastaví, pokud se při spontánním dýchání NPV nepřesahuje 20-22 min, saturace kyslíku se udržuje na hodnotě vyšší než 90% je pozorováno stabilizace krevní plyn.

Neinvazivní ventilace s přetlakem (NPPV) poskytuje nepřímý „přístup“ do dýchacího traktu (přes masku), je jednodušší a pohodlnější pro pacienta pomocí podpory dýchání a vyhnout řadu vedlejších účinků a komplikací endotrach.intubace nebo tracheotomii. Nicméně, použití NPPV vyžaduje neporušenou dýchací cesty a adekvátní spolupráce pacienta s lékařem 2 (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invazivní plicní ventilace

Tradiční invazivní mechanické ventilace (ALV), provádí prostřednictvím endotracheální trubice nebo tracheotomii se obvykle používá pro těžkého akutního respiračního selhání v mnoha případech, aby se zabránilo rychlé progresi onemocnění a dokonce smrt pacienta.

Klinická kritéria pro předávání pacientů na umělé plicní ventilace je akutní respirační selhání doprovázeno těžkou dušnost (více než 30-35 v imaginární), excitace, kóma požární tajného snu vědomí, poznamenané progresivním cyanózou nebo nažloutlou kůži, nadměrné pocení, tachykardie nebo bradykardie, aktivní účast v pomocné dýchací svaly a výskyt paradoxní pohyb břišní stěny.

Podle stanoví složení plynu v krvi, a další funkční .metodov aplikační výzkum ventilátor znázorněno ve srovnání s příslušnými referenčními hodnotami VC je snížena o více než polovinu, arteriální krevní saturace kyslíkem alespoň 80%, PAO ₂ nižší než 55 mm Hg. V., Paco ₂ nad 53 mm Hg. Art. A pH je nižší než 7,3.

Důležitým a někdy rozhodujícím kritériem pro přenos pacienta na IVL je rychlost zhoršení funkčního stavu plic a porušení složení krve.

Absolutní indikace mechanické ventilace jsou (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• zastavení dýchání;
• vyjádřené poruchy vědomí (sopor, koma);
• nestabilní hemodynamika (systolický krevní tlak <70 mm Hg, srdeční frekvence <50 za minutu nebo> 160 za minutu);
• únava dýchacího svalstva. Relativní údaje pro mechanické větrání jsou:
• respirační frekvence> 35 za minutu;
• arteriální krev pH <7,3;
• PACO ₂ > 2 <55 mm Hg. St, navzdory provádění kyslíkové terapie.

Překlady pacienta na invazivní ventilátoru je obecně znázorněno na závažné a progresivní větrání (hyperkapnii), parenchymatózní (hypoxemickým) a smíšené formy akutního respiračního selhání. Ve stejné době, být vědomi toho, že tento způsob respirační podpory retrográdní důvodů je nejúčinnější u pacientů s formou odvzdušňovacího akutního respiračního selhání, protože ventilátor má vliv především na výměnu plynů v konvekční zóně. Jak je známo, parenchymu forma respiračního selhání ve většině případů není v důsledku snížení objemu vzduchu, a porušení ventilace-perfuze vztahů a jiné změny v alveolární (difúzní) zóny. Proto je použití mechanické ventilace v těchto případech méně účinné a zpravidla nemůže úplně eliminovat hypoxemii. Zvýšená PaO ₂ u pacientů s parenchymu respirační selhání, který se vyskytuje stále pod vlivem ventilátoru, zejména v důsledku snížení spotřeby respirace energie a určité zvýšení koncentrace kyslíku gradientu mezi konvekčním a alveolární (difúzní) zóny spojené se zvýšením obsahu kyslíku ve vdechované směsi a aplikačním režimu Ventilátor s pozitivním tlakem při inspiraci. Kromě toho použití režimu PEEP, zabraňuje mikroatelektazov, spadenie alveolární a fenomén předčasného výdechové uzavření průdušek, zvyšuje FRC, určité zlepšení ventilace-perfuze vztahů a snížení alveolární posunovací krve. Kvůli tomu je v mnoha případech možné dosáhnout výrazného snížení klinických a laboratorních příznaků akutního respiračního selhání.

Invazivní mechanická ventilace je nejúčinnější u pacientů s ventilační formou akutního respiračního selhání. Když parenchymu forma respirační selhání, zvláště závažné porušení ventilace-perfuze vztahů uvedených režimů ventilace, a zároveň má kladný vliv na PaO ₂, v některých případech stále nemůže radikálně odstraněny, arteriální hypoxémie a jsou neúčinné.

Mělo by se však „mít i mysl, že klinické mísy, existují případy smíšených respiračního selhání, které se vyznačují poruchami v alveolární (difuze), tak i konvektivní zóna, která vždy ponechává naději na pozitivní efekt umělé plicní ventilace u těchto pacientů.

Hlavní parametry větrání jsou (OA Dolina, 2002):

• minutový objem ventilace (MOB);
• respirační objem (DO);
• respirační frekvence (BH);
• tlak na inspiraci a výdech;
• poměr času inspirace a vypršení platnosti;
• rychlost vstřikování plynu.

Všechny tyto parametry jsou ve vzájemném úzkém vztahu. Volba každého z nich závisí na mnoha faktorech, vzaty v úvahu, a to zejména na tvaru respiračního selhání, povaze základního onemocnění, způsobené akutní respirační selhání, plicní funkčním stavu, věku pacientů, atd.

Typicky se ventilace provádí v režimu mírné hyperventilace, která způsobuje některé respirační alkalózu a související porušení centrální regulace dýchání, hemodynamiky, kompozice elektrolytů a výměny tkáňového plynu. Hyperventilační režim je nucené opatření spojené s nefyziologickým vztahem mezi ventilací a průtokem krve v plicích během umělé inspirace a vyčerpání (G. Diette, R. Brower, 2004).

V klinické praxi se používá velké množství ventilačních režimů, podrobně popsány ve zvláštních pokynech pro anesteziologie a resuscitace. Nejběžnější z nich jsou ovládány mechanickou ventilaci (CMV - kontinuální povinné větrání), pomocné řízené ventilaci (ACV - Assist ovládání větrání), Přerušované nutném větrání (IMV - Přerušované povinné větrání), synchronizovaný přerušovaný povinné větrání (SIMV - Synchronizované přerušovaný povinné větrání), s podporou ventilace inspiračního tlaku (PSV - ventilační podpory tlaku), ovládané tlakovým ventilaci (PCV - ventilační regulace tlaku) a další.

Tradiční řízené větrání (CMV) je plně řízené nucené větrání. Tento způsob větrání se používá u pacientů, kteří úplně ztratili schopnost spontánní dýchání (u pacientů s poruchami centrálního regulace dýchání, ochrnutím nebo těžkou únavou dýchacích svalů, stejně jako u pacientů s respirační depresí způsobené použitím myorelaxancií a léčiv při chirurgických operacích, atd.) . V těchto případech ventilátor automaticky vstřikuje určité množství vzduchu do plic na určité frekvenci.

Režim asistované řízené ventilace (ACV) se používá u pacientů s akutním respiračním selháním, který si udržel schopnost samostatného, i když ne docela efektivního, dýchání. Při použití tohoto režimu nastavte minimální respirační rychlost, respirační objem a inspirační rychlost. V případě, že pacient nemá dostatečné nezávisle pokus inhalační, ventilátor okamžitě „reagovat“, které mu vstřikování předem stanoveného objemu vzduchu, a tak „přebírá“ část práce dýchání. Pokud je frekvence spontánních (nezávislých) dechů vyšší než předepsaná minimální respirační frekvence, jsou všechny respirační cykly vedlejší. Pokud však během určitého časového intervalu (t) nedojde k pokusu o nezávislou inspiraci, ventilátor automaticky provede "řízenou" injekci vzduchu. Pomocný řízené větrání, ve kterém je ventilátor přebírá většinu nebo všechny práce dýchání se často používá u pacientů s neuromuskulární slabost nebo těžkou únavou dýchacích svalů.

Režim přerušovaného nuceného větrání (IMV) je založen ve skutečnosti na stejných principech jako ventilace s pomocným řízením. Rozdíl je v tom, že ventilátor nereaguje na každý pokus pacienta o nezávislý dech, ale pouze v případě, že spontánní dýchání pacienta neposkytuje danou frekvenci a objem ventilace. Přístroj je pravidelně zapínán pro jeden nucený cyklus dýchání. Při absenci pokusů o zvukové dýchání se v nuceném režimu provádí "řízené dýchání".

Modifikace této metody umělé ventilace je synchronizovaná a přerušovaná nucená ventilace (SIMV), při níž ventilátor udržuje periodické respirační cykly synchronizované s úsilím pacienta, pokud existuje. Tím se zabrání automatickému vstřikování vzduchu do plic ve středu nebo na výšku vlastní spontánní inspirace pacienta a snižuje se riziko barotrauma. Synchronizovaná přerušovaná nucená ventilace se používá u pacientů s tachypneou, kteří potřebují významnou podporu ventilátoru. Navíc postupné zvyšování intervalů mezi povinnými cykly usnadňuje pacientovo stažení z dýchacího přístroje během delší ventilace (OA Valley, 2002). Režim ventilace s podporou inspiračního tlaku (PSV). V tomto režimu je inspirace každého pacienta podepřena ventilátorem, který reaguje na respirační úsilí pacienta a rychle zvyšuje tlak v endotracheální trubici hladiny zvolené lékařem. Tento tlak je udržován po celou dobu vdechnutí, po níž tlak v trubici klesne na 0 nebo na úroveň PEEP potřebnou pro adekvátní inhalaci pacienta. V tomto způsobu ventilace tak pacient určitě určuje rychlost dýchání, rychlost a trvání inspirace podporované ventilátorem. Tento režim větrání, který je pro pacienta nejpohodlnější, je často používán k odstavení z dýchacího přístroje, což postupně snižuje úroveň tlakové podpory.

Je třeba dodat, že v těchto a mnoha dalších režimech ventilace se často používají PEEP - pozitivní end-expirační tlak. Výhody této ventilační techniky byly popsány výše. Režim PEEP se používá především u pacientů s alveolárním zkratovým uzávěrem, předčasným exspiračním uzavřením dýchacích cest, kolagenními alveoly, atelectázou a podobně.

Režim vysokofrekvenční ventilace (HF IVL) má řadu výhod ve srovnání s popsanými metodami objemové ventilace a v posledních letech získal rostoucí počet příznivců. Tento režim kombinuje malý přílivový objem a vysokou frekvenci větrání. S takzvaným proudovým proudem HF IVL dochází ke změně fází inspirace a vyčerpání při frekvenci 50-200 za minutu a oscilační HF IVL dosahuje 1 až 3 tisíce za minutu. Objem dýchacích cest a v důsledku toho pády inspiračně-výdechového tlaku v plicích prudce klesají. Viskózní-plicní tlak zůstává prakticky konstantní po celý dýchací cyklus, což významně snižuje riziko barotrauma a hemodynamických poruch. Zvláštní studie dále ukázaly, že použití HF IVL, dokonce i u pacientů s parenchymálním akutním respiračním selháním, zvyšuje RaO ₂ o 20-130 mm Hg. Art. Více než tradiční objemové větrání. To dokazuje, že účinek HF IVF se rozšiřuje nejen na konvekci, ale také na alveolární (difúzní) zónu, ve které dochází k výraznému zlepšení okysličování. Navíc tento způsob umělé ventilace je patrně doprovázen zlepšením odtoku krátkých bronchů a průdušek.

Při provádění ventilace nezapomeňte na možné komplikace a nežádoucí účinky umělé ventilace, které zahrnují:

• spontánní pneumotorax způsobený nadměrným zvýšením intrapulmonárního tlaku, například při použití PEEP u pacientů s bulózním plicním emfyzémem nebo při primárním poškození plicní tkáně;
• porušení venózního návratu krve do pravého srdce, hypovolemie, snížení srdečního výdeje a krevního tlaku v důsledku zvýšeného intrathorakického tlaku;
• zhoršení porušení větracích-perfuzních vztahů v důsledku komprese plicních kapilár a snížení průtoku krve do plic;
• výskyt respirační alkalózy a související porušení centrální regulace dýchání, hemodynamiky, složení elektrolytů a výměny tkáňového plynu jako důsledek prodloužené a nedostatečně řízené hyperventilace;
• infekční komplikace (např. Nozokomiální pneumonie atd.);
• aspirace;
• komplikace intubace ve formě rupií jícnu, vznik mediastinálního emfyzému, subkutánní emfyzém,

Abychom předešli těmto komplikacím, je třeba pečlivě zvolit způsoby ventilace a její základní parametry a také brát v úvahu všechny indikace a kontraindikace tohoto způsobu léčby.

Kyslíková terapie

Nejdůležitější složkou komplexní léčby pacientů s respiračním selháním jakéhokoli vzniku je kyslíková terapie, jejíž aplikace je v mnoha případech doprovázena významnými pozitivními výsledky. Současně je třeba si uvědomit, že účinnost této metody léčení respiračního selhání závisí na mechanismu hypoxie a mnoha dalších faktorech (OA Dolina, 2002). Kromě toho může být použití kyslíkové terapie doprovázeno nežádoucími vedlejšími účinky.

Indikace pro určení kyslíku jsou klinické a laboratorní příznaky respiračního selhání: dušnost, cyanóza, tachykardie nebo bradykardie, snížením fyzické tolerance vůči stresu, zvýšení slabost, hypotenze nebo hypertenze, poruchy vědomí, stejně jako hypoxemie, snížení saturace kyslíkem, a jiné metabolické acidózy.

Existuje několik způsobů kyslíkové terapie: inhalační oxygenoterapie, hyperbarická, intravenózní, extrakorporální oxygenace, použití umělých nosičů kyslíku a antihypoxik. Nejrozšířenější v klinické praxi byla inhalační kyslíková terapie. Kyslík se iglízuje přes nosní kanylu, masku na obličej, intubační trubici, kanyly tracheostomie a podobně. Výhodou použití nosní kanyly byla minimální nepohodlí pro pacienta, schopnost mluvit, kašel, pití a jíst. Nevýhody metody zahrnují neschopnost zvýšit koncentraci kyslíku ve vzduchu (FiO2) větším než 40%. Maska na obličej poskytuje vyšší koncentraci kyslíku a poskytuje lepší zvlhčení inhalační směsi, ale vytváří značné nepohodlí. Při intubaci průdušnice může být koncentrace kyslíku vysoká.

Při výběru optimální koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu, musí být v souladu se zásadou minimální obsah, který může stále poskytovat alespoň dolním okraji pao ₂ (asi 60-65 mm Hg. V.) a Sao ₂ (90%). Použití nadměrné koncentrace kyslíku po mnoho hodin nebo dnů může mít negativní vliv na tělo. Takže, pokud mají pacienti, respirační selhání má giperkappiya, že použití vysokých koncentrací kyslíku v kyslíkové terapii vede nejen k normalizaci, ale také ke zvýšení obsahu kyslíku v krvi (PAO 2), který může vyrovnat klinických projevů selhání dýchání během inhalace, a to navzdory přetrvávání giperkapiii. Nicméně, po ukončení inhalace kyslíku může mít vliv na negativní dopady, zejména potlačení centrálních hypoxickým respiračním mechanismů stimulace. V důsledku toho, obnovený hypoventilace, dále zvyšuje úroveň CO ₂ v krvi, respirační acidóza rozvíjí a zvyšuje klinické příznaky akutní respirační selhání.

To je usnadněno dalšími negativními účinky hyperoxie:

• zadržení oxidu uhličitého v tkáních v důsledku skutečnosti, že s rostoucí koncentrací oxyhemoglobinu v krvi je významně snížen obsah sníženého hemoglobinu, o kterém je známo, že je jedním z nejdůležitějších "nosičů" oxidu uhličitého;
• zhoršení ventilace-perfúze vztahů v plicích v důsledku inhibice mechanismu hypoxické plicní vazokonstrikce, protože pod vlivem vysokých koncentrací kyslíku se zvyšuje prokrvení špatně větraných oblastí plicní tkáně; Navíc rozvoj absorpčních mikro-teleklází přispívá ke zvýšení alveolárního posunu krve;
• poškození plicního parenchymu peroxidových radikálů (degradace povrchově aktivní látky, poškození řasinkový epitel, poruchy drenážní funkce dýchacích cest a na tento vývoj pozadí absorpce mikroatelektazov)
• denitrogenace krve (vyluhování dusíku), což vede k edému a plnosti sliznic;
• hyperoxické poškození centrálního nervového systému a další.

Při podávání inhalace kyslíku se doporučuje dodržovat následující doporučení (AP Zipber, 1996):

• Nejrozumnějším způsobem dlouhodobé oxygenoterapie je minimální koncentrace kyslíku v inspirovaném vzduchu, která poskytuje nižší povolenou hranici parametrů kyslíku a nikoli normální a zejména nadměrnou.
• Pokud při dechu vzduchu PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (ve žilní krvi) <35 mm Hg. V. A hyperkapnií v režimu offline (PACO ₂ <40 mm Hg. V.), je možné použít vysoké koncentrace kyslíku, bez obav z respirační deprese.
• Pokud při dechu vzduchu PaO ₂ <65 mm Hg. Čl. Paco ₂ <35 mm Hg. V., a Paco ₂ > 45 mm Hg. Art. (hyperkapnie) by koncentrace kyslíku v inspirativním vzduchu neměla překročit 40% nebo by měla být kombinována kyslíková terapie s vyššími koncentracemi s mechanickou ventilací.

Před přenesením pacienta na mechanické větrání doporučujeme provést neinvazivní ventilaci, která obvykle umožňuje snížit koncentraci kyslíku v inhalační směsi. Zvýšení objemu plic, které zvyšuje účinnost kyslíkové terapie a zabraňuje atelectázi v důsledku hyperoxie, může být dosaženo pomocí PEEP.

Zachování hemodynamiky

Nejdůležitější podmínkou pro účinnou léčbu pacientů s akutním respiračním selháním je udržení adekvátní hemodynamiky. Za tímto účelem se povinné sledování krevního tlaku, srdeční frekvence, CVP, DZLA a srdečního výdeje provádí v jednotkách intenzivní péče nebo intenzivní péče u těžkých pacientů. U pacientů s akutním respiračním selháním jsou nejčastějšími změnami v hemodynamice výskyt hypovolemie. To usnadňuje vysoký intrathorakický tlak u pacientů s obstruktivními a omezujícími plicními onemocněními, které omezují tok krve do pravého srdce a vede k poklesu BCC. Volba nedostatečného režimu mechanického větrání může také přispět ke zvýšení tlaku v dýchacích cestách a na hrudníku.

Připomeňme, že hypovolemický typ krevního oběhu se vyvíjí v takové bolesti obláčku, vyznačující se tím, prudkým poklesem CVP (<5 mm Hg. Obj.) PAOP a diastolický krevní tlak v plicní tepně (<9 mm Hg. Obj.) A křemíku (<1,8 -2,0 l / min x m ² ), stejně jako systolický krevní tlak (<90 mm Hg) a pulsní tlak (<30 mm Hg).

Nejcharakterističtějšími hemodynamickými příznaky hypovolemie jsou:

• Nízké hodnoty CVP (<5 mm rtuti) a respektive kolapsu periferních žil během vyšetření.
• Snížení hodnoty DZLA nebo diastolického tlaku v plicní tepně a absence vlhkého sípání a dalších příznaků kongesce krve v plicích.
• Snížený SI a systolický a pulzní krevní tlak.

Léčba pacientů s hypovolémií by měla být zaměřena především na zvýšení žilní návrat k srdci, čímž se dosáhne optimální úroveň Ppcw (15-18 mm Hg. V.) a obnovu funkce levé komory čerpadla zejména zvýšením předpětí a zahrnující Starling mechanismus.

Za tímto účelem, pacienti s hypovolémie předepsané infuze 0,9% chloridu sodného nebo nízkomolekulární dextrany, jako je například dextran nebo reopoliglyukina 40. Ty jsou nejen účinně kompenzovat intravaskulárního objemu krve, ale také zlepšení reologie krve a mikrocirkulace. Léčba se provádí pod kontrolou CVP. DZLA, SI a AD. Zavedení tekutiny se zastaví, když systolický krevní tlak stoupne na 100 mm Hg. Art. A / nebo se zvýšením DZLA (nebo diastolického tlaku v plicní arterie) na 18-20 mm Hg. , výskyt dyspnoe a vlhkého pískání v plicích a zvýšení CVP.

Korekce stavu kyselé báze

Významná nedodržení složení plynu v krvi u pacientů s respirační selhání, často doprovázen těžkými poruchami acidobazické stavu, který má obvykle nepříznivý vliv na metabolické procesy v plicích a jiných vnitřních orgánů, stav regulace dýchání a kardiovaskulárního systému a účinnost léčby. Nedostatečně vybrané parametry kyslíkové terapie a ventilace u pacientů s akutním nebo chronickým respiračním selháním mohou rovněž vést k významnému porušení pH v krvi.

Respirační acidóza (pH <7,35, je normální, nebo> 2,5 mmol / l, normální, nebo R> 25 mmol / l) u pacientů s akutním respiračním selháním je způsobeno závažnou plicní hypoventilace, rozvíjí u pacientů s pneumotoraxu pleurální výpotek, trauma hrudníku, plicní atelectáza, pneumonie, plicní edém, bronchiální stav. Příčinou respirační acidózy může být deprese centrálního mechanismu regulace dýchání (deprese střediska dýchání), stejně jako prodloužená kyslíková terapie s použitím směsi dýchacích cest s vysokým obsahem kyslíku. Ve všech těchto případech, respirační acidóza v kombinaci se zvýšením Paco ₂ v krvi> 45 mm Hg. Art. (hyperkapnie).

Nejlepší způsob, jak napravit respirační acidózu u pacientů s akutním respiračním selháním, jsou opatření zaměřená na zlepšení ventilace plic (neinvazivní nebo invazivní umělá ventilace) a samozřejmě léčba základního onemocnění. V případě potřeby se provádí stimulace dýchacího centra (naloxon, nalorfie).

Respirační alkalóza (pH> 7,45 být normální nebo <-2,5 mmol / l, SB normální nebo <21 mmol / l), někdy se vyvíjí u pacientů s akutním respiračním selháním při mechanické ventilaci, ne-li zcela úspěšná vybrána hlavní parametry tohoto postupu, které vedou k vzniku hyperventilace plic. Respirační alkalóza je kombinována s poklesem PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hypocapnia) a mírný nedostatek bází.

Korekce respirační alkalózy poskytuje především optimalizaci parametrů ventilace a snížení frekvence dýchání a respiračního objemu.

Metabolická acidóza (pH <7,35, BE <-2,5 mmol / l a R <21 mg / dl) se vyskytuje u pacientů se závažným respiračním selháním a těžké tkáňové hypoxie, který je doprovázen akumulací v tkáních velkého množství neoxidované metabolických a bioproduktů kyseliny. V tomto případě se v důsledku kompenzační hyperventilace plic (pokud je to možné) sníží PACO ₂ <35 mm Hg. Art. A hypocapnia se vyvíjí.

Eliminovat metabolické acidózy, v první řadě, musíte správně hemodynamická korekce mikrocirkulace a vody a metabolismus elektrolytů. Použití hydrogenuhličitanu pufru (4,2% a 8,4% hydrogenuhličitanu sodného, 3,6% roztok trisamin - THAM, laktosola 1% roztok), se doporučuje jen v kritických hodnotách pH, protože jeho rychlé normalizace může vést k selhání platebních procesů, poruchy osmolarity , metabolismus elektrolytů a tkáňové dýchání. Neměli bychom zapomínat, že ve většině případů, metabolická acidóza v časných stadiích jeho vývoje - jedná se o kompenzační reakce organizmu pas patologického procesu, jehož cílem je zachování optimální okysličení tkání.

Korekce metabolické acidózy intravenózním podáním pufrovacích roztoků by měla být zahájena v případech, kdy je pH v rozmezí 7,15-7,20.

Pro výpočet dávky intravenózně podaných roztoků pufru jsou navrženy následující vzorce:

1. 4,2% roztok NaHCO ₃ (ml) = 0,5 x (BE x tělesné hmotnosti);
2. 8,4% roztok NaHCO ₃ (ml) = 0,3 x (BE x tělesné hmotnosti);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x tělesná hmotnost.

V tomto případě se BE měří v mmol / l a tělesné hmotnosti - v kg.

Intravenózní infúze pufrovacích roztoků vyžadují pečlivé sledování dynamiky elektrolytového krevního složení a pH. Například, když jsou podávány do roztoku hydrogenuhličitanu sodného se může výrazně zvýšit obsah sodíku v krevní plazmě, což může způsobit hyperosmolární stavu, podle toho, zvýšené riziko vzniku edému plic, mozku, hypertenze, atd Při předávkování hydrogenuhličitanu sodného, je zde riziko vzniku metabolického alkalózu, která je doprovázena zhoršení tkáňové hypoxie a deprese dechového centra v souvislosti s vytěsňovací křivky vlevo hemoglobinu oxygenace a zvýšení afinity hemoglobinu ke kyslíku.

Dlouhodobá oxygenoterapie a IVL doma u pacientů s chronickým respiračním selháním

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Dlouhodobá oxygenoterapie doma

Prodloužená hypoxie různých orgánů a tkání pacientů s chronickým respiračním selháním, je známo, že vede k rozvoji celé řady závažných morfologických a funkčních poruch: plicní hypertenze, chronické plicní srdce, hemodynamického, neuropsychiatrické poruchy, poruchy acidobazické rovnováhy a výměny elektrolytů , a ve vážných případech k nedostatku polyorganismu. Chronická hypoxie je přirozeně doprovázeno snížením kvality života a přežití pacientů.

Aby se zabránilo hypoxickému poškození orgánů a tkání u pacientů s těžkým chronickým respiračním selháním v posledních letech, stále více a více dlouhodobé oxygenoterapie doma. Koncept dlouhodobé kyslíkové terapie byl poprvé navržen v roce 1922 D. Barachem, ale to nebylo až do 70. A 80. Let 20. Století, kdy se ve světě rozšířilo.

Dlouhodobá kyslíková terapie je v současné době jedinou přijatelnou metodou léčby doma, která může snížit úmrtnost pacientů s chronickým respiračním selháním, například prodloužit život pacientů s CHOPN po dobu 6-7 let. Zároveň se očekává významná délka života, pokud trvání kyslíkové terapie přesáhne 15 hodin denně (MRC Trial study - British Medical Research Council, 1985).

Dlouhodobá, měsíce a roky, zvyšuje kyslík niє obsahuje kyslík v arteriální krvi, což vede ke zvýšení jeho dodání do srdce, mozku a dalších životně důležitých orgánů. Kromě toho, další terapii kyslík je doprovázeno snížením dušnost, zvýšená tolerance cvičení, snížení hematokritu, zlepšenou metabolickou funkci a dýchacích svalů, zlepšení neuropsychická stav pacientů, snížila hospitalizace ceny (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indikace pro jmenování dlouhodobé oxygenoterapie u pacientů s chronickým respiračním selháním jsou (WJ O'Donohue, 1995):

• hodnoty PaO ₂  v klidu méně než 55 mm Hg. Art. Nebo SaO ₂ alespoň 88%;
• hodnoty PaO ₂ v klidu od 56 do 59 mm Hg. Art. Nebo SaO ₂ menší než 89%, v přítomnosti klinických a / nebo elektrokardiografických příznaky chronické plicní srdce (nebo kompenzované dekompepsirovannogo) nebo sekundární erythrocytózy (hematokrit 56% nebo více).

Úkolem kyslíkové terapie u pacientů s chronickým respiračním selháním je korekce hypoxemie a dosažení hodnot PaO ₂ větší než 60 mm Hg. Art. A saturace arteriální krve (SaO ₂ ) je více než 90%. Za optimální se považuje udržování RaO ₂ v rozmezí 60-65 mm Hg. Art. Vzhledem k sinusové formě disociační křivky oxyhemoglobinu je zvýšení PaO2 _o více než 60 mm Hg. Art. Vede pouze k nepatrnému zvýšení SaO ₂ a obsahu kyslíku v arteriální krvi, ale může vést k zpoždění oxidu uhličitého. Tak pacienti s chronickou respiračním selháním a ukazatele PaO ₂ > 60 mm Hg. Art. Prodloužená léčba kyslíkem není indikována.

Při jmenování dlouhodobé kyslíkové terapie ve většině případů zvolte malé proudy kyslíku - 1-2 litry za minutu, i když u nejvážnějších pacientů může být tok zvýšen o 1,5-2 krát. Obvykle se kyslíková terapie doporučuje 15 nebo více hodin denně, včetně nočního spánku. Nevyhnutelné přerušení mezi kyslíkovou terapií by nemělo přesáhnout 2 hodiny.

Jako zdroj kyslíku pro prodlouženou kyslíkovou terapii doma je nejvhodnější použít speciální koncentrátory kyslíku, které umožňují oddělit kyslík od vzduchu a koncentrovat ho. Uspořádání těchto autonomních zařízení může poskytovat dostatečně vysoký obsah kyslíku v inspirované směsi plynů (40% až 90%) rychlostí 1 až 4 l / min. Jako systémy pro přivádění kyslíku do dýchacího traktu jsou nejčastěji používány nosní kanyly, jednoduché masky nebo masky Venturi.

Stejně jako u pacientů s akutní respirační selhání, výběr koncentrace kyslíku ve vdechované plynu při dlouhodobé léčbě kyslíkem závisí na formě respiračního selhání, arteriální krevní plyn a acidobazická. Tedy, u pacientů se závažnými ventilační poruchami a arteriální hypoxémií kombinaci s hyperkapnii a / nebo periferní otoky způsobené dekompenzací plicní srdce, kyslíkovou terapii, i 30-40% směs kyslík-vzduch může být doprovázeno hypoventilace, ještě větší zvýšení Paco ₂, respirační acidózy, a dokonce i vývoj koma, která je spojena s inhibicí normální reakce dýchacího centra na hyperkapnií. Proto je v těchto případech se doporučuje použít 24 až 28% směs kyslíku a vzduchu, a pečlivé řízení acidobazické rovnováhy a krevní složení plynu během léčby.

Dlouhodobá mechanická ventilace doma

Účinnějším způsobem léčby pacientů se závažnými ventilačními poruchami a noční a denní hyperkapnie je chronická respirační podpora s přenosnými ventilátory. Dlouhodobá domácí ventilace je metoda dlouhodobé respirační podpory pro pacienty se stabilním průběhem chronického respiračního selhání, kteří nepotřebují intenzivní péči. Tento způsob léčby, zejména v kombinaci s racionální kyslíkovou terapií, může výrazně prodloužit očekávanou délku života pacientů s chronickým respiračním selháním, zlepšit jejich kvalitu života a zlepšit funkci dýchacích přístrojů. V důsledku systematického použití této metody léčby, hyperkapnie, hypoxemie, snižování respiračních svalů, obnovení citlivosti dýchacího centra na CO ₂ a podobně. Pětiletá míra přežití pacientů s dlouhodobou domácí ventilací je 43%,

Delší mechanické ventilace je znázorněno, zejména, non-kouření u pacientů, kteří mají v rovnovážném stavu (neakutní) exprimovaného poruchy ventilace: (PAO FEV1 menší než 1,5 litru a FVC méně než 2 litry a těžkou arteriální hypoxémií ₂. <55 mm Hg). S nebo bez hyperkapnie. Jedním z kritérií pro výběr pacientů pro kyslíkovou terapii s nízkým průtokem je otoky jako projev plicní hypertenze a cirkulační nedostatečnosti.

Hlavní údaje o dlouhodobé ventilaci domů.

Klinický

• Výrazná dušnost v klidu
• Slabost, výrazné snížení tolerance cvičení
• Poruchy spánku způsobené hypoxií
• Změny osobnosti spojené s chronickou hypoxémií
• Známky plicní hypertenze a plicního srdce, které nejsou přístupné konzervativní terapii

Funkční

• FEV1 <1,5 L nebo / a FVC <2 L a / nebo
• PaO ₂ <55 mm Hg. Art. Nebo Sa2 <88% nebo
• PaO ₂ v rozmezí 55-59 mm Hg. Art. V kombinaci se známkami kompenzovaného nebo dekompenzovaného plicního srdce, edému nebo hematokritu více než 55% a / nebo
• PACO ₂ > 55 mm Hg. Art. Nebo
• RaCO ₂ v rozmezí od 50 do 54 mm Hg. Art. V kombinaci s noční desaturace (kontrolní úřad ₂ <88%, nebo
• RaCO ₂ v rozmezí od 50 do 54 mm Hg. Art. V kombinaci s častými epizodami hospitalizace pacienta pro hyperkapníkové respirační selhání (více než 2 epizody po dobu 12 měsíců)

Chronická respirační podpora by měla být prováděna v noci, a pak několik hodin během dne. Parametry domácí ventilace se obvykle volí předem v nemocničním prostředí, přičemž se používají zásady.

Naneštěstí na Ukrajině popsané účinné metody dlouhodobé respirační podpory u pacientů s chronickým respiračním selháním dosud nebyly široce použity.