Prevence zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Antibakteriální profylaxe zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Spolu s operací (patogenní předoperační přípravu, racionální chirurgický přístup, aktivní řízení pooperačním období, pokud jde o tkáně během operace, radikální odstranění fokální zničení, minimální provozní trauma a krvácení) a organizace (teoretická příprava, školení operační postup) aspekty nezbytné pro příznivý výsledek chirurgického zákroku je racionální antibiotikum. Mikrobiální kontaminaci operační rány je nevyhnutelné, a v 80-90% případů se vyskytuje setí. Proto pooperační zánětlivé komplikace nemá tendenci klesat a podle různých autorů, od 7 do 25%.

Nicméně, v současné době a zakořeněné názory byly vytvořeny mezi lékaři mnoha gynekologicko-porodnických odděleních praktických zdravotnických zařízení, které nesplňují moderní přístup k tomuto problému: z naprostého zanedbávání pro roli antibiotik (jako přívrženci tohoto pohledu věří, že pooperační komplikace - je to jen vady díla chirurg) chce jmenovat po každé „preventivní“ průběh antibiotik v délce trvání od 3 do 7 dnů.

Významným faktorem určujícím účinnost antibiotické profylaxe je doba podání léčiva. Zdá se logické, že baktericidní koncentrace antibakteriálního léčiva v tkáních operační rány by měla být udržována po celou dobu trvání operace až do konce (stehy).

Není odůvodněno profylaktické podávání antibiotik před operací pokud neposkytují sterilizace předoperační pacienta, a riziko se zvyšuje mikroorganismů rezistentních na antibiotika v podstatě.

Je známo, že rozhodující pro vývoj pooperační infekce jsou první 3 hodiny od okamžiku, kdy bakterie vstoupí do rány.

Ukázalo se, že jmenování antibiotika více než 2 hodiny před operací nebo 3 hodiny po jeho onemocnění je spojeno s vyšším rizikem infekce (3,8% a 3,3%) než jeho perioperační podávání (0,5%), . Použití antibiotik po ukončení operace je ve většině případů nadbytečné a nevede k dalšímu snížení procenta infekce.

Bohužel, poměrně časté je chybný názor, že rozšíření antibiotické profylaxe po dobu několika dní po operaci, alespoň nebude bolet a bude pravděpodobně sníží riziko infekčních komplikací.

Experimentální a klinické údaje získané jako výsledek multicentrické randomizovaných studií přesvědčivě prokázáno, že racionální antibiotické profylaxe v chirurgii snižuje výskyt pooperačních komplikací z 40-20% na 5-1,5%.

Výsledky metaanalýzy provedené ve Spojených státech na základě údajů z literatury naznačují, že racionální antibiotická profylaxe umožňuje 50% snížení počtu bakteriálních komplikací po operacích potratů.

Obecně platí, že otázka ve prospěch antibiotické profylaxe byla řešena ve světě do konce sedmdesátých let a nikdo nyní nepochybuje o jejích výhodách. Dnes v literatuře není otázkou, zda by měla být předepisována antibiotická profylaxe, ale diskutuje se o konkrétním léku, které by mělo být použito z hlediska její klinické a farmakoekonomické účinnosti. Použití antibakteriálních léků pro preventivní účely by mělo být odůvodněno a indikace profylaktického použití antibiotik jsou diferencovány a zváženy.

V současné době antibiotická profylaxe znamená jednorázové nebo maximální trojnásobné perioperační podávání antibiotika, které působí na hlavní možné patogeny rány a lokální infekce.

Antibiotická terapie - plný 5-7 denní kurz s intenzivními dávkami léčiva působícími na hlavní potenciální patogeny hnisavých pooperačních komplikací.

V chirurgii se rozlišují čtyři typy chirurgických zákroků: "čisté", "podmíněně čisté", "kontaminované" a "špinavé" operace s možným rizikem infekčních komplikací od 2 do 40%.

Abychom standardizovali riziko pooperačních infekcí u gynekologických pacientů, identifikovali jsme také čtyři typy chirurgických zákroků. Tato klasifikace je pracovní schéma a je založená na stupni rizika vývoje bakteriálních komplikací při absenci předpisu antibakteriálních léků.

Prevence pro "čisté" operace se provádí pouze za přítomnosti rizikových faktorů, mezi něž patří:

• ekstragenital'nye faktory: věk vyšší než 60 let, anémie, podvýživa nebo obezita, diabetes, imunodeficitem, chronické renální nebo jaterní selhání, oběhové selhání, jiných místech infekce; (bronchopulmonárních, močového ústrojí, a tak dále).
• genitální faktory: nošení nitrodělání, předchozí operace uvnitř dělohy; Přítomnost salpingoophoritis chronické, recidivující nebo chronické neplodnosti STI (trichomoniáza, chlamydie, bakteriální, genitální herpes, atd);
• nemocniční faktory: antibiotická terapie několik dní před operací, prodloužené (zvláště více než 5 dní před operací) nebo opakovaná hospitalizace;
• intraoperační faktory: doba trvání zákroku - 2,5 hodiny nebo více, ztráta krve - více než 800-1000 ml, nedostatečná hemostáza (krvácení), hypotenze během operace; používání cizích materiálů, nedostatečná kvalifikace lékaře.

Aktivita antibakteriální léčiva určeného k zamezení, by mělo být rozšířeno na hlavní patogeny pooperačních infekcí. Po jakékoli operace se může vyvinout do dvou základních typů infekce: za prvé, že se infekci v ráně, většinou souvisí s gram-pozitivní kožní flóry (zejména Staphylococcus a Staphylococcus epidermidis), které způsobují zánět v podkoží na 70-90% pacientů; za druhé, jde o infekci v tkáních přímo spojených se zónou chirurgické intervence. V posledně uvedeném případě se polymikrobiální spektrum patogenů, a proto musí vykazovat antimikrobiální účinnost také proti gram-negativní bakterie a anaerobní mikroorganismy.

Antibiotická prevence by měl mít úzké spektrum účinnosti, jehož cílem je hlavní, ale ne všechny možné patogeny posleoperatsionnk komplikace, prevence trvání by měla být co možná nejkratší (jeden nebo tři injekce). Nemělo by to být a není možné dosáhnout úplné destrukce bakterií - snížení jejich počtu již usnadňuje imunitnímu systému zabránit hnisavé infekci.

Základní požadavky na prevenci antibiotik:

• léčivo by mělo být účinné proti hlavním patogenům pooperačních komplikací;
• léčivo by mělo být baktericidní, s minimální toxicitou;
• Přípravek musí proniknout dobře do tkání;
• antibiotika s bakteriostatickým účinkem (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy) by neměly být používány;
• lék by neměl zvyšovat riziko krvácení;
• pro prevenci redundantní antibiotika, které jsou používány k léčbě (III-IV cefalosporiny generace, karbapenemy, chinolony, ureidopenitsilliny) by neměly být použity;
• lék by neměl interagovat s anestetikami.

Výběr nejbezpečnějšího antibiotika pro profylaktické účely je mnohem důležitější než při léčbě, protože v tomto případě je léčivo předepsáno téměř všem pacientům, kteří jsou na chirurgickou léčbu.

To činí nerozumné použití aminoglykosidů, jejichž nefro- a ototoxické účinky mohou vést k vážným následkům. Kromě toho mohou aminoglykosidy v důsledku jejich farmakodynamické interakce se svalovými relaxanciami vést k neuromuskulární blokaci.

Všechny potřebné požadavky obrovského arzenálu antibakteriálních léčiv splňují především chráněné peniciliny - beta lakgamnye antibiotika pevné inhibitory beta-laktamázy, například Augmentin (amoxicilin a kyselina klavulanová).

Nehledě na skutečnost, že tyto léky v této skupině mají baktericidní účinek na gram-pozitivní a gram-negativní flóry Jejich výhoda spočívá v tom, že jsou účinné proti anaerobním bakteriím a enterokoků.

Cefalosporiny - nejrozšířenější léky pro antibiotické profylaxe. Na stupni rizika založený, je důležité identifikovat ty situace, ve kterých jmenování cefalosporinů jsou výhodnější. Aplikační II generace cefalosporinů (baktericidní účinek na gram-pozitivní a gram porcí flóry) jako monoterapii pro prevenci dostatečně pouze s „čistých“ operace, když v podstatě se prevenci infekce v ráně, v ostatních případech se jejich kombinace s vhodnými proti anaerobním činidel, například metronidazol.

Cefalosporiny třetí generace by neměly být "standardními" léky pro antibiotickou profylaxi, jejich použití by mělo zůstat rezervou pro léčbu rozvinutých bakteriálních komplikací.

Antibiotická profylaxe by měla být individuálně, jeho rozsah by měla záviset nejen na typu operace, ale také na přítomnosti rizikových faktorů, přítomnost a charakteru, který mění orientaci prevence a v některých případech přenáší je z preventivní léčby, který má zřetelnou výhodu oproti tradičním „pozdní“ terapie v důsledku perioperační silná ochrana.

Široké užívání antibiotické profylaxe (78% všech pacientů) nezvýšilo počet komplikací a významně snížilo potřebu antibiotik.

Provedli jsme srovnávací studii účinnosti a antibiotikoprofilakpzhi tradičním schématu antibiotik: Klinická účinnost jedné trojné antibiotik perioperační podávání překročena ty s tradičním podávána v podstatě v nepřítomnosti vedlejších účinků spojených s dlouhodobého užívání.

Doporučuje se antibiotická profylaxe podle následujících schémat:

Při "čistých" operacích během počáteční anestézie je doporučena jedna intravenózní injekce 1,5 g cefuroximu (zinacefu).

Varianty: cefazolin 2,0 g IV.

Při "podmíněně čistých" operacích během úvodní anestezie je vhodné jednorázové intravenózní podání kombinace amoxicilin / kyselina klavulonová (augmentin) 1,2 g.

Varianty: cefuroxim (zinacef) 1,5 g IV v kombinaci s metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

Na „kontaminované“ operace vhodné použít kombinaci amoxicilinu / kyseliny klavulanové (Augmentin) 1,2 g jedné dávce při navození anestezie a v případě potřeby (přítomnost dvou nebo více rizikových faktorů) jsou 2 injekce 1,2 g / v po 6 a 12 h.

Variace: cefuroxim (zinatsef) 1,5 g / v průběhu navození anestezie a navíc 0,75 g / m po 8 a 16 hodinách, v kombinaci s metronidazolu (metrogilom) - 0,5 g / v intraoperační, a také v 8 a 16 hodinách.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]