Chirurgická léčba sepse

Vzhledem k závažnosti a poliorgannost poškození u pacientů se sepsí, zejména septický šok, včetně dekompenzace kardiovaskulárního a dýchacího systému, léčba těchto pacientů by mělo být provedeno ve specializované jednotce, má všechny metody diagnostiky, sledování a léčby, včetně metody mimotělního detoxikace . Nemůže-li být pacient převeden na takové jednotky, měla by být léčba prováděna v oddělení oddělení nebo v jednotce intenzivní péče. Předpokladem je dostupnost ovládací jednotky.

Léčba sepse by měla být konzervativní-chirurgická, nutně včetně obou složek. Dokonce dodnes se lékaři nadále chybují s ohledem na vhodnost a rozsah chirurgických zákroků pro sepse a zejména septický šok. To je způsobeno především odmítnutím operace nebo omezením rozsahu chirurgických zákroků kvůli závažnému stavu pacientů a strachu, že pacienti "nebudou podstoupit operaci". V nejlepším případě jsou paliativní intervence prováděny s tímto přístupem, v jiných - léčba je snížena na energickou konzervativní terapii a především - antibakteriální.

Nicméně otázka odstranění nebo radikální reorganizaci primárního hnisavých zaměřením u pacientů se sepsí (stejně jako piemicheskih ložisek, je-li nějaká) nejsou diskutovány na celém světě. To znamená, že důkladnost a radikální provést chirurgický složku ošetřujícího gynekologické sepse (hysterektomii v gisterogennoy formy sepse, odstranění tubo-vaječníků absces, vyprazdňování extragenital abscesy, odstranění nekrotické tkáně pánevní tkáně v parametrech adekvátní vyříznutí okraje purulentní ránu otevření všechny kapsy a pruhy kdy infekce rány), stejně jako dostatečný odtok vody často závisí výsledek, tj. život pacienta.

Chirurgická taktika

Nyní je obecně uznáváno, že chirurgická taktika pro sepse a dokonce i septický šok by měla být aktivní a vhodná hygienická chirurgická složka léčby slouží jako záruka pro přežití těchto pacientů. Je třeba si uvědomit, že paliativní intervence u pacientů s generalizovanou infekcí nejen nezabrání situaci, ale často ji také zhoršují.

Pokusy na škrábání děložní dutinu u pacientů se sepsí gisterogennym absolutně kontraindikovány, jako prakticky podávány pacientům již štíhlé šance na život. Odstranění placentární tkáně, vajíčko a pyo-nekrotické endometrium u pacientů s generalizovanou infekce (sepse) nemá žádný význam, a může výrazně zhoršit stav pacienta vzhledem k vývoji septického šoku, a to zejména v případě, vstup do dělohy se provádí při nízkém krevním tlaku nebo při kyretáží provádí „prevence“ septický šok intravenózně antibakteriální činidla, což přispívá k masivnímu lýze mikroorganismů.

Včasné dodání hysterektomii - odstranění aktivního primárním zájmem, toxiny a infikované embolie, ze kterého vstupuje do krve ve velkých množstvích - zásadní je znázorněno, s vyrovnat vážném stavu pacienta (kromě atonální) není na překážku, protože to je jediný, ačkoli není zaručena možnost, aby se zabránilo fatální výsledku.

Když blesk a akutní formy gisterogennogo sepse (přímé spojení s porodem, potratem) pro všechny pacienty je znázorněn po hysterektomii předoperační přípravě a odstranění šoku.

Při chirurgickém zákroku by člověk neměl táhnout, dosahují se lepších výsledků (přežití) u pacientů léčených v prvních 12 hodinách po jejich podání. Odpovídající objem operace je hysterektomie s trubkami, kanalizace a odvodnění dutiny břišní. Prognosticky prospěšné je odstranění primárního zaměření „blok“ infekce, kdy je děloha odstraní spolu s nakaženou plodu, placenty nebo zbytky placenty tkání (v případě, že dodávka nebo potratu došlo dříve).

Z technického výkonu operace závisí zejména povaha ztráty krve, spolehlivost hemostázy a přiměřenost drenáže, průběh pooperační periody a často i přežití. Časový zisk může být zajištěn pouze přítomností dobře koordinovaného vysoce kvalifikovaného operačního týmu a nikoliv spěchem, který je doprovázen nepozornou hemostázou a dalšími chirurgickými vadami.

Vlastnosti chirurgického zákroku u takových pacientů:

• Doporučuje se používat pouze laparotomii s nižším průměrem.
• Operace vyžaduje důkladnou revizi nejen pánevní a břišní dutiny, ale retroperitoneální prostoru, a to zejména v případě, že během operace k zjištění rozsahu a závažnosti nejsou srovnatelné s klinickým obrazem a nejsou v souladu s předoperační předběžný závěr. V takových případech je logické věnovat pozornost hledání skutečného zdroje, který může být například destruktivní pankreatitida.
• Chyby jistě zhoršit stav pacienta, jsou: děložní řez a odstranění plodu a placenty v průběhu operace, jakož i upevňovací děloha ostré předměty pronikající do dutiny (vývrtka typ svorky Museo). Manipulace s daty snazší údržby operace snížením velikosti dělohy, ale v tomto případě, zejména v prvním případě je krev vstupuje velký počet dalších tromboplastiny a septického embolií, které by mohly způsobit prudké zhoršení až septického šoku a smrti pacienta.
• Doporučuje se použít techniku odstranění "bloku" dělohy, u které je u velkých velikostí dělohy nutné prodloužit řez přední břišní stěny.
• Fixace dělohy před začátkem všech manipulací se provádí dvěma dlouhými svorkami Kocher, které jsou umístěny na žeber dělohy. Svorky zabraňují vstupu toxinů do krve, zajišťují hemostatickou funkci, mohou být navzájem propojeny a používány jako "držák".
• Svěrky na vazy by měly být aplikovány tak, aby jejich konce byly v avaskulárních zónách, což je zvláště důležité v přítomnosti velkých žilových, někdy křečových plexů rozšířených; ztráta krve v tomto případě je minimální.
• Velká pozornost by měla být věnována důkladnosti hemostázy. Operace prováděné ve fázi hypokoagulačního syndromu DIC, které jsou doprovázeny zvýšeným krvácením a tvorbou hematomů, jsou často časově náročné kvůli potřebě další hemostázy. Pokud dojde k vykrvení parametru, není-li krvácející nádoba viditelná, provést dočasnou hemostázu stisknutím nebo použitím měkkých svorek. Po palpaci a v některých případech vizuální revizi močovodu se liguje nádoba. Ligace děložních cév a jednotlivých cév v parametru je obvykle dostačující.
• V některých případech s pokračujícím krvácením je vhodnější a bezpečnější provést ligaci vnitřní iliační arterie z příslušné strany. K tomu, dokořán možnost se orientovat v Ososbenno topografie retroperitoneální prostor. Je třeba mít na paměti, že ligace vnitřní kyčelní tepny - odpovědnou činnost a by se měl použít pouze v případě krajní nutnosti, protože v této oblasti jsou životně důležité struktury, jako je například velkých cévách pánve - obecné, vnější a vnitřní kyčelní tepny a odpovídajících žil, z nichž největší nebezpečí pro manipulaci je vnitřní kyčelní Vídeň, boční stěna přiléhající k zadní stěně a na bočních stěnách vnitřního iliaca, a zpět - v celé důvěrně Pletená s pánevní okostice (tak obvazový její pokusy žíly jsou vždy neúspěšné). Pro zachování tkáně trofismus (především močového měchýře a kýta) ligaci vnitřního iliaca výhodné vyrábět tak nízké, jak je to možné vypouštěcí prostor je z hlavního vrtu, tj. Pod místem horní vestibulární tepny z ní. Pokud z nějakého důvodu nemožné, obvaz se provádí ihned po vybití vnitřní kyčelní tepny z celkového počtu. Je třeba vizuálně a palpací znovu, aby se ujistil, že je ligována vnitřní kyčelní tepnu, a ne venku, a nikoli obecný (podobně jako u popsaného v praxi). Ve sporných situacích a bez zkušeností s podobným manipulace operatsiyu měli pozvat odborníka v cévní chirurgii. S výhodou preparovochnymi fasciální nůžky pro řezání plechu (víko) a který zahrnuje nádobu, loď tangenciálně převedeno do odpovídající dvojité jehly Deschamps a kravatu odolný nevstřebatelného obvaz bez křížení. Je důležité si uvědomit, že v oblasti provozu je také močovod, pevné, zpravidla na zadní list širokém vazu, ale někdy (hematom, manipulace parametrů) ležet volně v parametrech. Aby nedošlo ke zranění, močovodu striktní pravidlo by mělo být nejen jeho pohmatové s navázáním vnitřní kyčelní tepny, ale také vizuální kontrola, protože velké žíly při mačkání může dát příznak „click“, podobná té, která dává pohmat močovodu.
• Velmi zřídka je účinná jen bilaterální ligace vnitřních ilických arterií, což nepochybně zhoršuje podmínky reparace, ale je jediným prostředkem k záchraně pacienta.
• Absence kapilárního krvácení během chirurgického zákroku je nepříznivým příznakem (křeče a trombóza periferních cév). Po prakticky bez krve provoz v tomto případě pak může způsobit krvácení, často vyžaduje relaparotomii, další zastavení krvácení a odvodnění. Chirurg musí pamatovat, že i technická kontrola provozu se provádí v septických pacientů v budoucnu se mohou objevit vnugribryushnogo krvácení a krvácení z rány spojené s progresí DIC a vývoje antikoagulační. Pro kontrolu možné nitrobřišního krvácení u těchto pacientů by mělo být vždy, a to i s minimální ztrátou krve, opouštět vaginální kopuli otevřený a vyhnout se ukládání časté slepých stehů na kůži a obložení, které umožní čas pro identifikaci subgaleal rozsáhlé modřiny. Operace je ukončena sanacemi a odtokem břišní dutiny. Po operaci 1-3 dny rozhodl, ADF, který snižuje toxicita a zobrazení exsudátu z peritoneální dutiny. Když se později probíhá pacientů (subakutní gisterogennogo sepse hroniosepsis), když se snižuje role primárním ohnisku, operační léčba je indikována v následujících případech:
  • přítomnost hnisavého procesu v přílohách nebo celulóze malého pánve;
  • detekce hnisu nebo krve z břišní dutiny;
  • podezření na starou perforaci dělohy;
  • přítomnost progresivní artritidy, která se během léčby nezastaví;
  • aktivní purulentní proces v primárním zaměření;
  • výskyt příznaků podráždění peritonea.

Manifestace sepse nebo septického šoku u pacientů s purulentními zánětlivými formacemi panvových orgánů jakékoli závažnosti nebo libovolné lokalizace slouží jako důležitá indikace pro chirurgickou léčbu.

Jako obecné pravidlo, k rozvoji sepse u pacientů s hnisavými zánětlivých onemocnění pánevních orgánů za následek velmi dlouhou dobu (po mnoho měsíců a někdy i několik let), konzervativní léčba, často s opakovanými paliativní výkony.

S chirurgickou léčbou po staging sepse diagnóza by se neměly odkládat, protože pokud jsou skladovány v těle hnisavých ložisek onemocnění kdykoliv může komplikovat septický šok, případně ostrý průběh k dispozici v selhání sepse multiorgánové a výskytem tromboembolických komplikací. Každá z těchto komplikací sepse je plná smrtelného výsledku.

U pacientů se sepsí ukazují rychlý zkoušky zaměřené především objasnit stupeň a formu detekce více orgánového selhání a extragenital piemicheskih hnisavých lézí a komplexní léčby je jak předoperační příprava. S nástupem intenzivní léčby se zpravidla zlepšuje stav pacienta. Tato doba je vhodná pro použití při operační léčbě.

S rozvojem septického šoku se operační léčba zahajuje po krátkém, ale intenzivním předoperačním přípravku, včetně všech patogenetických okamžiků nárazu na šok a odstranění pacienta ze šoku.

Konzervativní léčba pacientů se sepsí spočívá v intenzivní terapii, která patogeneticky ovlivňuje hlavní škodlivé faktory.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]