Hemoragický šok: léčba

Léčba hemoragický šok je nesmírně náročný úkol, který by měl gynekolog spojit síly s anesteziologem, a pokud je to nutné - k tomu hematolog koagulaci.

K zajištění úspěšnosti léčby by se mělo řídit následujícím pravidlem: léčba by měla začít co nejdříve, měla by být komplexní a měla by být provedena s ohledem na příčinu krvácení a na zdravotní stav pacienta, který mu předcházel.

Komplex terapeutických opatření zahrnuje následující:

1. Gynekologické operace k zastavení krvácení.
2. Zajištění anestezie.
3. Okamžité odstranění pacienta ze šoku.

Všechny uvedené činnosti by měly být prováděny paralelně, jasně a rychle.

Rychle provádějte operace s odpovídající anestezií. Rozsah chirurgického zásahu by měl poskytnout spolehlivou hemostáze. Pokud potřebujete odstranit dělohu kvůli zastavení krvácení, nesmí to být taška. Myšlenky na možnost udržovat menstruační nebo reprodukční funkce u mladých žen by neměly bránit působení lékaře. Na druhou stranu, pokud je pacient ve vážném stavu, nemůže být zbytečně zvýšeno množství operace. V ohrožujícím stavu pacienta se chirurgická intervence provádí ve třech stupních:

1. krvácení do břicha, zastavení krvácení;
2. resuscitační opatření;
3. pokračování operace.

Konec operace za účelem lokální hemostáze současně neznamená konec anestezie a ventilaci, které jsou základními prvky v pokračujícím integrovaném šoková terapie, které přispívají k eliminaci smíšené formy acidózy.

Jednou z hlavních metod léčby hemoragického šoku je infuze-transfuzní terapie zaměřená na:

1. Doplnění bcc a eliminace hypovolemie.
2. Zvýšení kyslíkové kapacity krve.
3. Normalizace reologických vlastností krve a eliminaci mikrocirkulačních poruch.
4. Biochemická a koloidní osmotická korekce krve.
5. Eliminace akutních poruch koagulace.

Pro úspěšnou realizaci infuzní transfuzní terapie s cílem doplnit BCC a obnovit perfúzi tkání je důležité vzít v úvahu kvantitativní poměr média, objemové rychlosti a trvání infuze.

Otázka počtu infúzních médií nezbytných pro vyloučení pacienta z hemoragického šoku není jednoduchá. Předběžně se rozhoduje na základě odhadu zaznamenaných údajů o krevních ztrátách a klinických vyšetřeních. Vzhledem k ukládání a sekvestraci krve v šoku by objem injekčních tekutin měl překročit odhadovanou ztrátu krve: se ztrátou krve 1000 ml, 1,5krát; při ztrátě rovnající se 1500 ml, - 2 krát; s masivnější ztrátou krve - 2,5krát. Čím dříve začíná kompenzace ztráty krve, tím méně může být dosažena stabilizace stavu. Obvykle je účinek léčení příznivější, pokud se v prvních 1-2 hodinách doplní přibližně 70% ztraceného objemu.

Přesněji je možné posuzovat potřebné množství média, které mají být podávány během léčby na základě posouzení stavu centrálního a periferního krevního oběhu. Dostatečně jednoduchými a informativními kritérii jsou barva a teplota pokožky, puls, krevní tlak, index šoku, CVP a hodinová diuréza.

Volba infúzního média závisí na objemu ztráty krve a patofyziologické odpovědi těla pacienta na něj. B. Jejich složení nutně zahrnuje koloidní, krystaloidní roztoky a složky krve dárce.

S ohledem na velký význam časového faktoru k úspěšné léčbě hemoragického šoku, počáteční fázi terapie by měla být použita vždy připraven k dispozici koloidní roztoky dostatečně vysoký osmotický a onkotického aktivity. Takovým přípravkem je polyglucin. Kreslení tekutiny do krevního řečiště, tato řešení pomáhají mobilizovat kompenzační schopnosti organismu a tím dát čas na přípravu pro další transfúzi, která by měla být zahájena co nejdříve, avšak při dodržení všech pravidel a předpisů.

Konzervované krev a krevní složky (červené krvinky), i nadále nezbytné infuzního média v léčbě hemoragického šoku, protože v současné době pouze mohou být použity k obnovení poruchu funkce přenosu kyslíku z těla.

Při masivní krvácení (hematokrit rychlost - 0,2 l / l, hemoglobin - 80 g / l) se prudce snížila globulární objem krve, které je třeba doplnit, pokud možno s použitím červených krvinek nebo suspenze erytrocytů. Je přípustné přenést čerstvou konzervovanou krev (až do 3 dnů skladování), zahřátý na 37 ° C.

V současné době doporučuje doplnit 60% ztrát krve dárcovskou krví. Při procesu kontinuální léčby by neměly být nalévány více než 3 000 ml krve kvůli možnosti vzniku syndromu masivní transfúze nebo homologické krve.

Aby byl dodržen režim hemodiluce, měla by se hemotransfúze kombinovat se zavedením koloidních a krystaloidních roztoků v poměru 1: 1 nebo 1: 2. Pro účely hemodiluce je možné použít libovolné roztoky dostupné lékaři s použitím jejich kvalitativních charakteristik v požadovaném směru. Řešení nahrazující krevní oběh zlepšují reologické vlastnosti krve, snižují agregaci vytvořených prvků a tím vracejí uloženou krev do aktivní cirkulace, čímž zlepšují periferní oběh. Podobné vlastnosti jsou většinou obsaženy v přípravcích vyrobených na bázi dextranů: polyglucinu a reopolyglucinu. Nadbytečná tekutina se odstraňuje nutností diurézy.

Adekvátní léčba hemoragického šoku vyžaduje nejen velké množství infúzních médií, ale také významnou míru jejich zavedení, takzvanou objemovou rychlost infuze. Při závažném hemoragickém šoku by objemová rychlost infuze měla odpovídat 250-500 ml / min. II stupeň šoku vyžaduje infúzi v dávce 100-200 ml / min. Tato rychlost může být dosažena buď protřepáváním roztoků do několika okrajových žil, nebo katetrizací centrálních žil. Racionálně, abyste získali čas, začněte infuzi propíchnutím ulnární žíly a okamžitě začněte katetrizovat velkou žílu, misku subklavní. Přítomnost katétru ve velké žíle umožňuje dlouhou dobu provádět infúzní transfuzní terapii.

Poměr výběr tekutiny infuze tempo podávaných krevních složek a krevních produktů, odstranění přebytečné tekutiny by měl být pod neustálým dohledem celkového stavu pacienta (barvy a teploty kůže, tepu, krevního tlaku, hodinová diuréza), s odkazem na posouzení hematokritu, centrální žilní tlak , CBS, EKG. Trvání infuzní terapie by mělo být striktně individualizováno.

Když se stav stabilizace pacienta, vyjádřené v zmizení cyanóza, těžké pocení a bledost kůže, vosstavovlenii krevního tlaku (systolického ne pod 11,79 kPa nebo 90 mm Hg. V.) a normalizace pulzní plnicí zmizení dušnosti, dosahující hodnoty hodinové diurézy alespoň 30--50 ml, avšak bez násilí, zvýšení hematokritu až o 30% (0,3 l / l), můžeme postupovat okapat červených krvinek a tekutiny v poměru 2: 1, 3: 1. Kvapkané podávání roztoků by mělo pokračovat den nebo více až do úplné stabilizace všech parametrů hemodynamiky.

Metabolická acidóza doprovodné hemoragický šok, obvykle koreluje kapání intravenózní podávání 150-200 ml 4-5% roztokem hydrogenuhličitanu sodného, v těžkých případech - infuze 500 ml 3,6% (Tris pufru) roztok trigidrooksimetil-aminomethan.

Pro zlepšení redox postupy znázorněné podávání 200-300 ml 10% roztoku glukózy s odpovídajícími množství inzulínu (4 g čisté látky inzulínové 1 U glukózy), 100 mg cocarboxylase, vitaminy B a C.

Po odstranění hypovolemii na zadní zlepšených reologických vlastností krve důležitou složkou normalizace mikrocirkulace je užívání drog, odstranění periferní vazokonstrikci. Dobrý účinek je zavedení 0,5% roztoku novokain v množství 20% roztokem dextrosy nebo jiných médií infuzní 150-200 ml v poměru 1: 1 nebo 2: 1. Zúžení periferních cév lze eliminovat zavedením protikřečové léky: papaverin hydrochlorid (2% roztok - 2 ml) shpy (2% roztok - 2,4 ml), aminofylin (2,4% roztok - 5,10 ml) DST typ ganglioblokatorov pentamin (0,5-i ml 0,5% roztoku se přikape izotonickém roztoku chloridu sodného) a benzogeksony (1 ml 2,5% roztoku kapačkou a).

Pro snížení odporu ledvinných cév a zvýšení průtoku krve v nich mohou vyžadovat více časné a dlouhodobé podávání dopaminu (dopaminu dopmina): 25 mg účinné látky (5 ml 0,5% roztoku) zředěného ve 125 mg 5% roztoku glukózy a podáván intravenózně rychlostí 5-10 cap / min. Denní dávka je 200-400 mg. Pro zlepšení renální průtok krve ukazuje zavedení 10% roztoku mannitolu v množství 150-200 ml nebo sorbitol v množství 400 ml. Pro rychlý diuretický účinek se manitolový roztok nalije rychlostí 80 až 100 cap / min. Zavedení těchto prostředků by měly být prováděny v rámci povinného regulaci krevního tlaku, centrální žilní tlak a diurézy. Pokud je to nezbytné, jsou kromě osmodiuretických saluretik jmenováni - 40-60 mg lasix.

Měli bychom se zapomínat na zavedení antihistaminik: 2 ml roztoku 1% difenhydramin, 2,5 ml 2% roztoku dilrazina (pipolfepa) nebo 2 ml 2% roztoku suprastina, které mají nejen pozitivní vliv na metabolické procesy, Uo a přispívají k normalizaci mikrocirkulace. Důležitou složkou terapeutických aktivit je zavedení velkých dávek kortikosteroidů, které zlepšují myokardiální kontraktilní funkci a působí na periferní vaskulární tón. Jedna dávka hydrokortizonu - 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; Denní dávka hydrokortizonu - 1-1,5 srdeční zařízení jsou zahrnuty v komplexní terapie šoku po odpovídajícím doplnění objemu. Nejčastěji se používá 0,5 až 1 ml 0,5% roztoku strophanthin nebo 1 ml 0,06% roztoku Korglikon 10-20 ml 40% roztoku glukózy.

Porušení systému koagulace krve, doprovázejícího výskyt hemoragického šoku, by mělo být opraveno pod kontrolou koagulogramu v důsledku významné rozmanitosti těchto poruch. Během I. A II. Stádií šoku dochází ke zvýšení koagulačních vlastností krve. Ve stadiu III (někdy s II) se může vyvinout konzumní koagulopatie s prudkým poklesem obsahu prokoagulancií a výraznou aktivací fibrinolýzy. Použití infuzních roztoků bez koagulačních faktorů a krevních destiček vede ke stoupající ztrátě těchto faktorů, jejichž hladina je snížena a v důsledku krvácení. Proto spolu s konzumní koagulopatií je hemoragický šok komplikován nedostatkem koagulopatie.

S tím, že obnova koagulační schopnosti krve by mělo být provedeno zavedením chybějící procoagulants „teplý“ nebo „svezhetsitratnoy“ krev, plazma suché nebo nativní, antihemophilic plazmový fibrinogen přípravky nebo kriolretsipitata. Pokud je to nutné, neutralizaci trombinu mohou být použity antikoagulační heparin přímé kroky ke snížení fibrinolýzy - antifibrinolytikum drogy: contrycal nebo gordoks. Léčba syndromu DIC se provádí pod kontrolou koagulogramu.

Jak již bylo uvedeno výše, časový faktor při léčbě hemoragického šoku je často rozhodující. Dřívější léčba začíná, čím méně úsilí a peněz je zapotřebí k vyloučení pacienta ze šokového stavu, tím lépe je okamžitá a dlouhodobá prognóza. Takže kompenzovaný šok pro terapii je dostatečný k obnovení objemu krve, aby se zabránilo akutnímu selhání ledvin (ARF), v některých případech normalizaci CBS. Při léčbě dekompenzovaného reverzibilního šoku je nutné použít celý arzenál terapeutických opatření. Při léčbě šoku ve stupni III je maximální snaha lékařů často neúspěšná.

Odstranění pacienta z kritického stavu spojeného s hemoragickým šokem je první fází léčby. V následujících dnech pokračuje léčba, zaměřená na odstranění následků masivního krvácení a zabránění vzniku nových komplikací. Léčba v tomto období směřuje k podpoře funkcí ledvin, jater a srdce, k normalizaci metabolismu vody a solí a bílkovin, ke zvýšení objemu krve, k prevenci a léčbě anémie, k prevenci infekcí.

[1], [2], [3]