Použití hemotransfuzních roztoků a krevních náhrad

Při vyprošťování žen z kritických stavů spojených se ztrátou krve, traumatem a infekčními lézemi genitálií se používá široká škála infuzních činidel, která cíleně působí na narušené mechanismy krevního oběhu a tkáňového metabolismu. Aby je praktikující lékař mohl používat s maximálním účinkem, musí mít představu o kvalitativních charakteristikách nejdůležitějších infuzních médií, požadovaném množství jejich infuze v různých situacích a racionálním poměru podávaných léků.

Charakteristika hlavních infuzních médií.

Konzervovaná dárcovská krev se v současné době v gynekologické praxi nepovažuje za jediný ani hlavní prostředek léčby kritických stavů, ale jak samotná krev, tak její složky zaujímají určité místo v komplexu infuzní terapie extrémních stavů. Hemotransfuze nejen pomáhá doplnit BCC, ale také vede k obnovení počtu erytrocytů, které jsou v současnosti jediným prostředkem transportu kyslíku. Problém vytváření krevních náhrad, které přenášejí kyslík do tkání a odstraňují oxid uhličitý, dosud nepřekročil rámec laboratoří. Intenzivní vývoj probíhá ve třech směrech: tvorba sloučenin obsahujících kovy (kobalt, železo atd.), výroba polymerních modifikací molekuly hemoglobinu a emulzí organofluorových sloučenin. V současné době má však praktikující lékař stále k dispozici jediné médium, které plní funkci transportu plynů - dárcovskou krev nebo její složky (hmota erytrocytů).

Dárcovská krev je také jediným médiem obsahujícím kompletní plazmatické proteiny.

Hemotransfuze je nesmírně důležitá operace, která musí být prováděna podle přísných indikací a v souladu se všemi pravidly a pokyny, protože konzervace a zejména dlouhé doby skladování dárcovské krve vedou ke ztrátě některých pozitivních vlastností a získání nežádoucích vlastností. Již v prvních dnech skladování se ničí vitamíny a hormony. V důsledku destrukce prokoagulancií a zvýšení fibrinolytické aktivity se snižuje koagulační schopnost krve. V důsledku ztráty organofosfátových sloučenin, která vede ke zvýšení afinity hemoglobinu ke kyslíku a obtížím s jeho uvolňováním, se snižuje schopnost erytrocytů přenášet kyslík.

S postupným skladováním konzervované krve se snižuje pH (do 10. dne na 6,0) a zvyšuje se obsah draslíku (do 10. dne na 8 mmol/l). Nutnost uchovávání krve při teplotě +4 °C vyžaduje její ohřátí na 37 °C před transfuzí. V opačném případě je tělo příjemce nuceno vynaložit značné energetické zdroje. Transfuze velkého množství studené krve může vést k hypotermii, která je nebezpečná pro myokard.

Během krevní transfuze zůstává riziko nákazy infekčními onemocněními, včetně sérové hepatitidy, syfilisu, malárie a AIDS, relevantní.

Navzdory kompatibilitě krve dárce a příjemce podle systémů ABO a Rh-Hr není vyloučena možnost vzniku hemotransfuzních reakcí podle dalších faktorů erytrocytů, stejně jako leukocytů a krevních destiček.

Při transfuzi velkého množství krve (přes 2500-3000 ml za den) se mohou vyvinout komplikace, v literatuře popisované jako syndrom homologní krve, který představuje velké nebezpečí pro život pacienta. Tyto komplikace jsou způsobeny negativními vlastnostmi metody konzervace a skladování krve a také imunobiologickými faktory. Vliv nízké teploty konzervované krve transfuzované ve velkém množství; snížené pH; hyperkalemie; hypokalcemie v důsledku intoxikace citrátem; agregace formovaných elementů, mikrotrombóza a sekvestrace krve spojené s imunologickou nekompatibilitou dárců a příjemců a vedoucí k hypovolemii, způsobují rozvoj přetrvávající arteriální hypotenze, arytmie, tachykardie, fibrilace komor a srdeční zástavy. Kromě poruch kardiovaskulárního systému se symptomatický komplex syndromu masivní transfuze skládá z projevů selhání jater, ledvin a plic a poruch systému srážení krve a antikoagulace.

Všechny výše uvedené faktory činí krevní transfuze obtížnými a nebezpečnými, zejména ty, které se provádějí ve velkém množství. Vliv negativních vlastností krve je nutné minimalizovat dodržováním následujících pravidel:

1. Transfuzujte krev se stejnou skupinou ABO a Rh faktoru.
2. Pro vyvedení žen z kritického stavu použijte krev nebo její složky nejpozději do 3. dne skladování.
3. Snažte se ohřát krev na 37 °C.
4. Na každých 500 ml dárcovské krve se podá 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, 25 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, 2 ml 1% roztoku vikasolu, 5 ml 5% roztoku kyseliny askorbové, 100 ml 20% roztoku glukózy a 5 jednotek inzulinu.
5. Krevní transfuze by měla být kombinována s infuzí krevních náhrad v režimu kontrolované hemodiluce, která nepřesahuje 30 % objemu cirkulující krve.

V transfuziologii se kromě konzervované krve používá čerstvě citrátovaná a nestabilizovaná „teplá“ dárcovská krev. Taková krev si zachovává všechny hlavní biologické vlastnosti krve, proto je transfuze čerstvě citrátované krve nepostradatelná při koagulopatických a septických stavech. Širší použití takové krve je omezeno zvýšeným rizikem přenosu infekce z dárce na příjemce, stejně jako organizačními obtížemi spojenými s nutností udržovat v pohotovosti velký počet dárců.

Krevní složky a přípravky. Červené krvinky jsou hlavní složkou plné krve, která zbývá po separaci plazmy. Ve srovnání s běžnou konzervovanou krví obsahuje 1,5–2krát více červených krvinek; hematokritový index červených krvinek je 0,6–0,7. Transfuze červených krvinek je vhodnější než plná dárcovská krev, protože snižuje počet komplikací způsobených imunologickými příčinami. Při vyprošťování pacienta z kritického stavu se doporučuje ředit červené krvinky reologicky aktivními plazmatickými náhradami (například reopolyglucinem) v poměru 1:2 nebo 1:3. 86

Suspenze erytrocytů je masa erytrocytů, zcela zbavená plazmy a suspendovaná v želatině, reopolyglukinu nebo glukóze s citrátem sodným. Suspenze erytrocytů je účinná při léčbě hemoragického šoku a významně snižuje posttransfuzní komplikace.

Použití zmrazených erytrocytů v urgentní gynekologii se jeví jako slibné. Kryokonzervace zachovává fyziologické vlastnosti erytrocytů. Transfuze i velkého množství zmrazených erytrocytů nevede k rozvoji syndromu homologní krve ani k masivním krevním transfuzím. Riziko infekce virovou hepatitidou B je významně sníženo.

Plazma je druhou složkou krve, obsahuje: vodu - 90 %, bílkoviny - 8 %, organické a anorganické látky - 2 % a také biologicky aktivní látky. Nativní plazma se používá při stavech doprovázených hypo- a dysproteinemií, intoxikací, hypovolemií, koagulopatií. Denní dávka je 250-750 ml. Suchá lyofilizovaná plazma má všechny vlastnosti nativní plazmy. Koncentrované roztoky suché plazmy obsahují významné množství prokoagulancií, takže je lze použít při akutních poruchách srážlivosti krve. Podává se od 250 do 750 ml.

Krevní destičky jsou třetí složkou krve – jedná se o suspenzi krevních destiček v plazmě. Používá se k zastavení krvácení spojeného s trombocytopenií.

Mezi produkty vyrobené z dárcovské krve patří albumin, protein a erygem.

Roztok albuminu má vysokou koloidno-osmotickou aktivitu, díky čemuž podporuje pohyb tekutiny z intersticiálního do intravaskulárního prostoru. Albumin se dlouhodobě zadržuje v krevním řečišti a je cennou energetickou rezervou pro tělo. Díky těmto pozitivním vlastnostem albuminu se stal jedním z nejčastěji používaných infuzních médií. 5%, 10% a 20% roztoky albuminu v množství 200-400 ml se používají k odstranění akutní a chronické hypovolemie, k úpravě hypo- a dysproteinémie a k detoxikačním účelům.

Protein je 4,3-4,8% roztok proteinů z dárcovské krve, z čehož albumin tvoří 80-85 %, alfa- a beta-globuliny - 15-20 %. Protein se svou koloidno-osmotickou aktivitou blíží nativní plazmě a používá se k odstranění hypovolemie. Přibližná dávka je 250-500 ml.

Erigem je 3% roztok hemoglobinu v 5% roztoku glukózy; připravuje se z hemolyzovaných erytrocytů. Erigem je hemodynamická náhrada plazmy, proto se používá v případech ztráty krve. Průměrná dávka je 250-500 ml.

Praktikující lékař má k dispozici velký arzenál krevních náhrad, které se dělí na koloidní a krystaloidní roztoky.

Koloidní roztoky zahrnují deriváty dextranu. Domácí přípravky této řady jsou nízkomolekulární reopolyglucin a středněmolekulární polyglucin . Tyto přípravky slouží jako cenné náhražky plazmy, rychle zvyšují BCC, zlepšují reologické vlastnosti krve, eliminují stázi a agregaci krevních elementů, zlepšují periferní průtok krve a vedou k redepozici krve. Kromě toho má polyglucin detoxikační vlastnosti. Průměrná dávka polyglucinu a reopolyglucinu je 500-1000 ml.

Dextranové deriváty zahrnují také rondex, reopolyglucin s glukózou, reogluman a polyfer.

Rondex je 6% roztok středněmolekulárního dextranu v izotonickém roztoku chloridu sodného. Dobře obnovuje bazocelulární kmen (BCC). Indikace k použití jsou stejné jako u polyglucinu.

Reopolyglukin s glukózou je 10% roztok nízkomolekulárního dextranu s přídavkem glukózy. Léčivo snižuje viskozitu krve, zlepšuje její reologické vlastnosti, podporuje obnovu mikrocirkulace a zabraňuje agregaci krevních elementů. Průměrná dávka je 400-800 ml. Je třeba mít na paměti, že 100 ml krevní náhrady obsahuje 5 g glukózy, takže při podávání významného množství léku je nutné přidat odpovídající dávky inzulinu.

Reogluman je 10 % roztok dextranu s přídavkem 5% mannitolu v izotonickém roztoku chloridu sodného. Krevní náhrada má multifunkční vlastnosti: snižuje viskozitu krve, pomáhá obnovit mikrocirkulaci, zabraňuje a eliminuje agregaci krevních elementů, má detoxikační, diuretické a hemodynamické vlastnosti. Lék by neměl být podáván v případě nadměrné hemodiluce (hematokrit pod 0,25), trombocytopenie nebo poruchy filtrační funkce ledvin. Reogluman se podává kapačkou: průměrná dávka - 400 ml, maximální - 800 ml.

Polifer je krevní náhrada s multifunkčním účinkem: při jeho podání se spolu se zvýšením BCC stimuluje hematopoéza. Průměrná jednorázová dávka je 400 ml, denní dávka je 1200 ml. Polifer se z těla vylučuje převážně ledvinami.

Syntetické koloidní plazmatické náhrady jsou také deriváty polyvinylpyrrolidonu. Vysoce účinný lék tohoto druhu, hemodez, se vyrábí v SSSR. Léčivo má nízkou molekulovou hmotnost, snadno a rychle se vylučuje ledvinami, má dobré reologické a detoxikační vlastnosti a pomáhá eliminovat metabolickou acidózu. Tyto vlastnosti hemodezu se používají při léčbě hnisavých zánětlivých procesů genitálií, peritonitidy a sepse. Najednou lze podat 300–450 ml roztoku a infuzi lze opakovat po 12 hodinách.

Polydez, 3% roztok nízkomolekulárního polyvinylalkoholu v izotonickém roztoku chloridu sodného, nachází své uplatnění v terapii kritických stavů v gynekologické praxi. Má výrazné detoxikační účinky. Podává se intravenózně kapačkou. Jednorázová dávka - do 400 ml.

Gelatinol (derivát želatiny) má krátkodobý hemodiluční účinek, snižuje viskozitu krve, snadno se vylučuje ledvinami a má detoxikační účinek. Je široce používán v urgentní gynekologii k léčbě všech typů šoku a v komplexní terapii pánevní peritonitidy a peritonitidy gynekologického původu. Průměrná dávka je 500-1000 ml.

Z krystaloidních roztoků se klinicky používají izotonický roztok chloridu sodného, Ringerův roztok, Ringer-Lockeův roztok, Ringerův laktátový roztok (Ringerův laktát), laktasol a gelvisol. Krystaloidní roztoky jsou nezbytnou součástí terapie hemoragického šoku. Pouze ony mohou eliminovat nedostatek extracelulární tekutiny způsobený jejím pohybem v důsledku patofyziologických procesů během rozvoje šoku a terapeutického použití osmoticky a onkoticky aktivních látek. Krystaloidní roztoky se mohou mísit s krví v libovolném množství, čímž snižují viskozitu krve a podporují zvýšení rychlosti průtoku krve. Ringerův laktát a laktasol navíc pomáhají korigovat metabolickou acidózu. Krystaloidní roztoky se úspěšně používají v kombinaci s koloidními médii a konzervovanou krví.

Široká škála infuzních médií a znalost jejich charakteristik umožňuje individualizovat použití a zavést racionální kombinaci léků v každém konkrétním případě. V praktické gynekologii pomáhá korektivní infuzně-transfuzní terapie:

• obnovit objem cirkulující plazmy (jakékoli koloidní a krystaloidní roztoky);
• obnovit objem cirkulujících červených krvinek (konzervovaná krev, masa červených krvinek, suspenze červených krvinek);
• obnovit objem intersticiální tekutiny (krystaloidní roztoky);
• zlepšit reologické vlastnosti krve (rheopolyglucin, polyglucin, želatinol, hemodez, krystaloidní roztoky);
• obnovit složení vody a elektrolytů v krvi (polyiontové krystaloidní roztoky, roztok glukózy s chloridem draselným);
• přispívají k normalizaci acidobazické rovnováhy krve (laktazol, Ringer-laktát, hemodez, hydrogenuhličitan sodný);
• eliminovat hypo- a dysproteinemii (suchá a nativní plazma, albumin, protein);
• optimalizovat funkci ledvin (mannitol, sorbitol, hemodez, reopolyglucin, želatinol);
• zvýšit energetické zdroje těla (albumin, bílkoviny, roztok glukózy, tukové emulze);
• podporují detoxikaci těla (hemody, plazma, albumin, polyglucin, želatinol);
• obnovit poruchy srážlivosti krve (čerstvě konzervovaná krev, antihemofilní plazma, suchá plazma, albumin).