Septický šok v gynekologii

Jednou z nejzávažnějších komplikací purulentně-septických procesů jakékoli lokalizace je septický (nebo bakteriálně toxický) šok. Septický šok je zvláštní reakce organismu, projevující se vývojem těžkých systémových poruch spojených s porušením přiměřené perfúze tkání, která je reakcí na zavedení mikroorganismů nebo jejich toxinů.

Poprvé popište tento patologický proces v roce 1956 Studdiford a Douglas. Podle frekvence výskytu je bakteriálně toxický šok na třetím místě po hemoragickém a srdečním šoku a na letalitě - na prvním. Při septickém šoku zemře 20 až 80% pacientů.

Septik (bakteriální, endotoxického, infekční a toxický) šok se může vyvinout v jakékoli fázi hnisavá onemocnění, ale častěji se vyvíjí v další zhoršení hnisavého procesu nebo v době chirurgického zákroku, jakož i kdykoliv u pacientů se sepsí.

Incidence šoku u pacientů se sepsí je 19%.

Je třeba poznamenat, že v gynekologických pacientů s hnisavými onemocnění pánve septický šok v současné době dochází k mnohem méně (méně než 1%, přičemž tato komplikace byla pozorována při 6,7% za 80 let pacientů).

Šok dramaticky zvyšuje průběh onemocnění a je často přímou příčinou úmrtí pacientů. Úmrtnost pacientů se septickým šokem dosahuje 62,1%.

V gynekologické praxi septický šok komplikuje infikované mimo-nemocniční potraty, omezené a difúzní peritonitidu, infekci rány. Jak je známo, v posledních desetiletích se četnost purulentně-septických onemocnění těhotných a gynekologických pacientů neustále zvyšuje. Tento trend lze vysvětlit mnoha příčinnými faktory:

• změna povahy mikroflóry, výskyt antibakteriálně rezistentních a dokonce antibiotik-dependentních forem mikroorganismů;
• změna buněčné a humorální imunity mnoha žen v důsledku rozšířeného používání antibiotik, kortikosteroidů a cytostatik;
• zvýšená alergizace pacientů;
• široký úvod v gynekologické praxi metod diagnostiky a terapie spojených se vstupem do děložní dutiny.

S nárůstem růstu purulentních septických onemocnění praktický lékař stále více čelí septickému šoku, této hrozivé patologii, která představuje smrtelnou hrozbu pro život pacienta.

Septický šok v porodnictví se v současné době vyskytuje mnohem méně často. Nicméně, stále je jedním z předních míst ve struktuře mateřské úmrtnosti v rozvojových zemích, z různých důvodů, a to především s frekvencí septického potratu a poporodní endometritidy mateřská úmrtnost na komplikace potratů v Africe činí 110 na 100 tisíc živě narozených dětí. Ve vyspělých zemích je výskyt septických komplikací výrazně menší a individuální nosologie se mohou stovkykrát lišit. Například v USA je úmrtnost matek při komplikovaném potratu 0,6 na 100 000 živě narozených dětí. Frekvence endometritidy po spontánním podání je v průměru 2-5% po císařském řezu - 10-30%. Pro sepsi a septickém šoku v porodnictví doprovází nižší mortalitu než jiných kategorií pacientů (porodnictví - 0-28%, non-těhotné - 20 až 50%). To je způsobeno skutečností, že pacienti s porodním šokem jsou obvykle mladší než u jiných typů šoku. Jsou méně zatíženy premorbid pozadí, primárním místě infekce se nachází v pánvi - plocha k dispozici pro diagnostické a chirurgické postupy, mikroflóra je citlivý na antibiotika se širokým spektrem účinku.

V posledních letech jasně formulovali domácí a zahraniční výzkumní pracovníci základní principy diagnostiky a intenzivní terapie sepse a septického šoku.

Kód ICD-10

• O08.0 Infekce pohlavních orgánů a orgánů pánve způsobené potraty, mimomaternicovým a molárním těhotenstvím
• A08.3 Šok způsobený potratem, ektopickým a molárním těhotenstvím
• O41.1 Infekce plodové dutiny a membrán
• O75.1 Matka šok při porodu nebo po porodu a porodu
• A.85 Poporodní sepsa
• O.86 Jiné infekce po porodu
• 086.0 Infekce chirurgické porodnické rány
  • O86.1 Další infekce genitálního traktu po porodu
  • O86.2 Infekce močových cest po porodu
  • O86.3 Další infekce urogenitálního traktu po porodu
  • O86.4 Hypertermie neznámého původu, která vznikla po porodu
  • O86.8 Další specifické infekce po porodu
  • O88.3 Porodnická pyémová a septická embolie

Co způsobuje septický šok?

Hlavní ohniska nákazy u septického šoku v porodnictví - děloha během interupce komplikací a poporodní endometritidy, mléčné mastitidy, pooperační rány hnisající s ní. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik septického šoku patří mnoho faktorů:

• Nízké socioekonomické postavení.
• Stav imunodeficience.
• Chronická ložiska infekce (urogenitální trakt).
• Diabetes mellitus.
• Operační intervence (císařský řez).
• Infekce získané v komunitě s potratem.
• Předčasné narození.
• Ztráta krve, hemoragický šok (placenta previa, abnormality placenty).
• Intrauterinní manipulace.
• Anémie.
• Preeklampsie a eklampsie.

Hlavními původci sepsi a septickém šoku v porodnictví patří Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Próteus spp, různé druhy hub.

Septické potraty

Infekce se nejčastěji vyskytuje vzestupně během období potratu nebo po porodu. Méně časté pozorování primární infekce membrán (amnionitida, chorionitida) s následným ukončením těhotenství. Etiologickým agens infekčních komplikací spektra potratu téměř podobné, že při zánětlivých onemocnění pánevních orgánů Typická polymikrobiálních s převahou aerobní, anaerobní mikrobiální sdružení vaginální mikroflóry.

Hlavní patogeny enterobakterie (E. Coli více), gram-pozitivní koky (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, atd.), A asporogenní anaerobních bakterií (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V některých případech (zejména při kriminální potraty) činidlo může být Clostridium peijhngens.

Endometritida po porodu se vyznačuje vzestupnou cestou infekce z pochvy a děložního čípku, polymikrobiální etiologie postpartální endometritidy. V drtivé většině případů (80-90%) tohoto sdružení aerobní a anaerobní oportunních mikroorganismů, které patří do normální flóry v genitálním traktu žen. Nejčastěji jsou patogeny enterobakterie a enterokoky a povinné anaeroby jsou bakteriální.

• Fakultativní anaerobní bakterie: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), méně Próteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37 - 52%)
• Povinné anaerobní látky: Bacteroides fragilis (40-96%), méně často Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) a další jsou vzácněji detekovány.

Jak vznikne septický šok?

Patogeneze septického šoku v porodnictví v podstatě nerozeznatelný od hlavních fází septického šoku jakékoliv jiné etiologie. Nicméně řada faktorů může urychlit tvorbu OPA v rozvoji sepse a septického šoku v porodnictví. Sám o sobě je vývoj těhotenství doprovázena zánětlivou reakci v trofoblastu invazi. Během těhotenství, zvýšený počet leukocytů, hladiny prozánětlivých cytokinů, koncentrace koagulačních faktorů (fibrinogenu, faktoru VIII), úroveň D-dimeru, C-reaktivní protein aktivuje systém komplementu, sníženou aktivitu fibrinolytického systému, hladinu proteinu C a S, hemoglobinu a počtu červených krvinek . Endotelová funkce cév se mění ve směru zvyšující se propustnosti.

Při komplikovaném průběhu těhotenství, například s gestací, dochází k těmto změnám a vyvine se tzv. Mateřská zánětlivá odpověď jako variant SSRM. Leukocytóza, bodnutí zvýšení posun mediátorů septického šoku, změny srážlivosti, porucha funkce orgánu v závažnou preeklampsií a eklampsie může významně bránit včasnou diagnostiku sepse. Nejčastěji se to vyskytuje v situacích, kdy je pacientovi podáván dlouhodobé větrání. Proto se pro prevenci sepse s prodlouženou ventilací pro těžkou gestózu a eklampsii používá antibiotická terapie.

Pro normální vývoj těhotenství je nezbytná určitá imunosuprese. Velmi důležitá je počáteční infekce urogenitálního traktu. Tyto změny přispívají k rozvoji a postupu infekčního procesu a významně brání včasné diagnostice sepse, zejména v období po porodu.

Symptomy septického šoku

Pro diagnostiku septického šoku je nutné brát v úvahu klinický obraz:

• zvýšená tělesná teplota,
• dušnost,
• tachykardie,
• zvýšení a bolestivost dělohy,
• purulentní výtok z pochvy,
• purulentní výtok z dělohy,
• krvácení.

Diagnostika septického šoku

• Počet leukocytů a leukocytů (leukocytóza, posun).
• C-reaktivní protein (zvýšený).
• Prokalcitoninový test (zvýšený)

Pro posouzení NON je nutné určit:

• hemoglobin, erytrocyty (pokles),
• počet krevních destiček, APTT, INR, fibrinogenu, hladiny D-dimeru (příznaky ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (zvýšení),
• močovina, plazmatický kreatinin (zvýšení),
• elektrolyty (poruchy elektrolytu),
• koncentrace glukózy v krvi (hypo- nebo hyperglykémie),
• krevní plyny (p02, pCO2),
• CBS (metabolická acidóza)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentální výzkum

Ultrazvuk v pánevních orgánech umožňuje zjistit přítomnost formací v malé pánvi, odhadnout velikost dělohy a přítomnost cizích inkluzí v dutině.

CT nebo MRI mohou detekovat septickou tromboflebitidu pánevních žil, abscesy malé pánve, trombózu vaječníkové žíly.

Radiografie plic může odhalit příznaky ARDS. Bakteriologické studie se používají za účelem etiotropního ošetření setí z oddělitelné dělohy, operační rány, krve a moči. Pro přiměřenou volbu taktiky léčby je velmi důležité včas zaznamenat příznaky sepse, PON a septického šoku podle obecně uznávaných kritérií.

Lékař by měl být znepokojen ne vždy vysvětlitelným porušením funkcí jednotlivých orgánů a systémů, zejména v poporodním nebo pooperačním období. Klinická závažnost zánětlivé reakce může být ovlivněna preventivní antibiotickou terapií, infuzní terapií a analgezí páteře nebo císařským řezem. Proto je často jediným příznakem zobecnění septického procesu a vývoje PNS porušení vědomí nebo progresivní narušení funkce jater, ledvin, plic,

Léčba septického šoku

Intenzivní terapie sepse a septického šoku v porodnictví se prakticky neliší od obecně uznávaných principů léčby této patologie. Proto jen velmi málo studií a doporučených postupů, vysoká míra důkazů pro léčbu septického šoku je v porodnictví je kladen důraz na prevenci a odpovídající posouzení jeho výkonnosti potratů a poporodní endometritidy.

Septické potraty

Manipulace:

• Curettage děložní dutiny odstranit infikované pozůstatky plodového vajíčka, oplachování dělohy antiseptickým roztokem.

Antibiotická terapie:

V současné době je preventivní používání antibakteriálních léků během potratů povinné.

Při detekci septického potratu se používají následující schémata:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózně 3-4 krát denně,
• ticarcillin + kyselina klavulanová 3,2 g intravenózně 4krát denně,
• karbapenemy (například imipenem + cilastatin nebo meropenem) 0,5 g intravenózně 4krát denně.

Alternativní schémata:

• cefalosporiny generací II-III (1,5 g Cefuroxim intravenózně 3 x denně, ceftriaxon 2,0 g intravenózně jednou denně 1) a metronidazol 500 mg intravenózně 3 x denně,
• clindamycin 900 mg intravenózně 3krát denně a gentamicin 5-6 mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně pro jedno podání,
• ofloxacin 400 mg intravenózně dvakrát denně a metronidazol 500 mg intravenózně 3krát denně.

Když je zjištěn C, jsou předepsány penicilinové přípravky ve velkých dávkách - 10-20 milionů jednotek denně.

Postnatální a pooperační endometritida

Během císařského řezu za účelem profylaxe je ukázáno jedno intraoperační (po upnutí pankreatu) podání jedné terapeutické dávky širokospektrého antibiotika:

• generace cefalosporinu I-II (cefazolin, cefuroxim),
• aminopeniciliny a beta-laktamázové inhibitory (ampicilin + sulbaktam, amoxicilin + kyselina klavulanová).

Preventivní podávání snižuje riziko poporodní infekčních komplikací o 60-70%.

Po postpartální a pooperační endometritidě se po odstranění obsahu dělohy a umytí dělohy antiseptickým roztokem používají následující režimy antibiotické terapie:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózně 3-4 krát denně,
• cefalosporiny generací II-III (1,5 g Cefuroxim intravenózně 3 x denně, pro ceftriaxonu 2,0 g 1 intravenózně jednou denně) a metronidazol 500 mg intravenózně 3 x denně,
• klindamycin 900 mg intravenózně 3krát denně a gentamicin 5-6 mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně pro jedno podání.

S neúčinnosti vyprázdnění dělohy detritu praní dezinfekční a antibiotické preskripce vyvstává otázka odstranění dělohy spolu s trubkami, který je rozhodující pro výsledek.

Pokud je zdrojem sepsy hnisavá mastitida, vyčerpání pooperační rány, pak široký otvor abscesu, vyprazdňování a odvodnění.

V dalších ohledech, po odstranění hlavního zaměření infekce, s intenzivní terapií septického šoku v porodnictví dodržovat principy vyvinuté domácími a zahraničními výzkumníky pro léčbu a sepse a septický šok obecně.