Septický šok v gynekologii

Jednou z nejzávažnějších komplikací hnisavě-septických procesů jakékoli lokalizace je septický (nebo bakteriálně-toxický) šok. Septický šok je zvláštní reakce organismu, projevující se rozvojem závažných systémových poruch spojených s narušením adekvátní perfuze tkání, ke které dochází v reakci na zavedení mikroorganismů nebo jejich toxinů.

Tento patologický proces poprvé popsali v roce 1956 Studdiford a Douglas. Z hlediska četnosti výskytu je bakteriálně-toxický šok na třetím místě po hemoragickém a kardiálním šoku a z hlediska úmrtnosti na prvním. Na septický šok umírá 20 až 80 % pacientů.

Septický (bakteriální, endotoxický, infekčně-toxický) šok se může vyvinout v jakékoli fázi hnisavého onemocnění, ale častěji se vyvíjí během další exacerbace hnisavého procesu nebo v době chirurgického zákroku, stejně jako kdykoli u pacientů se sepsí.

Výskyt šoku u pacientů se sepsí je 19 %.

Je třeba poznamenat, že u gynekologických pacientek s hnisavými onemocněními pánevních orgánů se septický šok v současnosti vyskytuje mnohem méně často (méně než 1 %, zatímco v 80. letech byla tato komplikace pozorována u 6,7 % pacientek).

Šok dramaticky zhoršuje průběh onemocnění a často je přímou příčinou úmrtí pacientů. Úmrtnost pacientů se septickým šokem dosahuje 62,1 %.

V gynekologické praxi septický šok komplikuje infikované mimonemocniční potraty, omezenou a difúzní peritonitidu a infekci rány. Jak je známo, v posledních desetiletích neustále roste výskyt hnisavě-septických onemocnění u těhotných žen a gynekologických pacientek. Tento trend lze vysvětlit mnoha kauzálními faktory:

• změny v povaze mikroflóry, vznik mikroorganismů rezistentních na antibiotika a dokonce i závislých na antibiotikách;
• změny buněčné a humorální imunity mnoha žen v důsledku širokého užívání antibiotik, kortikosteroidů a cytostatik;
• zvýšená alergie pacientů;
• široké zavedení diagnostických a terapeutických metod spojených se vstupem do děložní dutiny do gynekologické praxe.

S rostoucím výskytem hnisavě-septických onemocnění se praktikující lékař stále častěji musí potýkat se septickým šokem, touto hrozivou patologií, která představuje smrtelnou hrozbu pro život pacienta.

Septický šok v porodnictví se v současnosti vyskytuje mnohem méně často. Stále však zaujímá jedno z předních míst ve struktuře mateřské úmrtnosti v rozvojových zemích, což je spojeno s různými příčinami, především s četností septických potratů a poporodní endometritidy. Mateřská úmrtnost na komplikované potraty v Africe je 110 na 100 tisíc živě narozených dětí. V rozvinutých zemích je četnost septických komplikací mnohem nižší a u jednotlivých nozologií se může lišit stokrát. Například v USA je mateřská úmrtnost na komplikované potraty 0,6 na 100 tisíc živě narozených dětí. Četnost endometritidy po spontánním porodu je v průměru 2–5 %, po císařském řezu 10–30 %. Průběh sepse a septického šoku v porodnictví je doprovázen nižší úmrtností než u jiných kategorií pacientek (v porodnictví 0–28 %, netěhotné 20–50 %). To je dáno tím, že pacientky s porodnickým šokem jsou obvykle mladší než u jiných typů šoku. Mají méně komplikované premorbidní pozadí, primární zdroj infekce se nachází v pánevní dutině - oblasti přístupné pro diagnostické a chirurgické zákroky, mikroflóra je citlivá na širokospektrální antibakteriální léky.

V posledních letech domácí i zahraniční výzkumníci poměrně jasně formulovali základní principy diagnostiky a intenzivní péče o sepsi a septický šok.

Kód MKN-10

• O08.0 Infekce pohlavních orgánů a pánevních orgánů po potratu, mimoděložním a molárním těhotenství
• O08.3 Šok způsobený potratem, mimoděložním a molárním těhotenstvím
• O41.1 Infekce amniotické dutiny a obalů
• O75.1 Mateřský šok během porodu nebo po něm
• O.85 Poporodní sepse
• O.86 Jiné poporodní infekce
• 086.0 Infekce chirurgické porodnické rány
  • O86.1 Jiné infekce pohlavních cest po porodu
  • O86.2 Poporodní infekce močových cest
  • O86.3 Jiné infekce urogenitálního traktu po porodu
  • O86.4 Hypertermie neznámého původu po porodu
  • O86.8 Jiné určené puerperální infekce
  • O88.3 Porodnická pyemická a septická embolie

Co způsobuje septický šok?

Hlavními ložisky infekce při septickém šoku v porodnictví jsou děloha v případě komplikovaného potratu a poporodní endometritidy, mléčné žlázy v případě mastitidy a pooperační rána v případě jejího hnisání. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory pro rozvoj septického šoku patří mnoho faktorů:

• Nízké socioekonomické postavení.
• Stav imunodeficience.
• Chronická ložiska infekce (urogenitální trakt).
• Diabetes mellitus.
• Chirurgické zákroky (císařský řez).
• Infikovaný potrat mimo nemocnici.
• Předčasný porod.
• Ztráta krve, hemoragický šok (placenta previa, odloučení placenty).
• Intrauterinní manipulace.
• Anémie.
• Preeklampsie a eklampsie.

Mezi hlavní patogeny sepse a septického šoku v porodnictví patří Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp a různé druhy hub.

Septický potrat

K infekci dochází nejčastěji ascendentně během potratu nebo v období po potratu. Méně častá je primární infekce plodových obalů (amnionitida, chorionitida) s následným ukončením těhotenství. Etiologické spektrum patogenů způsobujících infekční komplikace potratů je téměř shodné se spektrem zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Typická je polymikrobiální etiologie s převahou aerobně-anaerobních asociací mikroorganismů vaginální mikroflóry.

Hlavními patogeny jsou enterobakterie (nejčastěji E. coli), grampozitivní koky (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus atd.) a anaeroby netvořící spory (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V některých případech (zejména v případech nelegálních potratů) může být patogenem Clostridium peijhngens.

Poporodní endometritida je charakterizována vzestupnou cestou infekce z pochvy a děložního čípku, polymikrobiální etiologií poporodní endometritidy. V drtivé většině pozorování (80-90 %) se jedná o asociace aerobních a anaerobních oportunních mikroorganismů, které jsou součástí normální mikroflóry ženského genitálního traktu. Nejčastěji jsou původci poporodní endometritidy enterobakterie a enterokoky a z obligátních anaerobů - bakteroidy.

• Fakultativní anaeroby: Enterobacteriaceae E. coli (17–37 %), méně často Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligátní anaeroby: Bacteroides fragilis (40-96 %), méně často Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Méně často se detekují Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7 %) atd.

Jak se septický šok vyvíjí?

Patogeneze septického šoku v porodnictví je zásadně nerozlišitelná od hlavních stadií septického šoku jakékoli jiné etiologie. Řada faktorů však může urychlit vznik MOF během rozvoje sepse a septického šoku v porodnictví. Samotný vývoj těhotenství je doprovázen zánětlivou reakcí na invazi trofoblastů. Během těhotenství se zvyšuje počet leukocytů, hladina prozánětlivých cytokinů, koncentrace koagulačních faktorů (fibrinogen, faktor VIII), hladina D-dimeru, C-reaktivního proteinu, aktivuje se systém komplementu, snižuje se aktivita fibrinolytického systému, hladina proteinu C a S, hemoglobinu a počet erytrocytů. Funkce cévního endotelu se mění směrem ke zvýšené propustnosti.

V komplikovaném těhotenství, jako je gestóza, tyto změny progredují a rozvíjí se tzv. mateřská zánětlivá reakce jako varianta SIRS. Leukocytóza, posun pásů, zvýšené hladiny mediátorů septického šoku, koagulační změny a orgánová dysfunkce u těžké gestózy a eklampsie mohou významně zkomplikovat včasnou diagnostiku sepse. Nejčastěji se s tím setkáváme v situacích, kdy pacientka podstupuje prodlouženou umělou plicní ventilaci. Proto se k prevenci sepse během prodloužené umělé plicní ventilace u těžké gestózy a eklampsie používá antibakteriální terapie.

Pro normální vývoj těhotenství je nezbytná i určitá imunosuprese. Velký význam má iniciální infekce urogenitálního traktu. Tyto změny přispívají k rozvoji a progresi infekčního procesu a výrazně komplikují včasnou diagnostiku sepse, zejména v poporodním období.

Příznaky septického šoku

Pro diagnostiku septického šoku je nutné vzít v úvahu klinický obraz:

• zvýšení tělesné teploty,
• dušnost,
• tachykardie,
• zvětšení a bolestivost dělohy,
• hnisavý vaginální výtok,
• hnisavý výtok z dělohy,
• krvácející.

Diagnóza septického šoku

• Počet leukocytů a leukocytární vzorec (leukocytóza, posun leukocytárního pásu).
• C-reaktivní protein (zvýšený).
• Prokalcitoninový test (zvýšený)

Pro posouzení PON je nutné určit:

• hemoglobin, červené krvinky (pokles),
• počet krevních destiček, APTT, INR, fibrinogen, hladina D-dimeru (známky DIC),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (zvýšené),
• močovina, kreatinin v plazmě (zvýšení),
• elektrolyty (poruchy elektrolytové rovnováhy),
• koncentrace glukózy v krvi (hypo- nebo hyperglykémie),
• krevní plyny (pO2, pCO2),
• AAC (metabolická acidóza)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentální výzkum

Ultrazvuk pánevních orgánů nám umožňuje určit přítomnost útvarů v pánvi, posoudit velikost dělohy a přítomnost cizích inkluzí v její dutině.

CT nebo MRI mohou odhalit septickou tromboflebitidu pánevních žil, pánevní abscesy a trombózu ovariálních žil.

Rentgen hrudníku odhaluje příznaky ARDS. Bakteriologické vyšetření se používají k předepsání etiotropní léčby: kultivace z děložního výtoku, operační rány, krve a moči. Pro adekvátní volbu léčebné taktiky je nesmírně důležité včas zaznamenat příznaky sepse, víceorgánového selhání a septického šoku v souladu s obecně uznávanými kritérii.

Ošetřující lékař by měl být upozorněn na dysfunkce jednotlivých orgánů a systémů, které nejsou vždy vysvětlitelné, zejména v poporodním nebo pooperačním období. Klinická závažnost zánětlivé reakce může být ovlivněna preventivní antibakteriální terapií, infuzní terapií a úlevou od bolesti během porodu nebo císařského řezu. Proto často jediným příznakem generalizace septického procesu a rozvoje PON může být porucha vědomí nebo progresivní dysfunkce jater, ledvin, plic atd.

Léčba septického šoku

Intenzivní péče o sepsi a septický šok v porodnictví se prakticky neliší od v současnosti obecně uznávaných principů léčby této patologie. V tomto ohledu existuje extrémně málo randomizovaných kontrolovaných studií a praktických doporučení s vysokou úrovní důkazů o léčbě septického šoku v porodnictví. Hlavní pozornost je věnována otázkám prevence a adekvátnímu posouzení její účinnosti při potratech a poporodní endometritidě.

Septický potrat

Manipulace:

• Kyretáž děložní dutiny k odstranění infikovaných zbytků oplodněného vajíčka, omytí dělohy antiseptickým roztokem.

Antibakteriální terapie:

V současné době je při provádění potratu povinné profylaktické užívání antibakteriálních léků.

Pokud je zjištěn septický potrat, používají se následující schémata:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózně 3-4krát denně,
• tikarcilin + kyselina klavulanová 3,2 g intravenózně 4krát denně,
• karbapenemy (např. imipenem + cilastatin nebo meropenem) 0,5 g intravenózně 4krát denně.

Alternativní schémata:

• cefalosporiny druhé a třetí generace (cefuroxim 1,5 g intravenózně 3krát denně, ceftriaxon 2,0 g intravenózně 1krát denně) a metronidazol 500 mg intravenózně 3krát denně,
• klindamycin 900 mg intravenózně 3krát denně a gentamicin 5-6 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně v jedné dávce,
• ofloxacin 400 mg intravenózně 2krát denně a metronidazol 500 mg intravenózně 3krát denně.

Pokud je zjištěna C re$psheth, předepisují se penicilinové přípravky ve velkých dávkách - 10-20 milionů IU denně.

Poporodní a pooperační endometritida

Během císařského řezu je z profylaktických důvodů indikováno jednorázové intraoperační (po přerušení pupeční šňůry) podání jedné terapeutické dávky širokospektrého antibiotika:

• Cefalosporiny I. a II. generace (cefazolin, cefuroxim),
• aminopeniciliny a inhibitory beta-laktamázy (ampicilin + sulbaktam, amoxicilin + kyselina klavulanová).

Profylaktické podávání snižuje riziko vzniku poporodních infekčních komplikací o 60–70 %.

V případě poporodní a pooperační endometritidy se po odstranění děložního obsahu a omytí dělohy antiseptickým roztokem používají následující antibakteriální léčebné režimy:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 1,2 g intravenózně 3-4krát denně,
• cefalosporiny druhé a třetí generace (cefuroxim 1,5 g intravenózně 3krát denně, ceftriaxon 2,0 g intravenózně 1krát denně) a metronidazol 500 mg intravenózně 3krát denně,
• klindamycin 900 mg intravenózně 3krát denně a gentamicin - 5-6 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně v jedné dávce.

Pokud je vyprázdnění dělohy detritem, výplach dezinfekčními roztoky a předepsání antibiotik neúčinné, vyvstává otázka odstranění dělohy spolu s vejcovody, což má pro výsledek rozhodující význam.

Pokud je zdrojem sepse hnisavá mastitida, hnisání pooperační rány, je indikováno široké otevření abscesu, jeho vyprázdnění a drenáž.

Jinak se po odstranění hlavního zdroje infekce intenzivní péče o septický šok v porodnictví drží zásad vyvinutých domácími i zahraničními výzkumníky pro léčbu sepse i septického šoku obecně.