Panická porucha s agorafobií nebo bez ní: léčba

Pokud je diagnostikována panická porucha (s agorafobií nebo bez ní) a jsou vyloučeny somatické nebo neurologické patologické stavy, SSRI se obvykle používají jako vybrané léky, avšak v některých situacích dochází k výjimce.

U většiny pacientů s panickou poruchou, obzvláště s komorbidním depresí nebo se zneužíváním v anamnéze, by léčba měla začínat SSRI. Zpočátku se u pacientů s panickou poruchou předepisují velmi nízké dávky: 5-10 mg fluoxetinu, 25 mg fluvoxaminu, 25 mg sertralinu nebo 10 mg paroxetinu. Pacient by měl být plně informován o vedlejších účincích SSRI, zvláštní pozornost by měla být věnována možnému zvýšení excitability. Měla by se také zmínit o vedlejších účincích v sexuální oblasti a riziku vzniku manických stavů. Lékař by měl dávat pozor na souběžnou léčbu. Zpočátku jsou SSRI předepsány ráno, vzhledem k možnosti vzrušení. Ale někteří pacienti, naopak, mají pocit ospalosti - v tomto případě je vhodné přenést lék na večer.

Dávka SSRI se postupně zvyšuje, obvykle jednou týdně, pečlivě sleduje, zda se jedná o zvýšení dávky zvýšení úzkosti nebo zvýšení záchvatů paniky. Po několika týdnech může být dávka rychlejší. S rostoucí úzkostí se dávka sníží nebo se zvyšuje pomaleji. Kontrola koncentrace SSRI v krvi v klinické praxi se nepoužívá, ale může být nutné sledovat koncentraci souběžných léků, například tricyklických antidepresiv.

Anxiolytický účinek SSRI se obvykle projevuje nejdříve po týdnu po zahájení léčby. Terapeutický účinek dosáhne maxima během několika týdnů nebo měsíců - v závislosti na snášenlivosti léku a v důsledku toho na zvýšení dávky. Při panické poruše jsou stejné dávky účinné jako v případě velké deprese. Dolní limit účinných dávek odpovídá 20 mg / den fluoxetinu a paroxetinu, 50 mg / den sertralinu, 150 mg / den fluvoxaminu, 40 mg / den citalopramu. Denní dávka většiny SSRI může být podána jednou denně.

Přestože neexistují žádné přesvědčivé údaje o přínosech účinnosti dané drogy, existuje řada faktorů, které ovlivňují volbu léku u tohoto konkrétního pacienta. Například v případě, že pacient, spolu s SSRI by měly přijmout další léky, SSRI volba závisí na jejím vlivu na cytochromu P450 - potřebě vyhnout předepsání léku, že ovlivňují metabolismus jiných prostředků, může způsobit komplikace. Kromě toho je nutné vzít v úvahu rozdíly ve farmakokinetických parametrech. Pacienti s "nedisciplinovanými" přednostmi předepisují léky s dlouhou pololemenční dobou, například fluoxetinem. Pokud pacient vynechá užívání léku s krátkou polovičnou eliminační dobou, může se objevit abstinenční syndrom s návrhem úzkosti. Ale při užívání léku s dlouhou dobou poloviční eliminace jsou tyto jevy vzácné. Pokud však pacient bude muset předepsat jiné léky, je lepší zvolit SSRI s kratší poločasovou eliminací. Protože vzhledem k dlouhé době života zůstává koncentrace fluoxetinu v krvi dostatečně vysoká několik týdnů po přerušení léčby. To činí obtížné předepisovat jiné léky, zejména inhibitory MAO a tricyklické antidepresiva, které jsou často předepsány v případech, které jsou odolné vůči léčbě.

Benzodiazepiny s vysokým potenciálem jsou indikovány pro panickou poruchu, zejména ve dvou situacích. Za prvé, benzodiazepiny může být lékem volby u pacientů, kteří nemají závislost na psychotropních látek a komorbidní velkou depresí, kdy je potřeba rychle zastavit paralyzující úzkost pacienta (SSRI efekt je příliš pomalý). Ale i při absenci anamnestických indikací zneužívání psychotropních látek musí být pacient podrobně informován o riziku fyzické závislosti. Právě kvůli tomuto riziku jsou benzodiazepiny považovány za léky druhé řady v léčbě panické poruchy. Obvykle jsou pacienti předepisováni SSRI a benzodiazepiny se používají pouze v počátečním stádiu pro rychlé zmírnění symptomů.

Kromě toho je u benzodiazepinů výhodnější u pacientů s anamnézou manické stavy. Na rozdíl od jiných léčení panické poruchy, benzodiazepiny nevyvolávají mánii a mohou být použity k léčbě tohoto onemocnění.

Léčba benzodiazepinem, stejně jako SSRI, začíná nízkou dávkou. Clonazepam je obvykle upřednostňován, částečně kvůli vyššímu riziku abstinenčního syndromu při užívání alprazolamu. Nicméně existují izolované zprávy, že klonazepam často způsobuje zvýšení deprese než alprazolam. U mnoha pacientů je klonazepam účinný v dávce 0,25-0,5 mg 2-3krát denně (v případě potřeby je povolen další příjem stejné dávky). Při mírně exprivované panické poruše účinná denní dávka obvykle nepřesahuje 2 mg. Ale někdy k dosažení plné remisie by měla být dávka zvýšena na 4 mg / den. Léčba alprazolamem začíná dávkou 0,25-0,5 mg 3krát denně a následně se zvyšuje na 2-6 mg / den. V některých případech by však měla být dávka zvýšena na 10 mg / den - maximální doporučenou dávku. Vzhledem k krátké polovině eliminační doby je alprazolam předepsán 4krát denně, je-li to nutné, je přípustná další dávka.

S pozitivním účinkem by užívání drogy mělo být prodlouženo po dobu nejméně 6 měsíců. Při vysazení benzodiazepinů se mohou vyskytnout příznaky abstinence. V těchto případech se doporučuje pomalejší snížení dávky po dobu 1-2 měsíců. Abstinenci benzodiazepinů může být usnadněna pomocnou psychoterapií kognitivně-behaviorální povahy. Pokud pacient netoleruje ani pomalé snížení dávky, doporučuje se lék nahradit benzodiazepinem s delším poločasem rozpadu nebo přidat SSRI a pokusit se zrušit benzodiazepin. S dobrým účinkem je vhodné léčbu pokračovat po dlouhou dobu. Mnozí pacienti však stále raději léky zruší co nejrychleji.

Když neefektivnost SSRI může benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva nebo nový smíšený inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. Venlafaxin). Před jmenováním tricyklického antidepresiva u pacientů se somatickými onemocněními, dětmi a staršími osobami je nutné EKG vyloučit poruchy srdečního vedení. Pacienti by měli být upozorněni na možnost cholinolytických nežádoucích účinků a ortostatické hypotenze. Léčba venlafaxinem a SSRI by měla začínat nízkou dávkou, protože může způsobit přechodné zvýšení úzkosti.

Při úzkostných poruchách jsou tricyklické antidepresiva účinné ve stejných dávkách jako u závažných depresí. Léčba panické poruchy s imipraminem začíná dávkou 10 mg 1-2krát denně, poté se zvyšuje na 200 mg / den (1,5-3 mg / kg / den). Optimální dávka je 2,25 mg / kg / den. Stejně jako u SSRI je zvýšení dávky tricyklického antidepresiva na počátku léčby postupné, obvykle 10 mg 1-2krát týdně. Optimální úroveň je imipramin a N-desmethylimipramin v rozmezí 110-140 ng / ml.

Nejsou k dispozici dostatečné údaje o optimální dávky a hladiny jiných tricyklických antidepresiv při léčbě panické poruchy, a v průběhu léčby by se měly řídit dávkování a koncentrace použité v léčbě závažné deprese. Terapeutická koncentrace v krvi desipraminu je 125 ng / ml, nortriptylin - 50-150 ng / ml (to je jen tricyklické antidepresivum, který má větší terapeutický rozsah pro depresi je omezena výše). Počáteční dávka desipraminu je obvykle 25 mg / den, poté se zvyšuje na 150-200 mg / den, v některých případech až na 300 mg / den. Léčba nortriptylinem obvykle začíná dávkou 10-25 mg / den a následně se zvyšuje na 100-150 mg / den. Most somatické zdravých dospělých není třeba sledovat EKG, ale u dětí a starších osob by měly být zaznamenány EKG před každou změnou dávek, s ohledem na potenciální nežádoucí účinky spojené s poruchou srdečního vedení.

Pokud jsou léky první a druhé série neúčinné, mohou být předepisovány inhibitory MAO. Inhibitory MAO jsou vysoce účinné při panické poruchě, ale jejich použití je omezeno možností závažných vedlejších účinků. Jedním z hlavních nevýhod při léčbě MAOI je potřeba přerušení příjmu léků ("wash-out" období) mezi zrušením SSRI a jmenováním inhibitoru MAO. Při uložení jejich účinku je možný serotoninový syndrom. Po krátkodobém léčbě SSRI by přestávka měla trvat nejméně dva týdny, po podání léku s dlouhým poločasem rozpadu (například fluoxetinu) by přerušení léčby přípravkem mělo trvat až dva měsíce. Léčba MAOI obvykle začíná nízkou dávkou (15 mg fenelzinu nebo 10 mg tranylcyprominu) a poté se zvyšuje jednou nebo dvakrát týdně.

Diskutovali proveditelnost monitorování krevních destiček MAO aktivity v závažné deprese jako terapeutického účinku je dosaženo pouze tehdy, když významná inhibice aktivity enzymu. Při léčbě úzkosti vzniká potřeba této techniky velmi vzácně. V panické poruchy MAOI obvykle podává 2-3 krát denně, a účinná dávka fenelzin je 60 až 75 mg / den (přibližně 1 mg / kg) a tranylcypromin - 20 až 30 mg / den.

Není-li použití MAOI nežádoucí, v případě rezistentních případů se kombinují dvě protipanové látky, které mohou zvýšit vzájemný účinek. Například ke zvýšení účinku SSRI se přidá benzodiazepin nebo naopak. Kombinace tricyklických antidepresiv s benzodiazepinem je také široce používána. Nevýhodou tohoto přístupu je, že vedlejší účinky každého léčiva se mohou také navzájem zesilovat. Kromě toho neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by potvrdily účinnost tohoto přístupu. U většiny kombinací (včetně kombinace jednoho léku s psychoterapií) nebyly provedeny randomizované klinické studie, které by potvrdily jejich výhodu oproti monoterapii. Při kombinaci léků je třeba dbát na to, aby se zabránilo lékům, jejichž interakce může vést k nebezpečným následkům (např. SSRI a MAOI). Při kombinační terapii mohou být užívány léky třetí linie, včetně antikonvulzí (pokud jsou známky bipolární poruchy) nebo antagonisté vápníku.

Ačkoli jeden z těchto programů uspěje u většiny pacientů, panická porucha má často chronický nebo opakující se průběh, takže léčba by měla být dlouhá. Po obdržení účinku by měl pacient pokračovat v užívání léků stabilní dávkou po dobu nejméně 6 měsíců. Pokud pacient rychle reagoval na léčbu, pokus o zrušení léku během jednoho roku je opodstatněný. Pokud byl pacientův stav stabilizován obtížně, je zapotřebí delší terapie. Prakticky pro všechny léky, aby se zabránilo abstinenčnímu syndromu, se doporučuje pomalé snížení dávky. Podle předběžných údajů může pomocná psychoterapie usnadnit postup snižování dávky u pacientů, kteří užívají toto nebo toto léčení po dlouhou dobu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]