Generalizovaná úzkostná porucha - léčba

Přístup k diagnostice generalizované úzkostné poruchy se příliš neliší od přístupů k diagnostice jiných úzkostných poruch. U generalizované úzkostné poruchy je však třeba věnovat zvláštní pozornost rozpoznání různých typů komorbidních úzkostných a depresivních poruch, které jsou s tímto stavem často kombinovány. Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou mají velmi často příznaky závažné deprese, panické poruchy a sociální fobie. Přístupy k farmakoterapii izolované generalizované úzkostné poruchy a podobné poruchy, ale doprovázené panickými atakami, příznaky deprese nebo sociální fobie, se mohou lišit. SSRI jsou léky volby v případech generalizované úzkostné poruchy, pokud je doprovázena příznaky závažné deprese, sociální fobie nebo panických ataků.

Zvláštnost léčby izolované generalizované úzkostné poruchy je dána skutečností, že u tohoto stavu se na rozdíl od jiných úzkostných poruch osvědčily azapirony (například buspiron). Jejich použití je vhodné i v případech, kdy je generalizovaná úzkostná porucha doprovázena zneužíváním alkoholu nebo psychotropních látek, stejně jako příznaky závažné deprese. Podle některých údajů jsou azapirony nejúčinnější u pacientů, kteří dříve neužívali psychotropní léky, zatímco předchozí užívání benzodiazepinů způsobuje rezistenci na jejich účinek. Tento názor však zůstává kontroverzní. Hlavní nevýhodou azapironů (ve srovnání s benzodiazepiny) je pomalejší nástup účinku: příznaky začínají ustupovat přibližně týden po zahájení léčby a maximální účinek se rozvíjí přibližně za měsíc. Léčba buspironem začíná dávkou 5 mg 2krát denně, poté se zvyšuje o 5 mg 2–3krát týdně. Účinná dávka buspironu je obvykle 30–40 mg/den, ale v některých případech se zvyšuje na 60 mg/den. Denní dávka se dělí na dvě dávky. Ačkoli azapirony mají určitý pozitivní účinek u závažné deprese, jsou neúčinné u panické poruchy. Proto nejsou vhodné pro použití v případech, kdy je generalizovaná úzkostná porucha kombinována s panickými atakami nebo panickou poruchou.

Celá skupina benzodiazepinů byla testována pro léčbu generalizované úzkostné poruchy. To poskytuje možnost volby, protože v závislosti na klinické situaci může být výhodnější jeden či druhý lék. Například u starších osob je třeba se benzodiazepinům vyhýbat, protože tvoří aktivní metabolity, které se mohou v těle hromadit. V této věkové skupině jsou vhodnější lorazepam nebo alprazolam. Léčba lorazepamem se zahajuje dávkou 0,5-1 mg a alprazolamem - v dávce 0,25 mg - se užívá 1 až 3krát denně. Dávku lorazepamu lze v případě potřeby zvýšit na 6 mg/den (při 3-4násobném podání), dávku alprazolamu - na 10 mg/den, i když ve většině případů je požadovaného účinku dosaženo při výrazně nižších dávkách. Přestože se často předepisují poměrně vysoké dávky benzodiazepinů, nežádoucí účinky obvykle omezují dávku na uvedené rozmezí. Obecně se u generalizované úzkostné poruchy používají nižší dávky než u panické poruchy.

Kromě azapironů a benzodiazepinů se u generalizované úzkostné poruchy hojně používají také tricyklická antidepresiva. Jejich účinnost byla prokázána ve dvou randomizovaných klinických studiích. Vzhledem k riziku nežádoucích účinků a pomalému nástupu účinku se tricyklická antidepresiva nepovažují za léky volby. Jejich použití je však vhodné, pokud jsou azapirony neúčinné a existují kontraindikace pro užívání benzodiazepinů. Dávky tricyklických antidepresiv u generalizované úzkostné poruchy jsou stejné jako u závažné deprese a panické poruchy.

Trazodon lze také použít k léčbě generalizované úzkostné poruchy; jeho účinnost byla potvrzena v kontrolované klinické studii.

Přestože se většina pacientů může zlepšit pomocí léků první nebo druhé volby, existují rezistentní případy. Nejčastěji je rezistence vysvětlována přítomností komorbidních depresivních a úzkostných poruch. Pokud je tedy terapie neúčinná, je nutné u pacienta hledat komorbidity, které mohou vyžadovat změny v léčebném režimu. Například u rezistentního pacienta s projevy sociální fobie nebo panickými atakami by měla být volba učiněna ve prospěch inhibitorů MAO. Pokud se objeví známky bipolární poruchy, je vhodné do léčebného režimu přidat antikonvulziva.

Generalizovaná úzkostná porucha bývá chronická a obvykle vyžaduje dlouhodobou léčbu. Vysazení benzodiazepinů proto může být závažným problémem, který komplikuje léčbu této poruchy. Pacienti obvykle tolerují pomalé snižování dávky (přibližně o 25 % týdně). Rychlost snižování dávky by měla být zvolena tak, aby se zabránilo zvyšování úzkosti nebo abstinenčních příznaků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]