Generalizovaná úzkostná porucha

Generalizovaná úzkostná porucha je charakterizována nadměrnými, téměř každodenními starostmi a úzkostí z více událostí nebo aktivit po dobu 6 měsíců nebo déle. Příčina není známa, ačkoli generalizovaná úzkostná porucha se často vyskytuje u pacientů se závislostí na alkoholu, těžkou depresí nebo panickou poruchou. Diagnóza je založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Léčba zahrnuje psychoterapii, léky nebo kombinaci obojího.

Epidemiologie

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) je poměrně častá a každoročně postihuje přibližně 3 % populace. Ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži. GAD často začíná v dětství nebo dospívání, ale může se objevit i v jiném věku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky generalizované úzkostné poruchy

Bezprostřední spouštěč úzkosti není tak jasně definován jako u jiných duševních poruch (např. očekávání panického záchvatu, úzkost na veřejnosti nebo strach z nákazy); pacient se obává mnoha věcí a úzkost v čase kolísá. Mezi běžné obavy patří pracovní závazky, peníze, zdraví, bezpečnost, opravy auta a každodenní povinnosti. Aby pacient splňoval kritéria Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch, 4. vydání (DSM-IV), musí mít 3 nebo více z následujících symptomů: neklid, únava, potíže s koncentrací, podrážděnost, svalové napětí a poruchy spánku. Průběh je obvykle kolísavý nebo chronický, se zhoršováním v obdobích stresu. Většina pacientů s GAD má také jednu nebo více komorbidních duševních poruch, včetně velké depresivní epizody, specifické fobie, sociální fobie a panické poruchy.

Klinické projevy a diagnostika generalizované úzkostné poruchy

A. Nadměrné obavy nebo úzkost (úzkostlivé očekávání) ohledně řady událostí nebo činností (například práce nebo škola), které se vyskytují většinou po dobu nejméně šesti měsíců.

B. Úzkost je obtížné dobrovolně ovládat.

B. Úzkost a obavy jsou doprovázeny alespoň třemi z následujících šesti příznaků (přičemž alespoň některé z nich jsou přítomny po většinu času v posledních šesti měsících).

1. Úzkost, pocit na hraně, na pokraji zhroucení.
2. Rychlá únava.
3. Zhoršená koncentrace.
4. Podrážděnost.
5. Svalové napětí.
6. Poruchy spánku (potíže s usínáním a udržením spánku, neklidný spánek, nespokojenost s kvalitou spánku).

Poznámka: Děti mohou mít pouze jeden z příznaků.

D. Zaměření úzkosti nebo obav se neomezuje pouze na motivy charakteristické pro jiné poruchy. Například úzkost nebo obavy nejsou spojeny pouze s přítomností panických atak (jako u panické poruchy), možností dostat se do nepříjemné situace na veřejnosti (jako u sociální fobie), možností infekce (jako u obsedantně-kompulzivní poruchy), pobytem mimo domov (jako u separační úzkostné poruchy), přibíráním na váze (jako u anorexie nervosa), přítomností četných somatických potíží (jako u somatizační poruchy), možností vzniku nebezpečného onemocnění (jako u hypochondrie) nebo okolnostmi psychotraumatické události (jako u posttraumatické stresové poruchy).

D. Úzkost, neklid, somatické příznaky způsobují klinicky významné nepohodlí nebo narušují život pacienta v sociální, profesní či jiných důležitých oblastech.

E. Poruchy nejsou způsobeny přímým fyziologickým působením exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) ani celkovým onemocněním (například hypotyreózou) a nejsou pozorovány pouze při výskytu afektivních poruch, psychotické poruchy a nejsou spojeny s celkovou vývojovou poruchou.

Průběh generalizované úzkostné poruchy

Příznaky generalizované úzkostné poruchy jsou často pozorovány u pacientů, kteří vyhledávají lékařskou pomoc od praktického lékaře. Tito pacienti si obvykle stěžují na neurčité somatické potíže: únavu, bolesti nebo napětí svalů, mírné poruchy spánku. Nedostatek údajů z prospektivních epidemiologických studií nám neumožňuje s jistotou hovořit o průběhu tohoto onemocnění. Retrospektivní epidemiologické studie však naznačují, že generalizovaná úzkostná porucha je chronické onemocnění, protože většina pacientů měla příznaky po mnoho let před stanovením diagnózy.

Diferenciální diagnostika generalizované úzkostné poruchy

Stejně jako jiné úzkostné poruchy je třeba generalizovanou úzkostnou poruchu odlišit od jiných duševních, somatických, endokrinologických, metabolických a neurologických onemocnění. Při stanovení diagnózy je třeba mít na paměti možnost kombinace s jinými úzkostnými poruchami: panickou poruchou, fobiemi, obsedantně-kompulzivní a posttraumatickou stresovou poruchou. Diagnóza generalizované úzkostné poruchy se stanoví, když je zjištěna celá řada symptomů bez komorbidních úzkostných poruch. Aby však bylo možné diagnostikovat generalizovanou úzkostnou poruchu za přítomnosti dalších úzkostných stavů, je nutné prokázat, že úzkost a obavy se neomezují pouze na rozsah okolností a témat charakteristických pro jiné poruchy. Správná diagnóza tedy zahrnuje identifikaci symptomů generalizované úzkostné poruchy s vyloučením nebo za přítomnosti jiných úzkostných stavů. Vzhledem k tomu, že se u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou často rozvíjí závažná deprese, je třeba tento stav také vyloučit a správně odlišit od generalizované úzkostné poruchy. Na rozdíl od deprese nejsou u generalizované úzkostné poruchy úzkost a obavy spojeny s afektivními poruchami.

Patogeneze. Ze všech úzkostných poruch je generalizovaná úzkostná porucha nejméně prozkoumaná. Nedostatek informací je částečně způsoben poměrně dramatickými změnami v názorech na tento stav za posledních 15 let. Během této doby se hranice generalizované úzkostné poruchy postupně zúžily, zatímco hranice panické poruchy se rozšířily. Nedostatek patofyziologických dat je také vysvětlen skutečností, že pacienti jsou zřídka odesíláni k psychiatrům k léčbě izolované generalizované úzkosti. Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou mají obvykle komorbidní afektivní a úzkostné poruchy a pacienti s izolovanou generalizovanou úzkostnou poruchou jsou v epidemiologických studiích zřídka identifikováni. Proto se mnoho patofyziologických studií spíše zaměřuje na získávání dat, která umožňují odlišit generalizovanou úzkostnou poruchu od komorbidních afektivních a úzkostných poruch, především panické poruchy a závažné deprese, které se vyznačují obzvláště vysokou komorbiditou s generalizovanou úzkostnou poruchou.

Genealogické studie. Série studií dvojčat a genealogických studií odhalila rozdíly mezi generalizovanou úzkostnou poruchou, panickou poruchou a velkou depresí. Zjištění naznačují, že panická porucha se v rodinách přenáší odlišně než generalizovaná úzkostná porucha nebo deprese, zatímco rozdíly mezi těmito dvěma stavy jsou méně jasné. Na základě údajů ze studie dospělých dvojčat ženského pohlaví vědci naznačili, že generalizovaná úzkostná porucha a velká deprese mají společný genetický základ, který se projevuje jako jedna nebo druhá porucha pod vlivem faktorů prostředí. Vědci také zjistili souvislost mezi polymorfismy v transportéru zpětného vychytávání serotoninu a úrovní neuroticismu, která je zase úzce spojena s příznaky velké deprese a generalizované úzkostné poruchy. Výsledky dlouhodobé prospektivní studie u dětí tento názor potvrdily. Ukazuje se, že vazby mezi generalizovanou úzkostnou poruchou u dětí a velkou depresí u dospělých nejsou o nic méně blízké než mezi depresí u dětí a generalizovanou úzkostnou poruchou u dospělých, stejně jako mezi generalizovanou úzkostnou poruchou u dětí a dospělých a mezi velkou depresí u dětí a dospělých.

Rozdíly od panické poruchy. Řada studií porovnávala neurobiologické změny u panické a generalizované úzkostné poruchy. Přestože byla mezi těmito dvěma stavy identifikována řada rozdílů, oba se liší od stavu duševně zdravých jedinců ve stejných parametrech. Například srovnávací studie anxiogenní reakce na podání laktátu nebo inhalaci oxidu uhličitého ukázala, že u generalizované úzkostné poruchy je tato reakce ve srovnání se zdravými jedinci zesílená a panická porucha se od generalizované úzkostné poruchy liší pouze výraznější dušností. U pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou byla tedy reakce charakterizována vysokou úrovní úzkosti, doprovázenou somatickými potížemi, ale ne spojenou s respirační dysfunkcí. Kromě toho bylo u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou zjištěno vyhlazení křivky sekrece růstového hormonu v reakci na klonidin - jako u panické poruchy nebo velké deprese, stejně jako změna variability srdečních intervalů a ukazatelů aktivity serotonergního systému.

Diagnostika

Generalizovaná úzkostná porucha je charakterizována častými nebo přetrvávajícími strachy a obavami, které vznikají z reálných událostí nebo okolností, jež v člověku vyvolávají obavy, ale ve vztahu k nim jsou zjevně nadměrné. Například studenti se často bojí zkoušek, ale student, který se neustále obává možnosti neúspěchu, i přes dobré znalosti a trvale vysoké známky, může mít generalizovanou úzkostnou poruchu. Pacienti s generalizovanou úzkostnou poruchou si nemusí uvědomovat, že jejich strachy jsou nadměrné, ale silná úzkost jim způsobuje nepohodlí. Aby bylo možné diagnostikovat generalizovanou úzkostnou poruchu, musí být výše uvedené příznaky pozorovány dostatečně často po dobu alespoň šesti měsíců, úzkost musí být nekontrolovatelná a musí být detekovány alespoň tři ze šesti somatických nebo kognitivních příznaků. Mezi tyto příznaky patří: pocit neklidu, rychlá únava, svalové napětí, nespavost. Je třeba poznamenat, že úzkostné obavy jsou častým projevem mnoha úzkostných poruch. Pacienti s panickou poruchou tedy pociťují obavy z panických ataků, pacienti se sociální fobií - z možných sociálních kontaktů, pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou - z obsedantních myšlenek nebo pocitů. Úzkost u generalizované úzkostné poruchy má globálnější charakter než u jiných úzkostných poruch. Generalizovaná úzkostná porucha je pozorována i u dětí. Diagnóza tohoto stavu u dětí vyžaduje přítomnost pouze jednoho ze šesti somatických nebo kognitivních symptomů uvedených v diagnostických kritériích.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba generalizované úzkostné poruchy

Antidepresiva, včetně selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (např. paroxetin, počáteční dávka 20 mg jednou denně), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (např. venlafaxin s prodlouženým uvolňováním, počáteční dávka 37,5 mg jednou denně) a tricyklických antidepresiv (např. imipramin, počáteční dávka 10 mg jednou denně), jsou účinná, ale až po užívání po dobu alespoň několika týdnů. Benzodiazepiny v nízkých až středních dávkách jsou také často účinné, i když dlouhodobé užívání obvykle vede k fyzické závislosti. Jednou z léčebných strategií je zpočátku podat benzodiazepin a antidepresivum společně. Jakmile se dostaví účinek antidepresiva, benzodiazepiny se postupně vysazují.

Buspiron je účinný také v počáteční dávce 5 mg 2krát nebo 3krát denně. Buspiron však musí být užíván alespoň 2 týdny, než začne účinkovat.

Psychoterapie, často kognitivně-behaviorální, může být buď podpůrná, nebo zaměřená na problém. Relaxace a biofeedback mohou být do určité míry užitečné, ačkoli výzkum podporující jejich účinnost je omezený.