Mozková smrt: klinická kritéria

Klinická kritéria úmrtí mozku

Diagnostika smrti mozku na první pohled není příliš obtížná: je třeba ukázat, že mozek přestal fungovat a jeho zotavení není možné. Nicméně mimořádný význam takové diagnózy vyžaduje absolutní přesnost při konečném stanovení tohoto stavu, proto většina diagnostických studií je věnována diagnóze mozkové smrti. Obvykle existují dva typy diagnostických kritérií - klinické příznaky a interpretace těchto paraclinických metod. Jsou úzce propojeny, mohou být zvažovány pouze společně. Klinická kritéria jsou obecně uznávána a prakticky stejná po celém světě. Základy jejich studie položili autoři, kteří poprvé popsali smrt mozku. V té době se znamení nazývala neurologická kritéria pro smrt člověka:

• rezistentní bilaterální mydriáza;
• úplná nepřítomnost reakce na jakékoliv podněty (reaktivita);
• nepřítomnost spontánního dýchání při odpojení od ventilátoru po dobu 5 minut;
• povinné používání vazopresorů k udržení krevního tlaku;
• absence bioelektrické aktivity mozku po dobu několika hodin.

Další vyšetřování, která by zlepšila správnost diagnózy, byla spojena především s pozorováním případů patologických stavů simulujících mozkovou smrt a zaměřených na jejich vyloučení. V roce 1995 vydaly USA nejnovější standardy pro diagnostiku smrti mozku. Jsou pouze poradní povahy a činnost lékařů závisí na státních zákonech.

Aby bylo možné stanovit diagnózu úmrtí na mozku, je v současnosti nutná přítomnost následujících klinických příznaků.

• Důvod rozvoje tohoto stavu musí být znám.
• Je třeba se vyvarovat intoxikace, včetně léků, primární hypotermie, hypovolemického šoku, metabolické endokrinní kómy a užívání narkotik a svalových relaxancií.
• Během klinického vyšetření pacienta by rektální teplota měla být stabilní nad 32 ° C, systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg. (při nižším tlaku by měla být zvýšena intravenózní injekcí vazopresorových léků). Při intoxikaci, která byla zjištěna v důsledku toxikologického výzkumu, není diagnóza úmrtí na mozku před vymizením jejích příznaků zvažována.
• Měl by být přítomen následující komplex klinických příznaků:
  • úplná a trvalá nepřítomnost vědomí (koma);
  • atony všech svalů;
  • nepřítomnost reakce na silnou bolestivou stimulaci v oblasti trigeminálních bodů a jakékoli jiné reflexe, které se zavírají nad cervikální míchu;
  • žádná pupilární reakce na přímé jasné světlo. V tomto případě by mělo být známo, že nebyly použity žádné léky, které dilatují žáky. Oční bulvy jsou fixní;
  • absence reflexů rohovky;
  • absence okulocefalických reflexů. Tyto reflexe nejsou vyšetřovány za přítomnosti traumatického poškození krční páteře nebo jsou podezřelé;
  • nepřítomnost očních vestibulárních reflexů. Pro studium těchto reflexů se provádí dvoustranný kalorický test. Před provedením musí být zajištěno, že nedošlo k perforaci ušních bubnů;
  • nepřítomnost faryngálních a tracheálních reflexů, určená pohybem endotracheální trubice v průdušce a horním respiračním traktem a také s progresí katétru v průduškách pro aspiraci tajemství;
  • nedostatek nezávislého dýchání.

Poslední bod by měl být zvažován podrobněji. Je nepřípustné zaznamenat nepřítomnost dechu jednoduchým odpojením od ventilátoru, protože rozvíjející se hypoxie má škodlivý účinek na tělo, zejména na mozku a srdce, a proto se používá test apnetické ossinace. Vykonává se po získání výsledků klinického vyšetření.

• Pro monitorování krevního plynu (P O ₂ a P CO ₂ ) by měla být jedním z končetiny kanylovaného tepny.
• Před odpojením ventilátor potřeba 10-15 minut, aby se provádět ventilaci v normokapnických režimu poskytuje (p CO ₂ = 35 až 45 mm Hg) a hyperoxie (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (tj. 100% kyslík), adekvátně vybrané minimální větrání plic, optimální pozitivní koncový výdechový tlak.
• Poté je ventilátor vypnutý a do endotracheální nebo tracheostomické trubice je dodáván hydratační 100% kyslík rychlostí 6 l / min. Stupně kontroly složení krve v plynu jsou následující:
  • před zkouškou v podmínkách mechanického větrání;
  • 10-15 minut po nástupu mechanického větrání, 100% kyslík;
  • bezprostředně po odpojení od ventilátoru, a pak každých 10 minut až do tlaku _a CO ₂ dosahuje 60 mm Hg
• Pokud tyto nebo vyšší hodnoty p _a CO ₂, spontánní dýchací pohyby se neobnoví, apnoeticheskoy zkouška okysličování ukazuje, že dýchací centrum mozkového kmene nefunguje. Při výskytu minimálních respiračních pohybů se ventilace okamžitě obnoví.

Postoj k testování apnoe zůstává nejednoznačný. Jak je známo, test apnetického okysličování se provádí po zjištění ztráty mozkových funkcí. Nebyly zaznamenány případy přežití nebo přechodu na vegetativní stav pacienta se zřejmou úplnou ztrátou funkcí mozku, ale objevením respiračních pohybů během testu na okysličení apnoe. Výsledek tohoto stavu je tedy již předem stanoven a není nutné podrobit pacientovi, který je v terminálním stavu, závažnému postupu. Navíc je známo, že test apnoetického okysličení může vyvolat vývoj arteriální hypotenze a hypoxemie. V tomto ohledu je možné poškození orgánů vhodných pro transplantaci. Nakonec se předpokládá, že apnetický okysličovací test může způsobit smrt potenciálně životaschopných neuronů. Podle několika autorů se objevují komplikace testu ve více než 60% případů (akutní arteriální hypotenze - 12%, acidóza - 68%, hypoxémie - 23% atd.). Na druhou stranu test apnoe je jediným klinickým způsobem, jak zkontrolovat fungování medulky oblongata a při správném dodržování všech resuscitačních opatření předcházejících testu je to zcela bezpečné.

Takže jednoznačný názor na nutnost a bezpečnost testu apnetického okysličování dosud dosud nevyvinul lékař. Většina vědců je nakloněna k provádění testu apnoetického okysličování po neurologickém vyšetření na konci pozorovací periody a řadě paraklinických technik, které potvrzují diagnózu "mozkové smrti". V USA a v mnoha zemích západní Evropy bylo podle zákona stanoveno, že při vývoji komplikací během testu oční oxygenace může být nahrazeno jedním z diagnostických testů, které potvrzují diagnózu "mozkové smrti".

Potíže při stanovení diagnózy "mozkové smrti" mohou být někdy spojeny s nesprávnou interpretací přítomnosti a formy spinálních automatismů. Zvláště dramaticky jsou vnímány středním a mladším zdravotnickým personálem pracujícím v jednotkách intenzivní péče. Ukazuje se, že přítomnost reflexů nejen šlachových, ale také složitých automatismů motorů nevylučuje diagnózu "mozkové smrti". Výskyt tohoto jevu je 25-39% a nejdramatičtější je tzv. Znamení Lazarova znamení (ohnutí těla při 40-60 °, simulace stoupání).

Spinální automatismy a reflexe u pacientů s mozkovou smrtí

Část těla	Vyskytující se příznaky
Krční páteř	Tonikum krku reflexní spastické kontraktura krčních svalů, flexe kyčelního kloubu v reakci na otáčení hlavy, loketní ohýbání v reakci na otáčení hlavy, ramenní klesá v reakci na otáčení hlavy, soustružení spontánní hlava stranou
Horní končetiny	Jednostranné rozšíření je pronace. Izolované záškuby prstů. Ohyb a zvedání ramena, pouzdro s připojením rukou je popsáno
Torzo	Asymetrická opistotonická poloha těla. Ohyb trupu v dolní části zad, který simuluje polohu sedu. Břišní reflexy
Dolní končetiny	Složte prsty v odezvě na poklepání. Fenomén trojité flexie. Symptom Babinsky

Někteří autoři se domnívají, že fenomén trojité flexe lze považovat za komplexní nediferencovanou reakci na stimulaci. Taková reakce může být příznakem probíhajícího zaklínování mozkového kmene, s výjimkou diagnózy "mozkové smrti".

Klinické stavy napodobující mozkovou smrt

V současné době jsou popsány podmínky, jejichž klinický obraz může napodobit mozkovou smrt. Mezi ně patří závažná hypotermie (teplota srdce nižší než 28 ° C), akutní otravy, včetně otravy drogami, stejně jako akutní metabolické encefalopatie spojené s narušenou funkcí orgánu. Největším zájmem je intoxikace drogami. Diferenciální diagnóza s nimi se neustále provádí v klinickém nastavení diagnózy "smrti mozku".

Drogy, jejichž použití může ztěžovat diagnostiku mozkové smrti

Lék	Poločas rozpadu, h	Zeměpisná šířka terapeutického účinku
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Kyselina valproová	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Žádné informace
Clonazepam	20-30	10 až 50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50 až 150 ng / ml
Morphine	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental sodný	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Žádné informace

* Specifikovaná rychlost odsávání v mililitrech za hodinu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],