Diagnostika kognitivní poruchy

První fází diagnostiky demence je identifikovat kognitivní poruchy a posoudit jejich závažnost (syndromická diagnóza). Pro studium kognitivních funkcí se používají klinické metody (shromažďování stížností, anamnéza pacienta) a neuropsychologické testy. V ideálním případě by měl každý pacient s kognitivními stížnostmi podstoupit podrobnou neuropsychologickou studii, ale v praxi to není možné. Proto se neurologům, psychiatrům a lékařům jiných specialit doporučuje používat takzvané screeningové stupnice demence, které trvají poměrně málo času a jsou velmi jednoduché při provádění a tlumočení. Nejčastěji používají krátké hodnocení duševního stavu a hodiny tréninku.

Stručný rozsah hodnocení duševního stavu

Funkce ve studii	Úkol	Počet bodů
Orientace v čase	Název data (den, měsíc, rok, den v týdnu, čas roku)	0-5
Orientace na místě	Kde jsme (země, region, město, klinika, pokoj)?	0-5
Vnímání	Zopakujte tři slova: citron, klíč, míč	Tak ano
Koncentrace pozornosti	Sériový účet (například od 100 do odčítání 7) - pětkrát	0-5
Paměť	Vyvolání tří slov (znějících při kontrole vnímání)	0-3
Pojmenování objektů	Co to je? (Pacient by měl pojmenovat položky, které mu byly ukázány, například pero a hodinky.)	0-2
Opakování	Opakujte frázi: "Ne, pokud ne, ne"	0-1
Pochopení týmu	Vezměte pravou ruku listu papíru, dvakrát jej složte a položte na stůl	Tak ano
Čtení	Přečtěte si nahlas, co je napsáno ("Zavřete oči") a udělejte to	0-1
Psaní	Vyveste a napište nějaký návrh	0-1
Kreslení	Nakreslete tento výkres	0-1

Celkové skóre je 0-30.

Pokyny a interpretace

• Orientace v čase. Požádejte pacienta, aby úplně pojmenoval dnešní datum, měsíc, rok, den v týdnu a roční období. Pro každou správnou odpověď se přidá 1 bod. Pacient tak může dostat od 0 do 5 bodů.
• Orientace na místě. Zeptejte se: "Kde jsme?" Pacient by měl pojmenovat zemi, region, město, instituci, ve které se uskutečňuje průzkum, číslo místnosti (nebo podlaží). Každou správnou odpověď dostane pacient 1 bod. Z tohoto důvodu může pacient získat také od 0 do 5 bodů.
• Vnímání. Pacient dostane instrukci: "Opakujte a snažte se zapamatovat tři slova: citron, klíček, míč." Slova musí být vyslovována co nejviditelněji rychlostí jednoho slova za sekundu. Správné opakování každého slova pacientům se odhaduje na 1 bod. Poté se zeptáme pacienta: "Pamatujte si na slova? Opakujte je ještě jednou. " Pokud pacient zjistí, že je obtížné je opakovaně vyslovit, zavolejte znovu slova, dokud si je pacient neuvědomí (ale ne více než 5krát). V bodech je vyhodnocen pouze výsledek prvního opakování. S tímto vzorkem může pacient obdržet od 0 do 3 bodů.
• Koncentrace pozornosti. Uveďte následující pokyny: "Prosím, ze 100 odveďte 7, z toho, co se ukáže, zopakuj 7 a tak to dělej několikrát." Použijte 5 odčítání (výsledek 65). Pro každé správné odečtení se přidá 1 bod. Pacient se může dostat do tohoto vzorku od 0 do 5 bodů. V případě chyby by měl lékař opravit pacienta, který mu vyzval správnou odpověď. Skóre za chybné jednání se nezvyšuje.
• Paměť. Požádá pacienta, aby si vzpomněl na slova, která si uvědomil, když zkontroloval jeho vnímání. Každé správně pojmenované slovo je ohodnoceno na 1 bod.
• Pojmenování objektů. Zobrazují pacientovi pero a ptát se: "Co je to?", Hodiny se podobně používají. Každá správná odpověď je hodnocena na 1 bod.
• Opakujte frázi. Požádejte pacienta, aby zopakoval následující větu: "Ne, pokud ne, ne." Fráze je vyslovována pouze jednou. Správné opakování je ohodnoceno na 1 bod.

• Pochopení týmu. Ústně dáte příkaz, který zahrnuje postupné spuštění 3 akcí. "Vezměte si papír s pravou rukou, zdvojnásobte ji a položte ji na stůl." Každá správně provedená akce je odhadována na 1 bod.
• Čtení. Pacientovi je dán list papíru, na kterém je napsán velkými písmeny: "CLOSE EYES". Dejte následující instrukce: "Přečtěte si nahlas a postupujte podle toho, co je zde napsáno." Pacient dostane 1 bod, pokud po správném čtení hlasitě opravdu zavře oči.
• Dopis. Pacient je požádán, aby přišel a napsal nějaký návrh. Pacient dostane 1 bod, pokud návrh, který navrhuje, je smysluplný a správný v gramatickém smyslu.
• Kreslení. Pacientovi je podán vzorek (2 protínající se pentagony se stejnými úhly, na křižovatce je vytvořen čtyřúhelník), který musí překreslit na jiném papíru. V případě, že pacient překreslí obě postavy, z nichž každá obsahuje pět rohů, jsou linie pentagonů propojeny, čísla se skutečně protínají, v průsečíku jsou čtverhranné, pacient dostane 1 bod. Pokud nejméně jedna z podmínek není splněna, skóre se nezvyšuje.

Celkový výsledek testu se získá součtem výsledků pro každou položku. 24 bodů nebo méně je typické pro demenci.

Testování kreslení hodin

Požádejte pacienta o nelineární papír, aby nakreslil kulaté hodiny se šipkami na knoflíku, což znamená určitou dobu (například bez 15 minut 2). Pacient čerpá hodiny nezávisle (bez výzvy) z paměti (bez pohledu na skutečné hodiny). Výsledek je vyhodnocen na 10bodovém systému.

• 10 bodů - norma, kreslení kruhu, čísla jsou na správných místech, šipky ukazují daný čas.
• 9 bodů - menší nepřesnosti v pozici šipek.
• 8 bodů - výraznější chyby v umístění šipek (jedna ze šipek se odchýlí od požadovaného času více než hodina hodiny).
• 7 bodů - obě ruce ukazují špatný čas.
• 6 bodů - šipky nevykonávají své funkce (například čas je kroužil nebo psán číselně). .
• 5 bodů - nesprávné uspořádání čísel na kolečku (následují v opačném pořadí, tj. Proti směru hodinových ručiček nebo vzdálenost mezi čísly není stejná).
• 4 body - ztráta integrity hodin, chybějící čísla nebo umístění mimo kruh.
• 3 body - čísla a číselník se navzájem neodpovídají.
• 2 body - činnost pacienta ukazuje, že se snaží dodržovat pokyny, ale bez úspěchu.
• 1 bod - pacient se nesnaží dodržovat pokyny.

Interpretace: méně než 9 bodů - známka výrazného porucha kognitivních funkcí.

Dále bychom měli zhodnotit, jak kognitivní postižení ovlivňují každodenní aktivity pacienta. K tomu je třeba získat informace o jeho profesionálních aktivitách, koníčcích a zálibách, míře nezávislosti v sociální komunikaci, povinnostech v domácnosti, používání domácích spotřebičů, samoobslužných službách. Informace získané od pacienta, je žádoucí zkontrolovat s jeho příbuznými, přáteli nebo kolegy, neboť v počátečních stadiích demence je velmi typická dissimulace: pacienti skryjí svou vadu nebo minimalizují její závažnost. Pokud existují reálné potíže při každodenních činnostech můžeme hovořit o skutečném demence, jinak syndromic diagnóza musí být formulovány takto: „lehkou kognitivní poruchou“ nebo „mírné kognitivní poruchy“.

Druhým stupněm diagnostického vyšetření je diferenciální diagnóza demence a stavy, které napodobují demence, jako je pseudodémie a delirium.

Podle definice je demence označena jako primární kognitivní porucha, která není příčinou kauzální emoční poruchy nebo narušení úrovně bdělosti nebo vědomí.

Depresivní pseudodegmentia jsou kognitivní a / nebo behaviorální poruchy sekundární deprese. Takové poruchy mohou vést k potížím v každodenních činnostech a napodobovat demenci, ale nemají organický substrát a regres, pokud je nálada normální.

Známky pacienta s depresí:

• utlačovaný nebo depresivní stav, vyznačený většinu času během posledního měsíce nebo více;
• pocit zoufalství, vyjádření nespokojenosti s životem, nedostatek touhy žít, časté myšlenky o smrti, sebevražedné projevy;
• obtíže usínání nebo brzy ráno probuzení, které se vyskytují téměř každou noc;
• chronické bolesti hlavy (> 15 dní v měsíci) nebo konstantní zátěž v hlavě, neumožňující soustředění;
• silná neohraničená úzkost, zejména ve večerních hodinách, úzkost, podrážděnost, která vede k častým konfliktům v rodině nebo v práci;
• výrazné zhoršení chuti k jídlu, ztráta tělesné hmotnosti při absenci somatických důvodů;
• vyjádřila obavy o ztrátu paměti s normálními nebo téměř normálními výsledky neuropsychologických testů.

Přítomnost klinicky významné deprese je základem pro poradenství a dohled nad psychiatrem a provádění vhodné terapie. V tomto případě by se starší lidé měli vyvarovat léků s výrazným anticholinergním účinkem, jako jsou tricyklická antidepresiva. Léky této farmakologické skupiny mají negativní vliv na kognitivní funkce. Proto jsou výhodnější selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrin. Podle některých zdrojů tyto léky naopak přispívají ke zlepšení kognitivních funkcí.

Regrese kognitivních poruch na pozadí jmenování antidepresiv označuje sekundární povahu porušení vyšších funkcí mozku ve vztahu k depresi. V těchto případech je diagnóza pseudodementu oprávněná. V případě, i přes dobré antidepresivního účinku, kognitivní poruchy jsou uloženy, hovoříme o kombinace pravého demence a deprese, který může být ve vaskulární a smíšené demence, Parkinsonova nemoc a jiná onemocnění s subkortikálních lézí bazálních ganglií s demencí v časných stádiích Alzheimerovy choroby, frontal- časná demence. V těchto případech je nutné opakované hodnocení porušení, klinického laboratorního a instrumentálního výzkumu. Tak, diferenciální diagnostiku pseudodemence a pravdivé demence a deprese provedena ex juvantibus na základě vhodné terapie.

Delirium je akutní stav zmatku s výraznými mnezitiko-intelektuálními poruchami. Podezření na delirium by mělo být ve všech případech akutního nebo subakutního vývoje kognitivních poruch a v případě výrazných výkyvů v závažnosti poruch, například v závislosti na denní době. Obvykle je delirium doprovázeno dezorientací na místě a čase, psychomotorickou agitací a psycho-produktivními příznaky ve formě bludů a halucinací. Tyto funkce však nejsou vždy přítomny. Významná je přítomnost výrazných kognitivních poruch spojených s zmatením nebo zmatením.

Hlavní příčiny delirium u starších osob jsou následující.

• Dysmetabolické poruchy; dehydratace, jaterní nebo renální insuficience, hypoxie, hypo- nebo hyperglykémie, akutní intoxikace.
• Infekční onemocnění: pneumonie, infekce močových cest, jakákoli infekce s vysokou horečkou.
• Trauma: kraniocerebrální poranění včetně plic, zlomeniny končetin.
• Operační zákroky, zejména s použitím celkové anestézie.
• Dekompenzace srdečního nebo respiračního selhání.

Při zjištění příčiny deliria a včasné korekce dismetabolických nebo jiných poruch se obnoví úroveň vědomí pacienta, což je doprovázeno významným zlepšením kognitivních funkcí. Kognitivní schopnosti se však zřídka vrátí do stavu před průjmem. Častěji po ukončení akutní dekompenzace vykazují pacienti mírné snížení kognitivních funkcí ve srovnání s výchozí úrovní.

Třetím stupněm diagnostického vyšetření je stanovení nosologické diagnózy demence. K tomuto účelu se provádí klinické laboratorní a neuroimagingové zobrazování pacientů.

Nozologická diagnóza by měla začínat hledáním takzvané potenciálně reverzibilní demence. Potenciálně reverzibilní demence je stav, kdy včasná diagnóza a správná léčba může vést k úplné nebo téměř kompletní regresi onemocnění. Podle statistik je nejméně 5% demencí potenciálně reverzibilní. Ty zahrnují následující typy:

• sekundární demenci na systémové dysmetabolické poruchy (dysmetabolická encefalopatie);
• demence v mozkových nádorech nebo jiných volumetrických procesech;
• Demence v normotenzním hydrocefalu.

Hlavní příčiny dismetabolické encefalopatie jsou následující:

• gipotireoz;
• nedostatek vitaminu B ₁₂ nebo kyseliny listové;
• hepatální nedostatečnost;
• selhání ledvin;
• chronický hypoxický stav;
• otravy se solemi těžkých kovů;
• alkoholismus a drogová závislost;
• intoxikace drog (anticholinergní léky, tricyklické antidepresiva, neuroleptika, benzodiazepiny atd.).

Minimální množství výzkumu potřebného k identifikaci těchto příčin je následující:

• obecná analýza krve a moči;
• biochemický krevní test s určením koncentrace kreatininu, močovinového dusíku, aktivita jaterních enzymů, pokud je to možné - obsah vitaminu B ₁₂ a kyseliny listové, homocystein;
• laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy (obsah trijodothyroninu, thyroxin, hormon stimulující tyreoidální hormony, protilátky proti thyroglobulinům).

Použití metod neuroimagingu umožňuje diagnostikovat takové potenciálně reverzibilní léze mozku jako normotenzní hydrocefalus a nádor mozku.

Klinické a vizualizační příznaky normotenzního hydrocefalu

Kognitivní postižení	Neurologické poruchy	CT nebo MRT
Porušení regulace činnosti	Porušení chůze. Inkontinence moči	Významná symetrická expanze komorového systému

Klinické a vizualizační příznaky nádoru na mozku

Kognitivní postižení	Neurologické poruchy	CT nebo MRT
Různé závažnosti a kvalitativní charakteristiky (v závislosti na umístění nádoru)	Ohnisková symptomatologie (v závislosti na umístění nádoru). Bolest hlavy, staze na podložce, poškození zraku	Ohniskové poškození mozku, hromadění kontrastního činidla. Ventrikulární expanze (okluzivní hydrocefalus)

Podezření na přítomnost normotenzního hydrocefalusu nebo nádoru na mozku je příležitostí k kontaktování neurochirurga, který řeší otázku indikací pro chirurgickou léčbu.

Po vyloučení potenciálně reverzibilních forem demence by měly být znovu posouzeny klinické, psychologické a instrumentální rysy případu.

Srovnávací charakteristiky hlavních nosologických forem demence

	Alzheimerova choroba	Vaskulární demence	Demence s tělesy Levy	Čelní temporální demence
Začátek	Vždy postupné, ne dříve než 40 let, častěji po 60 letech	Akutní nebo postupné, v jakémkoli věku, ale častěji po 60 letech	Postupné, zřídka akutní, obvykle po 60 letech	Postupně, obvykle do 60 let
Rodinná historie	Někdy	Zřídka	Někdy	Velmi často
Hlavní kognitivní symptom	Porucha paměti	Nepravidelnosti poruchy	Vizuálně-prostorové poruchy, kolísání	Nesrovnalostní poruchy, poruchy řeči
Neurologické poruchy	Žádné	Poruchy chůze, pseudoblbarový syndrom	Parkinsonismus	"Primitivní reflexy" (například uchopení)
Emocionální poruchy	Úzkost, deprese na počátku onemocnění	Deprese, emoční labilita	Deprese	Lhostejnost, zřídka deprese
Změny v MRI	Atrofie kůry, hipokampu	Postinfarkční cysty, leukoaréza	Rozšíření zadních rohů bočních komor	Lokální atrofie čelních a předních částí temporálních laloků (často asymetrických)
Poruchy chování	Poškození deliri (ve stádiu mírné demence)	Podrážděnost	Vizuální halucinace	Snížení kritiky, dezinhibace, apatie

[1], [2], [3], [4], [5]