Léčba srdečního selhání

Léčba srdečního selhání je zaměřena na zvýšení kontraktility myokardu, eliminaci stojatých jevů (retence tekutin), normalizace funkcí vnitřních orgánů a homeostázy. Předpokladem je samozřejmě léčba základního onemocnění, které způsobilo srdeční selhání.

Obecná taktika a principy léčby chronického srdečního selhání

Cíle léčby chronického srdečního selhání jsou následující:

• eliminace symptomů onemocnění - dušnost, búšení, zvýšená únava, zadržování tekutin v těle;
• ochrana cílových orgánů (srdce, ledviny, mozek, cévy, svalstvo) od porážky:
• zlepšení kvality života;
• snížení počtu hospitalizací:
• zlepšená prognóza (prodloužení života).

V praxi se nejčastěji jedná pouze o první z těchto principů, což vede k rychlému návratu dekompenzace a opětovné hospitalizace. Pojem "kvalita života" by měl být definován odděleně. Je to schopnost pacienta žít ve stejném plnohodnotném životě jako jeho zdraví rovesníci, kteří jsou v podobných sociálních, ekonomických a klimatických podmínkách. Změny v kvalitě života nejsou vždy paralelní s klinickým zlepšením. Takže jmenování diuretik je doprovázeno klinickým zlepšením, ale potřeba "přiložit" k toaletu, vedlejší účinky léků zhoršují kvalitu života.

Fyzická rehabilitace pacientů zaujímá významné místo v komplexní léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním. Prudké omezení fyzické aktivity je oprávněné pouze v období vývoje selhání levé komory. Za akutní situaci absence stresu vede ke strukturálním změnám v kosterních svalů, které jsou samy o sobě modifikovaného u chronického srdečního selhání, deconditioning syndrom a v budoucnu - neschopnosti vykonávat fyzickou aktivitu. Střední tělesná výchova (chůze, běžecký pás, výcvik na kole - pro starší děti), samozřejmě, na pozadí terapie, může snížit obsah neurohormonů. Zvýšit citlivost na léčbu drog a toleranci stresu a následně zlepšit emoční tón a kvalitu života.

Při stadiu srdečního selhání II stupeň B-III zobrazuje jmenování přísného odpočívadla: veškeré pohyby v posteli, které dítě provádí s pomocí zdravotnického personálu nebo rodičů. Takový režim je nezbytný jako prevence tromboembolických komplikací, zvláště pokud je myokard postižen zánětlivým procesem.

Rozsáhlejší režim je lůžko, které předpokládá nezávislé pohyby dítěte v posteli. Dítě může číst a nakreslit 45 minut pro dokončení tréninkových úkolů. Jedná se o přechodnou verzi režimu, předepisuje se pro srdeční selhání ve fázi II s výskytem pozitivní dynamiky.

Lehké lůžko, které dovoluje dítěti jít na toaletu, hrát si pokoj, navštívit jídelnu, jmenovat druhou fázi srdečního selhání. S tendencí k pozitivní dynamice a praktické absence známky srdečního selhání v klidu je předepsán pokojový režim.

Kromě fyzického odpočinku musí dítě vytvořit prostředí. Co nejvíce šetří svou psychiku, poskytovat individuální péči. Nejlepší možnost - umístění dítěte do samostatné místnosti za účasti rodičů, kteří se o něj starají.

Velký význam má kyslíková terapie: starší děti mohou dostat zvlhčený kyslík z kyslíkového systému, malé děti jsou umístěny v kyslíkovém stanu.

Srdce selhání stravy

Výživa při srdečním selhání, kromě věku vlastností stanovených výrobků s výhodou zahrnuje nádobí parní zpracování výjimka Extrakty: koření, pražené, silný čaj, káva, uzené, tučné maso, ryby, vejce, atd Omezit nebo vyloučit produkty, které přispívají k nadýmání :. Fazole, hrách, kapusta, někdy tmavý chléb apod se doporučuje, aby se více využívat výrobků obsahujících draslík, jako jsou meruňky, sušených meruněk, švestek. S ohledem na brambory jako výrobky s vysokým obsahem draselných solí, by mělo být opatrnější, protože vysoký obsah škrobu v tomto produktu, stejně jako vysoký obsah sacharidů ve sladkosti, pekařské výrobky, čímž se sníží střevní motilitu a vést k zácpě, které může významně zhoršit stav pacienta, nucený nebo nucený, kromě toho být ve stavu hypodynamie. S ohledem na to, že je účelné jmenování mléčných výrobků (jogurt, jogurt) a zeleninové šťávy. Při těžkém stavu můžete počet jídel zvýšit na 4-5 krát nebo více. Poslední jídlo by mělo být 2-3 hodiny před spaním.

Množství stolní soli je omezeno na 2-4 g / den, počínaje II. Stupněm srdečního selhání. V II. A III. Stupni s krátkodobým expresním syndromem edémy je možné stanovit dietu. Kromě toho, u pacientů se závažnou edematózní syndromem se provádí 1-2 krát za 7-10 dnů půst dní, a to i na stravě tvaroh, mléko, kompoty, jablka, rozinky (nebo sušených meruněk), ovocné šťávy. Cílem dnech na půdě je usnadnit práci srdce a dalších orgánů na pozadí sníženého objemu jídla a tekutin.

Současně je na pozadí omezení některých typů produktů nejlépe dodržovat "kardiotrofickou" dietu s vysokým obsahem vysoce kvalitních a snadno stravitelných bílkovin.

Vodní režim vyžaduje určité omezení, počínaje II A stupně srdečního selhání, při zohlednění diurézy: množství tekutin opilých a přidělených. Je však třeba mít na paměti, že omezení tekutin, je více než 50% denní potřeby nezajistí vznik „metabolické“ množství moči, dojde ke zpoždění strusky v těle, což přispívá ke zhoršení stavu pacienta na zdravotní a srdečního selhání.

Léčba srdečního selhání

V posledních letech se léčba srdečního selhání poněkud změnila. Předepište léky zaměřené na různé vazby patogeneze syndromu srdečního selhání.

Srdeční glykosidy

Jedním z hlavních skupin drog - srdeční glykosidy - srdeční látky rostlinného původu (náprstníku, konvalinky, squill, pružina Adonis a kol.) S následujícími mechanismy účinku:

• pozitivní inotropní účinek (zvýšení kontraktility myokardu);
• negativní chronotropní účinek (zpomalení srdeční frekvence);
• negativní dromotropní účinek (zpomalení vedení);
• pozitivní butmotropické působení (zvýšení aktivity heterotopických ložisek automatizmu).

Srdeční glykosidy také zvyšují glomerulární filtraci a zvyšují motilitu střev.

Srdeční glykosidy působí na srdeční svaly specifickým účinkem na receptorový aparát, protože pouze 1% vstřikovaného léčiva je koncentrováno v myokardu. V devadesátých letech existovaly práce doporučení omezeného užívání digoxinu s jeho nahrazením nemogosidovými inotropními stimulanty. Tato praxe není široce používán z důvodu nemožnosti provést dlouhodobých cyklů léčby, jako jsou drogy, takže pouze léky, které zvyšují kontraktilitu myokardu, zbývající v klinické praxi - srdečními glykosidy. Předpovědi dobrého účinku digoxinu - ejekční frakce méně než 25%, kardiotoraktický index více než 55%, neischemická příčina chronického srdečního selhání.

Srdeční glykosidy může být spojena s krevní albumin, pak jsou absorbovány hlavně ve střevě jednat pomaleji (digoxin, digitoxin, izolanid) a jsou uvedeny obecně u chronického srdečního selhání, i když se zdá, že se částečně přeměněn digitoxinu digoxinu. Kromě toho je digitoxin toxický, proto se v klinické praxi používá digoxin. Výpočet digoxinu se provádí několika způsoby. Uvádíme metodu, kterou použijeme v naší klinické praxi: nasycené digoxin dávka 0,05-0,075 mg / kg tělesné hmotnosti do 16 kg a 0,03 mg / kg tělesné hmotnosti nad 16 kg. Dávka nasýcení se podává během 1-3 dnů, 3 dávky denně. Denní udržovací dávka je 1 / 6-1 / 5 nárazové dávky, dává 2 hodin. V seznamu schůzek byste měli specifikovat srdeční frekvenci, při které by neměl být podáván digoxin. Pacient užívající digoxin je tedy pod neustálým lékařským dohledem. Tato potřeba kontroly vyplývá ze skutečnosti, že farmakologické vlastnosti digoxinu lze snadno změnit pod vlivem různých faktorů a případné individuální předávkování drogami. Podle B.E. Votchala, „srdeční glykosidy - nůž do rukou terapeuta“ a jmenování kardioglykosidů je klinický experiment, během něhož „musíme vytrvale a pečlivě vyberte požadovanou dávku nejvhodnější v každém případě srdeční glykosid.“ Při chronickém srdečním selhání jsou předepisovány srdeční glykosidy již ve stadiu II A.

Srdeční glykosidy, které nejsou spojené s proteiny v krvi, působí rychle, jsou podávány intravenózně. Tyto přípravky [strophanthin K, lilie tráva glykosid (Korglikon)] jsou uvedeny v první řadě v ostrém nebo symptomatického srdečního selhání (závažnými infekcemi těžký průběh somatické patologie). Je třeba vzít v úvahu zvláštnost ouabain-K, že působí přímo na AV zapojení, brzdění vzruchu, a pokud není správně výpočtu dávky mohou způsobit srdeční zástavu. Lilie bylinného glykosidu (korglikon) nemá tento účinek, takže předpis tohoto léku je v současné době přednost.

V polovině sedmdesátých let se v klinické praxi objevily inhibitory ACE. Hlavní fyziologický význam těchto látek je následující: ACE inhibiční aktivitu, za předpokladu, podle podané skupinou léčiva vede k narušení tvorby angiotensinu II - silný vazokonstriktor. Stimulátor proliferace buněk, navíc podporuje aktivaci jiných neurohormonálních systémů, jako je aldosteron a katecholaminy. Proto inhibitory ACE mají vazodilatační, diuretické, antitachiokardické účinky a mohou snížit proliferaci buněk v cílových orgánech. Ještě více jejich vasodilatační a diuretické účinky jsou zvýšeny v důsledku blokády ničení bradykininu, který stimuluje syntézu a renálních vazodilatační prostanoidů. Zvýšení obsahu bradykininu blokuje procesy nevratných změn, ke kterým dochází v CHF v myokardu, ledvinách, hladkých svalech cév. Zejména účinnost inhibitorů ACE určuje jejich schopnost blokovat nakonec cirkulující neurohormony, které nejen vliv na klinický stav pacienta, ale také k ochraně cílové orgány z nevratné změny, ke kterým dochází s progresí chronického srdečního selhání. Stanovení inhibitorů ACE bylo již prokázáno v počátečních fázích chronického srdečního selhání. Účinnost (pozitivní vliv na symptomy, kvalitu života a prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním) a čtyři bezpečnost inhibitory ACE, který se používá v Rusku (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolaprilu) je nyní plně prokázána. V pediatrické praxi je kaptopril nejčastěji používán. Přiřazujte nehyptotenzní dávky léku v dávkách 0,05 mg / kg / den ve 3 dávkách. Trvání užívání léku závisí na indikacích hemodynamiky. Nežádoucí účinky - kašel, azotemie, giperkalémie, arteriální hypotenze - jsou poměrně vzácné.

Diuretika

Pokud jde o medicínu založenou na důkazech, diuretika jsou nejvíce neprobádané léky pro léčbu pacientů s chronickým srdečním selháním. To je do značné míry v důsledku skutečnosti, že podle etického kodexu není možné provést placebem kontrolovaných studií, jak je uvedeno v kontrolní skupině pacientů s chronickým srdečním selháním známo, že je schopen přijímat diuretika. Při rozhodování, zda předepisovat diuretika, je důležité, aby lékař překonal stereotyp, který určuje jmenování diuretik každému pacientovi s chronickým srdečním selháním. Musí být jasně pochopeno, že diuretika jsou indikována pouze u pacientů s chronickým srdečním selháním. S klinickými příznaky a příznaky nadměrné zadržování tekutin v těle.

Diuretika přispívají k objemovému vyložení srdce. Nicméně opatrnost při předepisování léků této skupiny je diktována následujícími ustanoveními:

• diuretika aktivují neurohormony, které podporují progresi chronického srdečního selhání, zejména aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron:
• diuretika způsobují poruchy elektrolytu.

Vzhledem k těmto ustanovením nelze diuretika připisovat patogeneticky platným prostředkům léčby chronického srdečního selhání, ale zůstávají podstatnou součástí léčby. V současné době jsou identifikovány hlavní body při jmenování diuretik: použití diuretik spolu s ACE inhibitory, jmenování nejslabšího účinného diuretika u tohoto pacienta. Určení diuretik by mělo být prováděno denně v minimálních dávkách, které umožňují dosáhnout potřebné pozitivní diurézy.

Praxe předepisování "šokových" dávek diuretik jednou za několik dní je zlý. A pacientům je těžké trpět.

Taktika léčby diuretiky zahrnuje dvě fáze.

• Aktivní fáze - eliminaci přebytečné tekutiny, projevující se formou otoku. V této fázi je nutné vytvořit nucenou diurézu s nadbytkem vylučované moči nad spotřebovanou tekutinou.
• Po dosažení optimální dehydratace pacienta jděte do podpůrné fáze léčby. Během tohoto období by množství tekutého opilého nemělo překročit množství uvolněného moči.

V mechanismu účinku diuretik je hlavní roli spojena s procesy vyskytujícími se v nefronu. Diuretika jsou obvykle předepsána počínaje stadií II B-III srdečního selhání. Spravidla kombinují jmenování silných diuretik, což způsobuje maximální nátrium sodu a draslík šetřící diuretika (spironolakton). Ve skutečnosti, spironolakton (veroshpiron) - ne velmi silný diuretikum, vyvíjí zvýšený účinek spolu se smyčkou a thiazidovými diuretiky. Velký patogenetický význam spironolaktonu má jako antagonista aldactonu, tj. Jako neurohormonální modulátor, blokující systém renin-angiotenzin-aldosteron. Spironolakton je předepsán v první polovině dne, obvykle ve 2 dávkách. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří hyperkalemie vyžadující kontrolu a androgenní vlastnosti léčiva, které způsobují gynekomastiku v 7-8% případů.

K silným diuretikům patří furosemid (lasix) a kyselina ethakrynová. Léčba začíná jmenováním furosemidu v dávce 1-3 mg / kg tělesné hmotnosti denně za 3-4 sezení. Možná jako ústní. A intramuskulární injekci léčiva. Etakrinovuyu kyselina (Uregit) užívaná ve stejných případech jako furosemid, zvláště u dětí s rozvojem refrakterity, dlouho užívala furosemid.

Hydrochlorothiazid (hydrochlorothiazid), se vztahuje na mírné diuretickým účinkem, že je předepsán pro samotné nebo v kombinaci se spironolaktonem krok A II srdečního selhání, hydrochlorothiazid Maximální dávka je 1 až 2 mg / kg tělesné hmotnosti.

Pro doplnění draslíku výstupem z těla při přiřazování většinu diuretika předepsané než výrobky obsahující dostatečně vysoké množství draselné soli, léčiva, jako je draslík a aspartát hořčíku (Pananginum, asparkam), octan draselný (10%) orálně. Všimněte si, že přiřazení chloridu draselného orálně nepřijatelné, neboť tento přípravek má ulcerogenním účinek na sliznici gastrointestinálního traktu.

Můžete zahájit léčbu diuretiky z menších dávek a postupně je zvyšovat, což umožňuje individuální výběr dávky a rovněž nezpůsobuje rychlou konvergenci tekutin a elektrolytové poruchy. Kromě toho zvyšuje viskozitu krve přispívá k trombóze. Když je stav stabilizován, můžete přejít na přerušovanou léčbu diuretiky.

Je třeba poznamenat, že vše, co bylo řečeno výše o jmenování diuretik, má povahu poradenství, každý jednotlivý případ se zachází individuálně.

Jiné drogy

Použití beta-blokátorů pro léčbu chronického srdečního selhání je založena na skutečnosti, že zvyšují funkci hemodynamického srdce pro zvýšení hustoty beta-adrenergních receptorů v srdci, který je obvykle výrazně snížena u pacientů s chronickým srdečním selháním. Je třeba poznamenat, že použití beta-blokátorů u dětí jsou omezené k nedostatku přesvědčivých studií dat multicentrických, stejně jako snižuje riziko infarktu kontraktility a srdečního výdeje v podmínkách existujících srdeční dysfunkce.

Použití vazodilatátorů jiných skupin, zejména dusičnanů, se v současnosti v pediatrické praxi příliš nepoužívá.

K léčbě srdečního selhání podle indikací lze použít glukokortikoidy, kardiotropní léky, komplexy vitamínů a látky stabilizující membránu.

Při syndromu chronického srdečního selhání jsou velmi zajímavé léky, které zlepšují metabolický stav myokardu. V tomto kontextu zažívá zájem o produkty z hořčíku druhé narození. Hořčík - univerzální regulátor energie, plastu, metabolismu elektrolytů, přírodního kalciového antagonisty. To podporuje fixaci draslíku v buňce a poskytuje polarizace buněčné membrány, čímž se řídí normální fungování buněk myokardu na všech úrovních, včetně regulaci kontraktility myokardu. Přírodní zdroje potravin nejsou zpravidla bohaté na hořčík, proto je pro použití v terapeutické praxi doporučováno používat přípravek magnézium magnerot. S jeho jmenováním, jak ukazuje experimentální data, se zlepšuje kontraktilita levé komory.

Charakteristickým znakem přípravy magnerotu je to, že přítomnost orotové kyseliny ve struktuře molekuly podporuje to nejlepší v porovnání s jinými léčivy pronikání iontů hořčíku do buňky a fixace na membráně ATP. Dále lék nezpůsobuje nebo nezhoršuje intracelulární acidózu, která se často vyskytuje se srdečním selháním. Léky jsou předepsány po dobu 4-6 týdnů. Vzhledem k tomu, že lék nemá významné kontraindikace a je předepisován i během těhotenství a laktace, je ještě více možné jej podat dětem se srdečním selháním. Dávky jsou v průměru 1 tableta 2-3krát denně.