Léčba lymfosystyocytózy

Ve většině případů je nemoc smrtelná, v jednom z prvních průzkumů hemofagocytující lymfohistiocytóza, oznámil, že průměrná délka života po nástupu prvních příznaků onemocnění je asi 6-8 týdnů. Před zavedením moderních protokolů chemoterapie a imunosupresivní terapie a TCM / TSCA byla průměrná délka života 2-3 měsíce.

Podle G. Janka, znázorněné v přehledu literatury v roce 1983 roku, 40 101 pacientů zemřelo během prvního měsíce onemocnění, dalších 20 ve druhém měsíci nemoci, jen 12% pacientů přežilo déle než šest měsíců, 3 přežilo jen dítě.

První skutečný terapeutický úspěch s aplikací hemofagocytující lymfohistiocytóza byl epipodofylotoxin VP16-213 (VP-16) ve 2 dětí, což umožnilo získat úplné remise (1980). V budoucnu však obě děti vyvinuly recidivu s poškozením CNS, což skončilo smrtelným následkem po 6 měsících a 2 letech po diagnóze. Vychází ze skutečnosti, že VP-16 neprochází hematoencefalickou bariérou. A. Fischeretal. V roce 1985 jsme měli kombinovanou léčbu čtyř dětí, VP-16, steroidu v kombinaci s metotrexátem intratekální nebo kraniálního ozařování. Všechna čtyři děti v době publikace byly v remisi s katamnesou 13-27 měsíců.

Předmětem diskuse je použití velkých dávek epipodofylotoxin derivátů z důvodu možnosti vzniku sekundárních nádorů, ale dosud v literatuře, je zde pouze jedna zpráva o vývoji myelodysplastického syndromu (MDS) u dítěte s primárním hemofagocytující lymfohistiocytóza, získá celkem 6,9 g / m2 etoposidu podávaného intravenózně a 13 6 g / m2 orálně, a 3,4 g / m ² teniposid. Kromě toho je riziko úmrtí z hemofagocytující lymfohistiocytóza mnohem větší možnost získat další sekundární nádory, takže základní léčba lymfohistiocytóza je etoposid.

V roce 1993 godu JL Stephan označena úspěšné použití imunosupresiv angitimotsitarnogo globulin {ATG) a cyklosporin A - u pacientů s primárním lymfohistiocytóza. U 5 ze 6 dětí, které dostávaly ATG a cyklosporin A, byla získána remise, jeden pacient zemřel na těžkou progresivní lézi CNS. Další zlepšení z léčebných protokolů byla spojena se zahrnutím těchto imunosupresiv - cyklosporin a ATG, včetně posledního - jako jedna ze složek (spolu s busulfan a cyklofosfamid) pretransplantation přípravného režimu.

Je třeba poznamenat, že i přes větší pravděpodobnost dosažení klinické remise pomocí kombinace imunosupresivní terapii, jsou vždy uloženy samostatné biologické a klinické příznaky choroby (hepato nebo splenomegalie, anémie, hypertriglyceridemie, snížena NK-buněčné aktivity, zvýšené hladiny aktivovaných lymfocytů v krvi a jiných .), což neumožňuje hovořit o úplné nebo částečné remisi pouze z hemofagocytující lymfohistiocytóza. Jediným radikálním terapeutickým způsobem je transplantace kostní dřeně od alogenního dárce.

V současné době se pro indukci remise primárního hemofagocytující lymfohistiocytóza má dva léčebné možnosti: HLH-94 protokolu, které sestávají z etoposidu, dexamethason, cyklosporin A a intratekální methotrexatu nebo protokolu navržené v roce 1997 godu N. Oabado z nemocnice Necker, Paříž (protokol doporučeno esid / Pracovní skupina EBMT), obsahující metilprednieolon, cyklosporin a, ATG a intratekální methotrexát a depomedrol. Oba protokoly znamenat následnou vazbou alogenní BMT / GSK z příbuzné nebo alternativním kompatibilní - související nekompatibilní nebo kompatibilního nepříbuzného dárce -.

Protokol pro terapii HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Od okamžiku diagnózy:

1. Methylprednisolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d pro 2 injekce (48 hodin);
• d 3 - d 4: 3 mg / kg / den (48 hodin);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• pak postupné snížení až do zrušení, pokud existuje kontrola onemocnění (do 1 měsíce).

2. ACA králík:

• 10 mg / kg / den denně po dobu 5 dnů;
• ve formě IV infúze po dobu 6-8 hodin (50 ml glukózy 5% na 25 mg ATG), počínaje D1.

3. Cyklosporin A:

• počátek 48-72 hodin po nástupu ATG;
• 3 mg / kg / den ve formě dlouhodobé intravenózní infúze před dosažením hladiny cyklosporinemie 200 ng / ml; léčba per os - kdykoli je to možné.

4. Intrathecal MTX:

Dávky: Věk:

6 mg / 0-1 let

8 mg / 1-2 roky

10 mg / 2-3 roky

12 mg / 3 roky

+ Depomedrol 20 mg nebo dexa podle potřeby. Dávkování

4. Způsob intrathekální léčby:

• s účinkem centrálního nervového systému:
  • 2x týdně po dobu 2 týdnů
  • 1 týden týdně po dobu 1 týdne
  • Dále - přizpůsobit se v závislosti na odpovědi: zpravidla jednou týdně až do TGSK;
• v nepřítomnosti postižení CNS:
  • 1 každých 6 týdnů, až po TSCC
  • Intratekální terapie je zrušena, pokud TSCC není plánována v blízké budoucnosti.
  • Ne více než 8 IT injekcí.

V roce 2002 Mezinárodní společnost pro studium ischemických onemocnění shrnula výsledky protokolu. U 88 ze 113 analyzovaných pacientů byla léčba účinná: pacienti přežili, dokud nebyl proveden TSCT, nebo zůstali v remisi v době posledního pozorování. Impozantní údaje zveřejnila v roce 2006 Chardin M et al. (Francouzský výzkumný tým vedený A. Fischera z nemocnice Necker-Enfants Malades), pokud jde o výsledky analýzy 48 pacientů HSCT GLG z obou související a alternativní dárce, které se konaly v jejich středu. Celkové přežití bylo 58,5% (medián sledování 5,8 roku, maximální sledování je 20 let). Podle autorů, pacienti v aktivní fázi onemocnění, kteří obdrží HSCT z haploidentických dárce, mají horší prognózu, protože za těchto podmínek HLH spojené s větší frekvencí rejekce štěpu. Dvanáct pacientů bylo podáno 2 transplantaci v důsledku odmítnutí (n = 7), nebo sekundární ztráty štěpu, což vedlo k relapsu HLH (n <5). Stabilní remise byla dosažena u všech pacientů s dárcovským chimerismem> 20% (leukocyty). Dříve také opakovaně zdůraznit, že u pacientů s HLH {na rozdíl od většiny ostatních indikacích pro SCT) smíchané chimerismu je dostatečná k udržení remise a neobnovení syndrom aktivace lymfocytů / makrofágů. Pokud jde o dlouhodobé účinky po TSCC, pouze 2 z 28 přežívajících pacientů (7%) mají neuronální neurologické poruchy. Tato studie potvrzuje posouzení ošetřujícího lékaře, který SCT je k dnešnímu dni jedinou radikální způsob léčby HLH, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost „ideální“, tj HLA značených příbuzných dárců.