Diagnostika cystické fibrózy

V současné době je diagnostika cystické fibrózy založena na následujících kritériích, které navrhuje di Sanl'Agnese.

• chronický bronchopulmonální proces;
• charakteristický střevní syndrom;
• zvýšený obsah elektrolytů v potu;
• rodinná historie (přítomnost bratrů a sester, pacienti s cystickou fibrózou).

Stačí, když kombinujete 2 znaky. Vyvinuto a navrhlo zavedení nových kritérií pro diagnostiku cystické fibrózy, včetně 2 bloků:

• jeden z charakteristických klinických příznaků nebo případ cystické fibrózy v rodině nebo pozitivní výsledek neonatálního screeningu imunoreaktivního trypsinu;
• zvýšená koncentrace chloridu potu (> 60 mmol / l) nebo 2 identifikované mutace nebo rozdíl v nasálních potenciálech v rozmezí od -40 do -90 mV.

Diagnostika se považuje za potvrzenou, pokud existuje alespoň jedno kritérium z každého bloku.

Pro diagnostiku cystické fibrózy se používá řada metod, které se liší v informativitě a intenzitě práce. Mezi ně patří stanovení koncentrace sodíku a chloru v potu, koprologické vyšetření, diagnostika DNA, měření rozdílu v nosních potenciálech, stanovení aktivity elastázy-1 ve stolici.

Základem pro diagnózu cystické fibrózy jsou obvykle typické klinické projevy onemocnění v kombinaci s vysokým obsahem chloridu sodného v sekreci potních žláz.

Anamnéza

Velký význam pro diagnózu cystické fibrózy je spojen s rodinnou anamnézou, při jejímž sběru je třeba objasnit její přítomnost:

• zjištěná diagnóza nebo příznaky cystické fibrózy u sourozenců;
• podobné klinické projevy u blízkých příbuzných;
• úmrtí dětí v prvním roce života.

Fyzikální vyšetření

Při pečlivém vyšetření pacientů může být zjištěno rychlé dýchání, nárůst anteroposteriorní velikosti hrudníku a slabé, ale přetrvávající zatažení dolních meziobratových svalů. Pomocí auskultace můžete poslouchat suché a vlhké malé a velké bublinky. Patologické změny v auskultaci plic často nelze zjistit.

Laboratorní výzkum

Test vzorků

Krevní test je nejšetrnějším diagnostickým testem cystické fibrózy. Podle standardního postupu je zkouška potu po předběžné ionoforéze s pilokarpinem na vyšetřované oblasti pokožky. Koncentrace chloridu sodného v sekreci potních žláz obvykle nepřesahuje 40 mmol / l. Výsledek testu potu se považuje za pozitivní, pokud koncentrace chloridu sodného v testovacím vzorku přesáhne 60 mmol / l. Test potu se musí opakovat, pokud první vzorek potu:

• pozitivní;
• pochybné;
• negativní, ale klinické projevy umožňují vysokou pravděpodobnost vzniku cystické fibrózy.

Pro konečnou diagnózu je nutné při provádění 2-3 krevních testů získat pozitivní výsledky. Falešně negativní výsledky odběru vzorků potu jsou nejčastěji spojeny s:

• provádění testu potu u novorozenců;
• technické chyby Zdravotnický personál v průběhu vzorku přijaty - nedbalost při montáži a transportu potu, čištění pleti, vážení a stanovení koncentrace elektrolytů (často podobné dojít k chybám v laboratořích zřídka vzorcích vodivé analýza pot);
• odebírání vzorků potu u pacientů s hypoproteinemickým edémem nebo hypoproteinemií (u pacientů s cystickou fibrózou se test potu stává pozitivním po vymizení otoku);
• provedením testu na pozadí léčby pacienta s cloxacilinem.

Koprologické vyšetření

Nedostatečnost funkce exokrinní části slinivky břišní, který je exprimován ve velmi nízkou aktivitu nebo úplné nepřítomnosti pankreatických enzymů (lipázy, amylázy a trypsinu) v dvanáctníku, je typické pro většinu pacientů s cystickou fibrózou. V průběhu jednoduchého koprologického vyšetření je možné detekovat výraznou steatoreu (až po detekci neutrálního tuku v stolici).

„Zlatý standard“ pro stanovení stupně nedostatečnosti funkce exokrinní slinivky břišní u cystické fibrózy, která je nezávislá prováděné pankreatické enzymové substituční terapii, za stanovení koncentrace elastázy-1 ve výkalech. Obvykle obsah tohoto enzymu přesahuje 500 μg / g vzorku. Specificita této metody je 100%, citlivost pro stanovení stupně nedostatečnosti exokrinní funkce pankreatu u pacientů s cystickou fibrózou je 93% a 87% pro diagnózu cystické fibrózy. Snížení koncentrace elastázy-1 slouží jako indikace pro jmenování substituční enzymové terapie u pacientů s cystickou fibrózou a může pomoci při výběru dávky enzymů.

Instrumentální výzkum

RTG hrudníku

Při analýze rentgenových snímků hrudníku je možné zjistit zhutnění stěn průdušek, stejně jako stupeň zhutnění nebo zvýšenou vzdušnost plicní tkáně. Dále je možné detekovat příznaky atelectázy segmentů a laloků plic a porážka horního pravého laloku je jedním z důležitých kritérií pro diagnózu cystické fibrózy.

Vyšetření respiračních funkcí

FVD je jedním z hlavních kritérií pro závažnost poruchy dýchacího systému. U pacientů s cystickou fibrózou se také používá jako včasné objektivní kritérium pro hodnocení účinnosti léčby. U dětí starších 5 - 8 let má studie FVD významně větší diagnostickou hodnotu. Test FVD umožňuje stanovit bronchiální odpověď na bronchodilatátory a identifikovat pacienty, kteří budou vhodní pro účely těchto léků.

U dětí s cystickou fibrózou se někdy objevuje hyperaktivita průdušek. Vzhledem k tomu, že v bronchopulmonálním systému dochází k chronickému infekčně-zánětlivému procesu, objem nuceného vyčerpání v 1 s, vitální kapacita plic a nucená vitální kapacita plic se snižují. Zničení parenchymu plic a růst omezujících poruch vede k prudkému poklesu těchto ukazatelů v pozdních stádiích onemocnění.

Měření rozdílu v nasálních potenciálech

Jedná se o informativní metodu další diagnostiky cystické fibrózy u dětí starších 6 - 7 let a dospělých. Je zaměřen na identifikaci hlavní vady, která způsobuje vývoj cystické fibrózy. Podstatou metody je měření rozdílu v bioelektrickém potenciálu nosní sliznice a kůže předloktí. Indexy potenciálního rozdílu u zdravých lidí se pohybují od -5 do -40 mV, u pacientů s cystickou fibrózou - od -40 do -90 mV.

Genetická analýza

Bylo zjištěno provedení genetických testů všech známých mutací (více než 1000 mutací určujících vývoj cystické fibrózy), protože náklady na každou studii jsou vysoké. Navíc s výjimkou 10 nejběžnějších mutací v této oblasti je pravděpodobnost cystické fibrózy u tohoto pacienta významně snížena.

Prenatální diagnostika

Pravděpodobnost opakovaného narození pacienta s cystickou fibrózou je dostatečně vysoká - 25%. Diagnostika DNA umožňuje odhalit toto onemocnění i ve stadiu intrauterinního období. Rozhodnutí o zániku nebo ukončení těhotenství přijme rodina, ale před těhotenstvím by měla být diagnostika DNA provedena pro všechny její členy (dítě s cystickou fibrózou a také pro oba rodiče) a konzultovat genetika. V případě výskytu každé nové těhotenství by se měla rodina obrátit v centru přednatové diagnostiky nejpozději do osmého týdne těhotenství. Pro diagnostiku cystické fibrózy u plodu můžete provést genetickou (8-12 týdnu těhotenství) nebo biochemickou (18-20 týdnů těhotenství) studií. Výsledky negativních testů umožňují v 96-100% případů zaručit narození zdravého dítěte.

Neonatální diagnóza

Novorozenecké pacientů s cystickou fibrózou jsou často bez příznaků (a to i když je to těžké při pozdější) nebo klinický obraz je tak rozmazaný, který neumožňuje lékaři podezření na onemocnění.

V 70. Letech 20. Století. Vědci zjistili, že v plazmě pacientů s cystickou fibrózou byla koncentrace imunoreaktivního trypsinu zvýšena. Tento objev umožnil vyvinout a implementovat program hromadného screeningu novorozenců pro cystickou fibrózu.

V prvním stupni skríningu se určí koncentrace imunoreaktivního trypsinu v sušené kapse krve novorozence. Test provedený během prvního týdne života zkoušejícího je velmi citlivý (85-90%), ale je nespecifický. Druhý test, který umožňuje vyloučit falešně pozitivní výsledek prvního testu, se provádí pro 3-4. Týden života pacienta. "Zlatý standard" intravitální diagnostiky cystické fibrózy - vzorek potu se používá jako hlavní fáze neonatálního screeningu ve většině protokolů.

Bohužel, i přes významný úspěch v léčbě a diagnostice cystické fibrózy, s vývojem klinického obrazu onemocnění v prvním roce života je diagnostikována pouze jedna třetina všech pacientů včas.

Protokol screeningu cystické fibrózy zahrnuje čtyři fáze, přičemž pouze první tři jsou povinné:

• první stanovení koncentrace imunoreaktivního trypsinu;
• opětovné stanovení koncentrace imunoreaktivního trypsinu;
• provádění testu potu;
• Diagnostika DNA.

Dva systémy se úspěšně používají k provádění testu potu, který umožňuje měřit elektrickou vodivost potu. Systém pro sběr a analýzu potu „Makrodakt“ ve spojení s analyzátorem potu Pot-Chek firmy „Veskor“ (USA) umožňuje test potu mimo laboratoř, zatímco sběr potu je 30 minut, byl úspěšně použit u dětí v prvních měsících života. Zvláště pro vyšetření novorozenců Vescor byl vyvinut Nanodact. Vzhledem k minimálnímu množství zkušební kapaliny potřebné pro test, pouze 3-6 μl, je toto zařízení nezbytné při vyšetřování novorozenců v rámci masového screeningu.

V případě pozitivního výsledku je vzorek potu (méně než 40 mmol / l při klasické metodě Gibson Cooke, a / nebo při použití analyzátorů 60 mmol / l potu) dítěte v průběhu prvního roku života bylo pozorováno v obci s diagnózou neonatální gipertripsinogenemiya k vyloučení případů underdiagnosis. Ve výsledcích pot testovat příprava hranice (40 až 60 mmol / l metodou Gibson-Cook a 60 až 80 mmol / l potu při použití analyzátory) potní test by se měl opakovat 2-3 krát. K potvrzení diagnózy v takových případech je vhodné provést diagnostiku DNA. Pokud pozitivní výsledek, pot vzorku, a detekce genové mutace cystické fibrózy transmembránový regulátor vodivosti (na rozhraní výsledný potu vzorku) dítě diagnostikována cystická fibróza. V případě pochybností byste měli použít další metody zkoumání (fekální pankreatické elastasy-1, scatological mikroskopické studie. CT nebo hrudníku X-ray, plodina výtěr z krku).

Pro řádné sledování stavu pacientů s cystickou fibrózou včetně bez příznaků onemocnění je nezbytné pravidelné sledování specialisty centra cystické fibrózy. Novorozenci mladší než 3 měsíce by měli být vyšetřováni každé 2 týdny, dokud dítě nedosáhne 6 měsíců - 1 měsíc, až do konce dítěte - 1x za 2 měsíce, ve vyšším věku - každou čtvrtinu. Pravidelné kontroly umožňují dynamicky vyhodnotit nárůst tělesné hmotnosti a sledovat tempo fyzického vývoje s potřebnou frekvencí pro provádění laboratorních testů:

• coprologic - nejméně 1 měsíc za měsíc během prvního roku života dítěte;
• stanovení koncentrace pankreatické elastázy-1 ve stolici - 1x za 6 měsíců s původně normálními výsledky;
• mikroskopické vyšetření tamponů z orofaryngu - 1x za 3 měsíce;
• klinická analýza krev - 1 za 3 měsíce.

S rozvojem chronické infekční zánětlivých procesů v plicích, musí být další důkladné prozkoumat (rentgen nebo CT hrudníku lipidogram výkaly, krevní chemie, proteinogramma et al.).

Diferenciální diagnostika cystické fibrózy

Cystická fibróza musí být diferencována s dalšími onemocněními, při nichž může být test potu pozitivní:

• pseudohyperdosteronismus;
• vrozená dysfunkce kůry nadledvin;
• nedostatečná funkce nadledvin;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogenní diabetes insipidus;
• Moriakův syndrom;
• kachexie;
• anorexie nervosa;
• glykogenóza typu II;
• nedostatečnost glukóza-6-fosfatázy;
• atopická dermatitida;
• ektodermální dysplazie;
• SPID;
• Downův syndrom;
• Klinefelterův syndrom;
• rodinný cholestatický syndrom;
• fukosidóza;
• mukopolisaharidoz;
• chronická pankreatitida;
• giogamaglobulinemie;
• celiakie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]