Jak se cystická fibróza léčí?

Obecné zásady léčby cystické fibrózy

Pacient s cystickou fibrózou by měl být léčen ihned po stanovení diagnózy. Objem lékových intervencí závisí na klinických projevech pacienta a výsledcích laboratorních a instrumentálních vyšetření.

Pacienty s cystickou fibrózou je vhodné léčit ve specializovaných centrech za účasti nutričních specialistů, kinezioterapeutů, psychologů, zdravotních sester a sociálních pracovníků. Je také nutné aktivně zapojit do léčebného procesu oba rodiče pacienta a naučit je potřebným dovednostem k pomoci nemocnému dítěti.

Cíle léčby cystické fibrózy

• Aby byla pacientovi zajištěna co nejvyšší kvalita života.
• K prevenci a léčbě exacerbací chronických infekčních a zánětlivých procesů v bronchopulmonálním systému.
• Zajistěte dostatečnou stravu a výživu.

Základní složky léčby cystické fibrózy

• Metody drenáže bronchiálního stromu a terapeutický tělocvik.
• Dietní terapie.
• Mukolytická terapie.
• Antibakteriální terapie.
• Substituční terapie pro exokrinní pankreatickou insuficienci.
• Vitaminoterapie.
• Léčba komplikací.

Metody drenáže bronchiálního stromu a terapeutického cvičení

Kinezioterapie je jednou z důležitých součástí komplexní léčby cystické fibrózy. Hlavním cílem kinezioterapie je očistit bronchiální strom od nahromadění viskózního sputa, které ucpává průdušky a predisponuje k rozvoji infekčních onemocnění bronchopulmonálního systému. Nejčastěji se používají následující metody kinezioterapie:

• posturální drenáž;
• perkusní masáž hrudníku;
• aktivní dýchací cyklus;
• kontrolovaný kašel.

Kinezioterapie je indikována všem novorozencům a dětem v prvních měsících života, které trpí cystickou fibrózou. U kojenců se obvykle používají pasivní kinezioterapeutické techniky, včetně:

• polohy, které zlepšují odvádění hlenu z plic;
• kontaktní dýchání;
• masáž s lehkými vibracemi a hlazením;
• Cvičení s míčem.

Účinnost určitých metod se liší v závislosti na individuálních charakteristikách pacientů s cystickou fibrózou. Čím je dítě mladší, tím více by se měly používat pasivní drenážní metody. Novorozencům se podávají pouze perkuse a komprese hrudníku. Jak dítě roste, měly by se postupně zavádět aktivnější metody a pacienti se učí technice kontrolovaného kašlání.

Pravidelná cvičební terapie vám umožňuje:

• účinně léčit a předcházet exacerbacím chronických bronchopulmonálních procesů;
• rozvíjet správné dýchání;
• trénovat dýchací svaly;
• zlepšit plicní ventilaci;
• zlepšit emocionální stav dítěte.

Od raného dětství je nutné pacienty povzbuzovat k účasti na jakýchkoli dynamických sportech spojených s dlouhodobou zátěží střední intenzity, zejména těch, které jsou spojeny s pobytem na čerstvém vzduchu. Fyzická cvičení usnadňují vyčištění průdušek od viskózního sputa a rozvíjejí dýchací svaly. Některá cvičení posilují hrudník a správné držení těla. Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje pohodu nemocných dětí a usnadňuje komunikaci s vrstevníky. Ve vzácných případech závažnost stavu pacienta zcela vylučuje možnost účasti na fyzické aktivitě.

Děti trpící cystickou fibrózou by se neměly věnovat obzvláště traumatickým sportům (vzpírání, fotbal, hokej atd.), protože dlouhodobé omezení fyzické aktivity spojené s rekonvalescencí po zranění nepříznivě ovlivňuje drenážní funkci plic.

Dietní terapie

Strava pacientů s cystickou fibrózou by se měla co nejvíce blížit normální: strava by měla obsahovat dostatek bílkovin a tuky a žádné další potraviny by neměly být omezeny. Energetická hodnota denní stravy pacientů s cystickou fibrózou by měla být 120–150 % doporučené hodnoty pro zdravé děti stejného věku, přičemž tuky pokrývají 35–45 % celkové energetické potřeby, bílkoviny 15 % a sacharidy 45–50 %. Zvýšení podílu tuků ve stravě je způsobeno potřebou kompenzovat steatorrheu.

Doplňková výživa je indikována u dětí s deficitem tělesné hmotnosti >10 % a u dospělých s indexem tělesné hmotnosti (BMI) . Starší děti a dospělí by měli navíc konzumovat kalorické produkty – mléčné koktejly nebo nápoje s vysokým obsahem glukózy. Doplňky stravy připravené k použití by se neměly předepisovat bez zvláštní potřeby. Doplňková výživa by měla být předepisována podle schématu:

• dětem ve věku 1-2 let se podává dalších 200 kcal/den;
• 3-5 let - 400 kcal/den;
• 6–11 let – 600 kcal/den:
• nad 12 let - 800 kcal/den.

Sondová výživa (nazogastrickou sondou, jejunostomií nebo gastrostomií) se používá, pokud je dietní terapie neúčinná po dobu 3 měsíců (6 měsíců u dospělých) nebo pokud je deficit tělesné hmotnosti >15 % u dětí a 20 % u dospělých (na pozadí optimální enzymatické substituční terapie a eliminace veškerého možného psychického stresu). Pouze v závažných případech je nutné přejít na částečnou nebo úplnou parenterální výživu.

Mukolytická terapie pro cystickou fibrózu

Při objevení se příznaků bronchiální obstrukce se kromě kinezioterapie předepisují mukolytika a bronchodilatancia. Opodstatněné je včasné podání dornázy alfa, která má výrazný mukolytický a protizánětlivý účinek a snižuje koncentraci zánětlivých markerů (neutrofilní elastáza, IL-8) v bronchoalveolární tekutině. Inhalace 0,9% roztoku chloridu sodného lze použít jako mukolytickou terapii již od prvních měsíců života dítěte.

Mukolytika snižují viskozitu bronchiálního sekretu a zajišťují účinnou mukociliární clearance, čímž zabraňují tvorbě hlenových sraženin a ucpávání bronchiolů. Mukolytika mají nejvýraznější účinek na sliznici dýchacích cest a reologické vlastnosti bronchiálního hlenu při inhalačním použití.

Nejúčinnější léky a dávkovací režimy

• Ambroxol se má užívat perorálně v dávce 1–2 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně ve 2–3 dávkách nebo intravenózně v dávce 3–5 mg/kg tělesné hmotnosti denně.
• Acetylcystein se užívá perorálně v dávce 30 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve 2–3 dávkách, nebo se podává intravenózně v dávce 30 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně ve 2–3 injekcích, případně se 20% roztok inhaluje v dávce 2–5 ml 3–4krát denně.
• Dornase alfa se inhaluje nebulizérem v dávce 2,5 mg jednou denně.

Při pravidelném užívání dornázy alfa se snižuje frekvence a závažnost exacerbací chronických infekčních a zánětlivých procesů v bronchopulmonálním systému a snižuje se stupeň kontaminace plicní tkáně bakteriemi S. aureus a P. aeruginosa. U dětí mladších 5 let je dornáza alfa účinná pouze při přísném dodržování správné inhalační techniky přes masku.

Použití mukolytik by mělo být kombinováno s léky a metodami, které urychlují evakuaci bronchiálního hlenu a sputa z dýchacích cest. K obnovení a zlepšení mukociliární clearance a urychlení odstraňování bronchiálního hlenu se používají různé metody drenáže bronchiálního stromu a terapeutická cvičení.

Antibakteriální terapie

V poslední době se doporučuje antibakteriální terapie pro cystickou fibrózu:

• začněte, když se objeví první známky exacerbace infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému;
• být prováděno po dostatečně dlouhou dobu;
• předepisovat pro profylaktické účely.

Tato taktika nám umožňuje zabránit nebo zpomalit tempo vývoje chronické infekce dolních cest dýchacích a progresi změn v plicní tkáni.

Antibakteriální léky na cystickou fibrózu musí být podávány ve vysokých jednorázových a denních dávkách, což je dáno některými charakteristikami onemocnění:

• Vzhledem k vysoké systémové a renální clearance a zrychlenému jaternímu metabolismu zůstává koncentrace antimikrobiálních léčiv v krevním séru pacientů s cystickou fibrózou relativně nízká;
• patogenní mikroorganismy se nacházejí intrabronchiálně, což spolu s poměrně špatnou schopností většiny antimikrobiálních léčiv akumulovat se ve sputu brání tvorbě baktericidních koncentrací účinné látky v místě infekce;
• Stále častěji se setkáváme s kmeny mikroorganismů, které jsou rezistentní vůči mnoha antimikrobiálním lékům (polyrezistentní mikroflóra).

Volba antimikrobiálního léku závisí na typu mikroorganismů izolovaných ze sputa pacienta s cystickou fibrózou a jejich citlivosti na antimikrobiální léky, na stavu pacienta a na přítomnosti komplikací.

Antibakteriální terapie při detekci S. aureus ve sputu

Detekce S. aureus ve sputu nám umožňuje konstatovat, že toto zhoršení infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému je způsobeno tímto typem mikroorganismu. Preventivní kúry antimikrobiálních léků působících na S. aureus by měly být podávány alespoň 1-2krát ročně. Někdy průběh onemocnění vyžaduje velmi časté opakované kúry s krátkými intervaly mezi nimi. Bohužel ne všichni specialisté uznávají vhodnost provádění preventivních kúr antimikrobiálních léků u cystické fibrózy.

Pro prevenci a léčbu mírných exacerbací jsou nejúčinnější následující léky a léčebné režimy:

Azithromycin se užívá perorálně jednou denně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti starší 6 měsíců - 10 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte;
• děti s hmotností 15-25 kg - 200 mg;
• děti s hmotností 26-35 kg - 300 mg;
• děti s hmotností 36-45 kg - 400 mg;
• dospělí - 500 mg.

Amoxicillium se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 50-100 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně ve 3-4 dávkách;
• dospělí - 1,0 g 4krát denně.

Klarithromycin se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti s hmotností
• děti ve věku 1-2 let - 62,5 mg 2krát denně:
• děti 3-6 let - 125 mg,
• děti 7-9 let - 187,5 mg 2krát denně;
• děti starší 10 let - 250 mg 2krát denně;
• dospělí - 500 mg 2krát denně.

Klindamycin se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 20-30 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně ve 3-4 dávkách;
• dospělí - 600 mg 4krát denně.

Ko-trimoxazol se užívá perorálně 2krát denně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti 6 týdnů - 5 měsíců - 120 mg;
• děti 6 měsíců - 5 let - 240 mg;
• děti 6-12 let - 480 mg;
• dospělí - 960 mg.

Oxacilin se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 100 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně ve 4 dávkách;
• dospělí - 2,0 g 3-4krát denně.

Rifampicin se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 10-20 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně v 1-2 dávkách;
• dospělí - 0,6-1,2 g/den ve 2-4 dávkách.

Flukloxacilin perorálně 50-100 mg/kg/den ve 3-4 dávkách po dobu 3-5 dnů (děti); 1,0 g 4krát denně po dobu 3-5 dnů (dospělí).

Kyselina fusidová se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 40-60 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve 3 dávkách;
• dospělí - 0,75 g 3krát denně.

Cefaclor se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů, 3krát denně v dávce:

• děti do 1 roku - 125 mg;
• děti 1-7 let - 250 mg;
• děti starší 7 let a dospělí - 500 mg.

Cefixim se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v 1-2 dávkách rychlostí:

• děti ve věku 6 měsíců - 1 rok - 75 mg/den;
• děti 1-4 roky - 100 mg/den;
• děti 5-10 let - 200 mg/den;
• děti 11-12 let - 300 mg/den;
• dospělí - 400 mg/den.

Erytromycin se užívá perorálně po dobu 3-5 dnů v dávce:

• děti - 30-50 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně, dávka rozdělená do 2-4 dávek;
• dospělí - 1,0 g 2krát denně.

V případě těžké exacerbace chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému jsou nejúčinnější následující léky a dávkovací režimy.

Vankomycin se podává intravenózně po dobu 14 dnů v dávce:

• děti - 40 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně, celková dávka se rozdělí do 4 dávek;
• dospělí - 1,0 g 2-4krát denně.

Cefazolin se podává intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů v dávce:

• děti - 50-100 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně, celková dávka se rozdělí na 3-4 dávky;
• dospělí - 4,0 g/den, celková dávka se rozdělí do 4 dávek.

Ceftriaxon se podává intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů v dávce:

• děti - 50-80 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně, celková dávka se rozdělí na 3-4 dávky;
• dospělí - 4,0 g/den, celková dávka se rozdělí do 4 dávek.

Cefuroxim se podává intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů v dávce:

• děti - 30-100 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně, celková dávka se rozdělí na 3-4 dávky;
• dospělí - 750 mg 3-4krát denně.

Flukloxacilin intravenózně 100 mg/kg/den ve 3-4 dávkách po dobu 14 dnů (děti); 1,0-2,0 g 4krát denně po dobu 14 dnů (dospělí).

Vankomycin je předepsán v případech, kdy je exacerbace infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému způsobena infekcí pacienta meticilin-rezistentními kmeny S. aureus.

Antibakteriální terapie při detekci H. influenzae ve sputu Antibakteriální terapie antimikrobiálními léky účinnými proti H. influenzae je předepsána k prevenci (u akutních respiračních virových infekcí, detekce tohoto mikroorganismu ve sputu) a léčbě exacerbací chronických infekčních a zánětlivých procesů v bronchopulmonálním systému způsobených H. influenzae. Délka standardní kúry antibakteriální terapie je 14 dní. Nejčastěji se předepisuje azithromycin, amoxicilin, klarithromycin, kotrimoxazol, cefaklor, cefixim. Pokud přetrvávají příznaky exacerbace infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému a je znovu detekována H. influenzae, je třeba použít intravenózní podání antimikrobiálních léků (ceftriaxon, cefuroxim).

Antibakteriální terapie při detekci H. aeruginosa ve sputu Indikace pro předepisování antimikrobiálních léků při detekci H. aeruginosa ve sputu:

• exacerbace chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému;
• prevence rozvoje chronické infekce (u pacientů bez známek exacerbace při první izolaci H. aeruginosa) a progrese infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému (u pacientů s chronickou kolonizací dolních cest dýchacích H. aeruginosa).

V případě exacerbace začíná antibakteriální terapie intravenózním podáváním antimikrobiálních léků v nemocničním prostředí. Při pozitivní klinické dynamice může léčba pokračovat ambulantně. Délka antibakteriální terapie by neměla být kratší než 14 dní.

Následující léky a léčebné režimy jsou nejúčinnější pro eradikaci H. aeruginosa.

Azlocilin se podává intravenózně, denní dávka se rozdělí na 3-4 dávky na základě výpočtu:

• děti - 300 mg/kg tělesné hmotnosti denně;
• dospělí - 15 g/den.

Amikacin se podává intravenózně v dávce:

• děti - 30-35 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte jednou denně;
• dospělí - 350-450 mg 2krát denně.

Gentamicin.

• Používá se ve formě intravenózních injekcí, podávaných jednou denně, v dávce:
  • děti - 8-12 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte;
  • dospělí - 10 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta.
• Při inhalacích prováděných 2krát denně, v dávce:
  • děti do 5 let - 40 mg;
  • děti 5-10 let - 80 mg;
  • děti starší 10 let a dospělí - 160 mg.

Kolistin.

• Používá se ve formě intravenózních injekcí, přičemž celková dávka se dělí na 3 injekce na základě výpočtu:
  • děti - 50 000 IU/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
  • dospělí - 2 000 000 IU.
• Při inhalacích prováděných 2krát denně, v dávce:
  • kojenci - 500 000 IU;
  • děti ve věku 1-10 let - 1 000 000 IU;
  • děti starší 10 let a dospělí - 2 000 000 IU.

Meropenem se podává intravenózně, celková dávka se rozdělí do 3 dávek na základě výpočtu:

• děti - 60-120 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• dospělí - 3-6 g/den.

Piperacilin se podává intravenózně, celková dávka se rozdělí na 3 injekce na základě výpočtu:

• děti - 200-300 mg/kg tělesné hmotnosti denně;
• dospělí - 12,0-16,0 g/den.

Piperacilin s tazobaktamem se podává intravenózně, celková dávka se rozdělí na 3 injekce na základě výpočtu:

• děti - 90 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• dospělí - 2,25-4,5 g/den.

Tobramycin.

• Používá se ve formě intravenózních injekcí, podávaných jednou denně, v dávce:
  • děti - 8,0-12,0 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
  • dospělí - 10 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně.
• Při inhalacích prováděných 2krát denně, v dávce:
  • děti do 5 let - 40 mg,
  • děti 5-10 let - 80 mg:
  • děti starší 10 let a dospělí - 160 mg.

Cefepim se podává intravenózně, celková dávka se rozdělí do 3 dávek na základě výpočtu:

• děti - 150 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• dospělí - 6,0 g/den.

Ceftazidim.

• o Používá se ve formě intravenózních injekcí, přičemž celková dávka se rozdělí na 2 injekce na základě výpočtu:
  • děti - 150-300 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte;
  • dospělí - 6-9 g/den.
• Inhalace 1,0-2,0 g 2krát denně.

Ciprofloxacin.

• Užívejte perorálně, denní dávku rozdělte na 2 dávky na základě výpočtu:
  • děti - 15-40 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
  • dospělí - 1,5-2,0 g/den.
• Podává se intravenózně, celková dávka se rozdělí na 2 injekce na základě výpočtu:
  • děti - 10 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
  • dospělí - 400 mg/den.

Současně se předepisují 2–3 antimikrobiální léky z různých skupin, což zabraňuje rozvoji rezistence H. aeruginosa a pomáhá dosáhnout maximálního klinického účinku. Nejčastěji se používají kombinace aminoglykosidů s cefalosporiny 3.–4. generace. Je vhodné pravidelně měnit kombinace antibiotik účinných proti Pseudomonas aeruginosa. Je třeba mít na paměti, že laboratorní stanovení citlivosti mikroorganismu na antibiotika se ne vždy plně shoduje s klinickou odpovědí na terapii.

Je vhodné stanovit koncentraci aminoglykosidů v krvi 48 hodin po prvním podání. Při použití vysokých dávek aminoglykosidů by se tato studie měla opakovat 1-2krát týdně. Zvláštní zájem o antimikrobiální látky třídy aminoglykosidů je také dán skutečností, že jsou schopny obnovit funkci defektního proteinu u některých mutací genu regulujícího transmembránovou vodivost cystické fibrózy.

Až donedávna se antimikrobiální léky ve formě aerosolů používaly pouze jako doplněk k hlavní enterální a parenterální antibakteriální terapii. Je třeba poznamenat, že tento způsob podávání léků je ve skutečnosti alternativou k systémovému, protože umožňuje rychlé vytvoření potřebné koncentrace antimikrobiální látky v ohnisku infekčního procesu a zároveň minimalizuje riziko vzniku toxických systémových účinků léku. Zároveň experimentální data naznačují, že do distálních částí plic se dostane pouze 6–10 % použitého antibiotika, proto je zvyšování dávek antibiotik pro inhalaci nejen bezpečné pro pacienta, ale také vhodné pro dosažení maximálního terapeutického účinku. Pro inhalaci antibiotik by se měly používat tryskové nebulizéry, stejně jako speciální léky a jejich lékové formy (Tobi, Bramitob).

Preventivní kúry antibakteriální terapie při chronické kolonizaci dolních cest dýchacích bakterií H. aeruginosa prodlužují délku života pacientů. Zároveň provádění preventivních kúr antibakteriální terapie prakticky nemá vliv na rezistenci kmenů mikroorganismů, a to pouze při včasné změně používaných léků. Bohužel, náklady na takové kúry jsou poměrně vysoké, takže indikací k jejich provedení je progresivní zhoršování FVD.

Antibakteriální terapie se široce používá v ambulantním prostředí (doma) kvůli významným výhodám této taktiky:

• absence rizika křížové infekce a rozvoje superinfekce;
• odstranění psychoemocionálních problémů způsobených pobytem v lékařském zařízení;
• ekonomická proveditelnost.

Pro posouzení možnosti provedení antibakteriální terapie doma je nutné zvážit:

• stav dítěte;
• místo a podmínky bydliště rodiny;
• možnost neustálé konzultace pacienta se specialisty; možnost rodiny poskytnout pacientovi řádnou péči;
• úroveň komunikačních dovedností a vzdělání rodičů dítěte. Základní principy provádění preventivních kúr antibakteriální terapie při chronické kolonizaci dolních cest dýchacích bakterií H. aeruginosa;
• Každé 3 měsíce by měla být podávána 2týdenní kúra antibakteriální terapie intravenózní cestou podávání antimikrobiálních léků;
• je nutné užívat 2-3 antimikrobiální léky v kombinaci s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry;
• nepřetržité inhalační užívání antimikrobiálních léků.

V případě častých exacerbací infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému by měla být délka trvání antibakteriální terapie prodloužena na 3 týdny intravenózní cestou podání a/nebo by měly být zkráceny intervaly mezi cykly a/nebo by měl být ciprofloxacin užíván perorálně mezi cykly.

V případě kultury H. aeruginosa ze sputa:

• při prvním výsevu je nutné provádět inhalace kolistinem po dobu 3 týdnů v dávce 1 000 000 IU 2krát denně spolu s perorálním podáváním ciprofloxacinu v dávce 25-50 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně, přičemž celkovou dávku rozdělit na 2 dávky;
• při opětovném výsevu je nutné provádět inhalace kolistinem po dobu 3 týdnů v dávce 2 000 000 IU 2krát denně spolu s perorálním podáváním ciprofloxacinu v dávce 25-50 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně, přičemž celkovou dávku rozdělit na 2 dávky;
• více než 3krát za 6 měsíců by měly být inhalace kolistinem prováděny po dobu 12 týdnů v dávce 2 000 000 IU 2krát denně spolu s perorálním podáváním ciprofloxacinu v dávce 25-50 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně, přičemž celková dávka se rozdělí na 2 dávky.

Pokud je H. aeruginosa detekována ve sputu po negativních výsledcích bakteriologického vyšetření po dobu několika měsíců, pacienti, kteří dříve podstoupili antibakteriální terapii intravenózní cestou podávání léků, by měli podstoupit inhalace kolistinem v dávce 2 000 000 IU 2krát denně po dobu 12 týdnů spolu s perorálním podáváním ciprofloxacinu v dávce 25-50 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta denně, přičemž celkovou dávku rozdělí na 2 dávky.

Antibakteriální terapie při detekci B. cepacia ve sputu

Pacienti s B. cepacia detekovanou ve sputu by měli být izolováni od ostatních pacientů s cystickou fibrózou, a to z důvodu nedostatečné schopnosti předvídat případy závažného a rychlého rozvoje infekce B. cepacia v důsledku rezistence tohoto patogenu na většinu antimikrobiálních léků.

V případě mírné exacerbace jsou nejúčinnější následující léky a léčebné režimy:

Doxycyklin pro děti starší 12 let a dospělé by měl být užíván perorálně v dávce 100-200 mg jednou denně po dobu 14 dnů.

Ko-trimoxazol se užívá perorálně 2krát denně po dobu 14 dnů v dávce:

• děti 6 týdnů - 5 měsíců - 120 mg; děti 6 měsíců - 5 let - 240 mg;
• děti 6-12 let - 480 mg;
• dospělí - 960 mg.

Chloramfenikol se užívá perorálně v dávce 25 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta 4krát denně po dobu 14 dnů.

Ceftazidim se používá ve formě inhalací 1,0-2,0 g 2krát denně po dobu 14 dnů.

V případě těžké exacerbace infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému způsobeného B. cepacia je nutné užívat 2 nebo 3 antimikrobiální léky v kombinaci (fluorochinolony, cefalosporiny 3.-4. generace, karbapenemy, chloramfenikol).

Ceftazidim s ciprofloxacinem se podává intravenózně po dobu 14 dnů, přičemž denní dávka se rozdělí na 2 podání na základě výpočtu:

• děti - 150-300 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně ceftazidimu a 10 mg/kg denně ciprofloxacinu;
• dospělí - 6-9 g/den ceftazidimu a 400 mg/den ciprofloxacinu.

Meropenem se podává intravenózně po dobu 14 dnů, přičemž celková dávka se rozdělí do 3 dávek na základě výpočtu:

• děti - 60-120 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• dospělí - 3-6 g/den.

Chloramfenikol se užívá perorálně v dávce 25 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta 4krát denně po dobu 14 dnů.

V případě exacerbace způsobené jinými mikroorganismy se kombinace antibakteriálních léků a léčebný režim volí na základě údajů z antibiogramu nebo se předepisují léky, které jsou tradičně účinné u těchto forem infekce.

Protizánětlivá terapie

Antibakteriální terapie chronické kolonizace dolních cest dýchacích bakterií P. aeruginosa vede pouze ke klinickému zlepšení a snížení stupně mikrobiální kontaminace, ale nepotlačuje nadměrnou imunitní odpověď organismu pacienta, která brání eradikaci infekce.

Dlouhodobé užívání systémových glukokortikoidů v malých dávkách pomáhá nejen stabilizovat stav pacienta, ale také zlepšit funkční a klinické ukazatele. Nejčastěji se prednisolon předepisuje k udržovací terapii v dávce 0,3-0,5 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně. Měl by se užívat perorálně obden (neustále). Při užívání inhalačních forem glukokortikoidů se nežádoucí účinky rozvíjejí pomaleji a v menším množství.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mají poměrně výrazný protizánětlivý účinek, ale při jejich dlouhodobém užívání se často vyvíjejí závažné komplikace. Diskutuje se možnost dlouhodobého užívání NSAID, které selektivně inhibují cyklooxygenázu-2 u cystické fibrózy, ale jejich protizánětlivá aktivita je nižší než u dřívějších analogů.

Makrolidy mají nejen antimikrobiální účinek, ale také protizánětlivý a imunomodulační účinek. Při dlouhodobém užívání těchto léků se zpomaluje progrese chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému u cystické fibrózy. Tyto léky by měly být předepsány jako doplněk k základní terapii:

• při chronické kolonizaci dolních cest dýchacích bakterií H. aeruginosa;
• s nízkými hodnotami FVD.

Následující léky a režimy jsou nejúčinnější:

• Azithromycin se užívá perorálně v dávce 250 mg/den 2krát týdně po dobu 6 měsíců nebo déle.
• Klarithromycin se užívá perorálně v dávce 250 mg/den obden po dobu 6 měsíců nebo déle.

Substituční terapie pro exokrinní insuficienci pankreatu

Substituční terapie mikrosférickými pankreatickými enzymy by měla být podávána všem novorozencům s cystickou fibrózou, kteří mají klinické projevy intestinálního syndromu (49 %) nebo nízké koncentrace elastázy-1 ve stolici. Během substituční terapie je nutné sledovat:

• ukazatele koprogramu; frekvence a povaha stolice;
• měsíční přírůstek hmotnosti a dynamika růstu pacienta.

Pro obnovení adekvátní asimilace tuků by měly být použity vysoce účinné pankreatické enzymy. Ve většině případů toto použití umožňuje kompenzovat steatorrheu a snížit deficit tělesné hmotnosti bez použití specializovaných biologicky aktivních doplňků stravy.

Jedním z důležitých ukazatelů adekvátnosti léčby a kompenzace stavu pacienta je dynamika přírůstku hmotnosti (u dětí) a BMI (u dospělých). Deficit hmotnosti se rozvíjí v důsledku:

• poruchy trávení a vstřebávání tuků a bílkovin způsobené nedostatečností exokrinní funkce slinivky břišní;
• nedostatečný příjem potravy, když se pacienti necítí dobře;
• relativně vysoká míra využití energie, což je způsobeno zvýšeným zatížením dýchacích orgánů;
• chronický infekční a zánětlivý proces v plicích s častými exacerbacemi.

Po odstranění deficitu tělesné hmotnosti se celková prognóza onemocnění výrazně zlepšuje. Pacienti se stávají aktivnějšími, mají chuť cvičit a zlepšuje se jim chuť k jídlu.

V případě malabsorpčního syndromu u pacientů s cystickou fibrózou by měly být předepsány moderní přípravky pankreatických enzymů. Moderní přípravky pro enzymatickou substituční terapii, široce používané v lékařské praxi, jsou mikrogranule nebo minisféry obsahující pankreatické enzymy [dávka přípravku se obvykle vyjadřuje v aktivitě lipázy - v akčních jednotkách (AU)], potažené a umístěné do želatinových kapslí. Takové lékové formy se rozpouštějí pouze v alkalickém prostředí dvanáctníku, aniž by se rozkládaly v kyselém prostředí žaludku, což zajišťuje maximální účinnost přípravku.

Enzymy by se měly užívat s jídlem dvěma možnými způsoby:

• celá dávka léku se užívá bezprostředně před jídlem;
• Celková dávka je předem rozdělena na 2 části - jedna část se užívá před jídlem, druhá - mezi prvním a druhým chodem.

Pankreatické enzymy by se neměly užívat po jídle. Tobolky s malými, potahovanými mikrogranulemi nebo minisférickými kuličkami lze otevřít a jejich obsah užít současně s malým množstvím jídla, a pokud je pacient s cystickou fibrózou již dostatečně starý, lze je polykat celé bez otevírání. Dávku enzymových přípravků pro substituční terapii exokrinní pankreatické insuficience je třeba volit individuálně. Při výběru dávky mikrosférických pankreatických enzymů pro cystickou fibrózu je vhodné dodržovat následující doporučení:

• kojenci by měli užívat asi 4000 IU na 100–150 ml mléka;
• pro děti starší jednoho roku:
• 2000–6000 U/kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• 500–1000 U/kg tělesné hmotnosti dítěte před (nebo během) hlavního jídla;
• 250–500 U/kg tělesné hmotnosti dítěte před (nebo během) dalších jídel.

Zvýšená kyselost žaludečních nebo pankreatických šťáv může způsobit absenci klinického účinku enzymatické substituční terapie (dávky léků užívaných během jídla, které přesahují 3000 U/kg tělesné hmotnosti pacienta, jsou neúčinné). V tomto případě se obal mikrogranulí nebo minisfér nerozpouští v kyselém prostředí dvanáctníku a tenkého střeva a enzym neúčinkuje. V tomto případě by měly být dlouhodobě užívány léky, které inhibují sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludeční sliznici: antagonisté histaminu H2-receptorů _nebo inhibitory protonové pumpy.

Moderní farmakoterapie bohužel nedokáže zcela eliminovat projevy pankreatické insuficience u cystické fibrózy; je nevhodné a dokonce nebezpečné neustále zvyšovat dávku enzymů, pokud přetrvává pouze steatorea. Pokud je substituční enzymatická terapie neúčinná a výrazné klinické příznaky malabsorpčního syndromu přetrvávají delší dobu, je nutné důkladné doplňující vyšetření.

Spolu s přípravky s pankreatickými enzymy je nutné neustále užívat vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E a K). U pacientů s cystickou fibrózou, kteří vitamíny neužívají, se často rozvíjí hypovitaminóza A. Nízké hladiny vitamínu E v plazmě se nemusí klinicky projevovat po dlouhou dobu. Vitamín K by měl být předepsán pacientům, když se objeví známky poškození jater a při dlouhodobém užívání antimikrobiálních léků. Při výběru denní dávky vitamínů rozpustných v tucích pro pacienty s cystickou fibrózou je třeba vzít v úvahu, že by měla překročit standardní věkovou dávku dvakrát nebo vícekrát.

Doporučený denní příjem vitamínů rozpustných v tucích pro osoby s cystickou fibrózou

Vitamín	Stáří	Denní dávka
A	-	5000–10 000 jednotek
D	-	400–800 jednotek
E	0–6 měsíců 6–12 měsíců 1–4 roky 4–10 let 10 let	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
NA	0–1 rok Více než rok starý	2–5 mg 5–10 >mg

Genová terapie

Výzkum využití genové terapie u cystické fibrózy stále probíhá. Vektory obsahující intaktní gen regulátoru transmembránové vodivosti cystické fibrózy již byly vyvinuty. Během studií podávání těchto léků se bohužel objevily na dávce závislé zánětlivé a imunologické vedlejší účinky. Než se tyto metody léčby onemocnění prakticky uplatní, může trvat dalších 5–10 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]