Jak se léčí cystická fibróza?

Obecné principy léčby cystické fibrózy

Pacient s cystickou fibrózou by měl být léčen ihned po diagnóze. Množství intervenčních léků závisí na klinických projevech tohoto pacienta a na výsledcích laboratorních a instrumentálních studií.

Léčba pacientů s cystickou fibrózou je výhodná ve specializovaných střediscích za účasti dietologů, kinezioterapeutů, psychologů, zdravotních sester a sociálních pracovníků. Rovněž by se měl aktivně podílet na léčbě obou rodičů pacienta a naučit je potřebné dovednosti pomoci nemocnému dítěte.

Cíle cystické fibrózy

• Poskytněte pacientovi nejvyšší kvalitu života.
• K prevenci a léčbě exacerbací chronického infekčně-zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému.
• Zajistěte odpovídající stravu a dietu.

Povinné složky léčby cystickou fibrózou

• Metody odvodnění bronchiálního stromu a terapeutické cvičení.
• Dieta terapie.
• Mukolytická terapie.
• Antibakteriální terapie.
• Nahrazená léčba nedostatečnosti exokrinní funkce pankreatu.
• Vitaminoterapie.
• Léčba komplikací.

Metody odvodnění bronchiálního stromu a cvičební terapie

Kinezioterapie je jednou z důležitých složek komplexní léčby cystické fibrózy. Hlavním cílem kinesitherapie je vyčištění bronchiálního stromu od shluků viskózního sputa, blokování průdušek a předurčení vývoje infekčních onemocnění bronchopulmonálního systému. Nejčastěji se používají následující metody kinesitherapie:

• posturální drenáž;
• masáž hrudníku na perkusech;
• aktivní dýchací cyklus;
• řízený kašel.

Kinesitherapy je indikována pro všechny novorozence a děti prvních měsíců života s cystickou fibrózou. Děti obvykle používají pasivní kinesitherapii, které zahrnují:

• v nichž je zlepšena evakuace hlenu z plic;
• kontakt dýchání;
• masáž s lehkými vibracemi a hladením;
• lekce na míči.

Účinnost těchto nebo těchto metod se liší v závislosti na individuálních charakteristikách pacientů s cystickou fibrózou. Čím je dítě mladší, tím je třeba použít pasivnější drenážní techniky. Novorozenec provádí pouze perkusi a kompresi hrudníku. Jak dítě roste, je třeba postupně zavádět více aktivních metod, učit pacienty techniku řízeného kašla.

Pravidelné zasedání fyzioterapeutických cvičení umožňují:

• účinně léčit a zabraňovat exacerbacím chronického bronchopulmonálního procesu;
• tvořit správný dech;
• zaškolení respiračního svalstva;
• zlepšit ventilaci plic;
• zvýšit emoční stav dítěte.

Od raného dětství je nutné podporovat touhu pacientů zapojit se do dynamických sportů spojených s dlouhodobou zátěží mírné intenzity, zejména těch, které souvisejí s venkovními aktivitami. Fyzické cvičení usnadňují vyčištění průdušek z viskózního sputa a vyvinou respirační svalstvo. Některé cvičení posilují hruď a opravují držení těla. Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje pohodu nemocných dětí a usnadňuje komunikaci s vrstevníky. Ve vzácných případech závažnost stavu pacienta zcela vylučuje možnost výkonu.

Děti trpící cystickou fibrózou by neměla zabývat zejména traumatické sporty (vzpírání, fotbal, hokej, atd.), Pokud omezení fyzické aktivity spojené s vymáháním ze zranění, které nepříznivě ovlivňují funkci odvodnění plic.

Dieta terapie

Výživa pacientů s cystickou fibrózou by měla být co nejblíže normě: výživa by měla obsahovat dostatečný počet bílkovin, neměla by omezovat konzumaci tuků a jiných produktů. Energetická hodnota denního jídelníčku pacientů s cystickou fibrózou by měla být 120 až 150% z doporučených zdravých dětí stejného věku, tuk by měl pokrývat 35-45% celkových požadavků na energii, bílkoviny - 15%, sacharidy - 45-50%. Zvýšení podílu tuků ve stravě je důsledkem nutnosti kompenzovat stearrheu.

Doplňková výživa je indikována u dětí s tělesným postižením> 10% a u dospělých s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <18,5 kg / m ². Starší děti a dospělí by měli navíc konzumovat vysoce kalorické potraviny - mléčné koktejly nebo vysoce glukózové nápoje. Biologicky aktivní doplňky stravy připravené k jídlu by neměly být předepsány bez zvláštní potřeby. Dodatečné napájení by mělo být přiřazeno podle schématu:

• Děti 1-2 roky poskytují další 200 kcal / den;
• 3-5 let - 400 kcal / den;
• 6-11 let - 600 kcal / den:
• nad 12 let - 800 kcal / den.

Plnicí trubice (nasogastrickou, gastrostomií nebo eyuno-) se používá v nepřítomnosti vlivu stravy po dobu 3 měsíců (u dospělých - 6 měsíců), nebo s deficitem tělesné hmotnosti> 15% dětí a 20% u dospělých (v obličeji optimální substituce enzymatické terapie a eliminace veškerého možného psychického stresu). Pouze v závažných případech je nutné přejít na částečnou nebo úplnou parenterální výživu.

Mukolytická terapie cystická fibróza

Když se objeví příznaky bronchiální obstrukce, navíc k kinezioterapii se předepisují mukolytika a bronchodilatancia. Do bloku včasné podání dornáza alfa při vyhlášení protizánětlivé a mukolytickou aktivitu a snížení koncentrace zánětlivých markerů (neutrofilní elastasa, IL-8) v bronchoalveolární tekutině. Jako mukolytická léčba z prvních měsíců života můžete použít inhalační 0,9% roztok chloridu sodného.

Mukolytické léky dělají bronchální tajemství méně viskózní a poskytují účinnou mukociliární clearance, brání tvorbě sraženin hlenu a ucpání bronchioles. Maximální účinek na sliznici dýchacího ústrojí a reologické vlastnosti bronchiálních mukolytických léků má inhalační použití.

Nejúčinnější léky a režimy

• Ambroxol by měl být užíván vnitřně v dávce 1-2 mg / kg tělesné hmotnosti denně ve 2-3 dávkách nebo podávaný intravenózně v dávce 3-5 mg / kg tělesné hmotnosti denně.
• Acetylcystein se užívá perorálně do 30 mg / kg tělesné hmotnosti za den, za 2-3 hodiny, nebo injekčně v dávce 30 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den, 2-3 injekce, inhalačního nebo 20% při 2-5 ml roztoku 3- 4 krát denně.
• Dornase alfa se inhaluje nebulizérem 2,5 mg jednou denně.

Při pravidelném použití dornáza alfa snížení četnosti a závažnosti exacerbace chronické infekčního zánětu, v bronchopulmonální systému, snižuje stupeň kontaminace plicní tkáně S. Aureus a P. Aeruginosa. U dětí mladších 5 let je dornase alfa účinná pouze tehdy, jsou-li přísně dodržovány správné techniky inhalace maskou.

Určení mukolytických látek musí být kombinováno s léky a metodami, které urychlují evakuaci bronchiálního hlenu a sputa z dýchacího traktu. Pro obnovení a zlepšení mukociliární clearance a pro urychlení vylučování bronchiálního hlenu se používají různé metody odtoku bronchiálního stromu a terapeutické cvičení.

Antibiotická terapie

V nedávné době se doporučuje antibiotická léčba při cystické fibróze:

• začnou první příznaky exacerbace infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému;
• trávit dostatečně dlouhou dobu;
• jmenovat s preventivním účelem.

Tato taktika umožňuje zabránit nebo zpomalit vývoj chronické infekce dolních cest dýchacích a progrese změn v plicní tkáni.

Antibakteriální léky na cystickou fibrózu by měly být podávány ve vysokých jednorázových a denních dávkách, což je způsobeno některými znaky onemocnění:

• v důsledku vysoké systémové a renální clearance a zrychleného jaterního metabolismu zůstává koncentrace antimikrobiálních látek v krevním séru u pacientů s cystickou fibrózou relativně nízká;
• patogenní mikroorganismy jsou lokalizovány intrabronchiálně, což spolu s poměrně nízkou schopností většiny antimikrobiálních léků hromadit ve sputu brání tvorbě baktericidních koncentrací účinné látky ve zdroji infekce;
• (multirezistentní mikroflóra) se stále častěji vyskytují v mnoha antimikrobiálních přípravcích.

Volba antimikrobiálních přípravků závisí na druhu mikroorganismů izolovaných ze sputa pacientů s cystickou fibrózou, a jejich citlivosti na antimikrobiální stavu pacienta a přítomnosti komplikací.

Antibakteriální terapie pro detekci sputa S. Aureus

Detekce S. Aureus v hlenu nám dovoluje tvrdit, že toto exacerbace infekčního zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému je způsobeno právě tímto typem mikroorganismu. Preventivní kursy antimikrobiálních látek působících na S. Aureus by měly být prováděny nejméně 1 - 2krát ročně. Někdy průběh onemocnění vyžaduje velmi časté opakované kúry s krátkými intervaly mezi nimi. Naneštěstí všichni specialisté nerozumí účelnosti provádění preventivních postupů antimikrobiálních přípravků při cystické fibróze.

Pro prevenci a léčbu nežádoucích exacerbací jsou nejúčinnější následující léky a režimy:

Azithromycin se podává perorálně jednou denně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti starší 6 měsíců - 10 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte;
• děti s tělesnou hmotností 15-25 kg - každý 200 mg;
• děti s tělesnou hmotností 26-35 kg - 300 mg;
• děti s tělesnou hmotností 36-45 kg - 400 mg;
• dospělí - každý 500 mg.

Amoxicillie se podává perorálně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti - 50-100 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně za 3-4 sezení;
• dospělí - 1,0 g 4krát denně.

Clarithromycin se podává perorálně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti s tělesnou hmotností <8 kg - 7,5 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte 2krát denně;
• děti 1-2 roky - 62,5 mg dvakrát denně:
• děti 3-6 let - 125 mg,
• děti 7-9 let - 187,5 mg 2krát denně;
• děti nad 10 let - 250 mg dvakrát denně;
• dospělí - 500 mg dvakrát denně.

Clindamycin se odebírá po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti - 20-30 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně v 3-4 recepcích;
• dospělí - 600 mg 4krát denně.

Co-trimoxazol se podává perorálně dvakrát denně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti 6 týdnů - 5 měsíců - 120 mg;
• děti 6 měsíců - 5 let - 240 mg;
• děti ve věku 6-12 let - každý 480 mg;
• dospělí - 960 mg.

Oksatsillin užívaný uvnitř po 3-5 dní od výpočtu:

• děti - 100 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně za 4 sezení;
• dospělí - 2,0 gramů 3-4krát denně.

Rifampicin se podává perorálně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti - 10-20 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně za 1-2 recepty;
• dospělí - na 0,6-1,2 g / den při 2-4 recepcích.

Flukloxacilin uvnitř 50-100 mg / kg / den ve 3-4 sezeních 3-5 dní (děti); na 1,0 g 4krát denně po dobu 3-5 dní (dospělí).

Kyselina fusidová se užívá perorálně po dobu 3-5 dní od výpočtu:

• děti - 40-60 mg / kg tělesné hmotnosti za den ve 3 sezeních;
• dospělí - na 0,75 g 3krát denně.

Přípravek Cefaclor je užíván ústně po dobu 3 až 5 dnů 3krát denně z výpočtu:

• děti do 1 roku věku - 125 mg;
• děti 1-7 let - 250 mg;
• děti nad 7 let a dospělí - 500 mg.

Cefixime se podává perorálně po dobu 3-5 dnů ve 1-2 dávkách od výpočtu:

• děti ve věku 6 měsíců - 1 rok - 75 mg / den;
• děti 1-4 roky - 100 mg / den;
• děti 5-10 let - 200 mg / den;
• děti ve věku 11-12 let - 300 mg / den;
• dospělí - 400 mg / den.

Erytromycin se podává perorálně po 3-5 dnech od výpočtu:

• děti - 30-50 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně, přičemž dávka se dělí o 2-4 recepty;
• dospělí - 1,0 g 2krát denně.

Při těžké exacerbaci chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému jsou nejúčinnější následující léky a režimy.

Vancomycin se podává intravenózně do 14 dnů od výpočtu:

• děti - 40 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den, přičemž celková dávka se rozdělí o 4 injekce;
• dospělí - 1,0 g 2-4krát denně.

Cefazolin je podáván intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů od výpočtu:

• děti - 50-100 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně, přičemž celková dávka se dělí o 3-4 injekce;
• dospělí - 4,0 g / den, přičemž celková dávka se rozdělí na 4 injekce.

Ceftriaxon se podává intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů od výpočtu:

• děti - 50-80 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den, dělení celkové dávky o 3-4 injekce;
• dospělí - 4,0 g / den, přičemž celková dávka se rozdělí na 4 injekce.

Cefuroxim se podává intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 14 dnů od výpočtu:

• děti - 30-100 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den, dělení celkové dávky o 3-4 injekce;
• dospělí - 750 mg 3-4 krát denně.

Flukloxacilin IV v dávce 100 mg / kg v 3-4 injekcích po 14 dnech (děti); 1,0-2,0 g 4 r / den 14 dní (dospělí).

Vankomycin je předepsán v případech, kdy exacerbace infekčního zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému je způsobena infekcí pacienta kmenem S. Aureus rezistentním na meticilin.

Antibakteriální terapie pro identifikaci sputum H. Influenzae antibakteriální terapie, antimikrobiální látky, účinné proti H. Influenzae, podávané k prevenci (SARS, detekce mikroorganismů ve sputu) a léčbu infekčních exacerbací chronického zánětu v bronchopulmonální systému způsobené H. Influenzae . Doba trvání standardního průběhu antibiotické léčby je 14 dní. Častěji předepisovaný azithromycin, amoxicilin, klarithromycin, co-trimoxazol, cefaclor, cefixim. Při zachování akutní infekční příznaky zánětu v bronchopulmonální systému a re-identifikace H. Influenzae použití intravenózních antimikrobiálních trasy (ceftriaxon, cefuroxim).

Antibakteriální terapie pro detekci v sputu H. Aeruginosa Indikace pro předepisování antimikrobiálních léků proti detekci H. Aeruginosa v sputu:

• exacerbace chronického infekčně-zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému;
• profylaxi chronické infekce (u pacientů bez známek zhoršení při prvním nasazených H. Aeruginosa) a progresi infekční zánětlivých procesů v bronchopulmonální systému (pacienti s chronickou nižší kolonizaci dýchacích cest H. Aeruginosa).

Při exacerbování začíná antibiotická léčba intravenózními antimikrobiálními léky v nemocničním prostředí. Při pozitivní klinické dynamice lze pokračovat v léčbě v ambulantním prostředí. Doba léčby antibiotiky by neměla být kratší než 14 dní.

Pro eradikaci H. Aeruginosa jsou nejúčinnější následující léky a režimy.

Azlocilin se podává intravenózně, přičemž denní dávka se dělí o 3-4 injekce, z výpočtu:

• děti - 300 mg / kg tělesné hmotnosti za den;
• dospělí - 15 g / den.

Amikacin se podává intravenózně z výpočtu:

• děti - 30-35 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte 1 den za den;
• dospělí - 350-450 mg dvakrát denně.

Gentamicin.

• Aplikoval ve formě intravenózních injekcí podávaných jednou denně z výpočtu:
  • děti - 8-12 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte;
  • dospělí - 10 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta.
• Při inhalacích, prováděných 2krát denně, z výpočtu:
  • děti do 5 let - 40 mg;
  • děti 5-10 let - 80 mg;
  • děti nad 10 let a dospělí - 160 mg.

Kolistin.

• Aplikujte ve formě intravenózních injekcí, rozdělíte celkovou dávku na 3 injekce, z výpočtu:
  • děti - 50 000 U / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
  • dospělí - 2 000 000 jednotek.
• Při inhalacích, prováděných 2krát denně, z výpočtu:
  • Dětské děti - 500 000 jednotek;
  • děti od 1 do 10 let - každý 1 000 000 kusů;
  • děti nad 10 let a dospělí - 2 000 000 kusů.

Meropenem se podává intravenózně, dělí se celková dávka na 3 injekce, z výpočtu:

• děti - 60-120 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
• dospělí - 3-6 g / den.

Piperacilin se podává intravenózně, dělí se celková dávka na 3 injekce, na základě:

• děti - 200-300 mg / kg tělesné hmotnosti za den;
• dospělí - 12,0-16,0 g / den.

Piperacilin s tazobaktamem se podává intravenózně, dělí se celková dávka na 3 injekce na základě:

• děti - 90 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte denně;
• dospělí - 2,25-4,5 g / den.

Tobramycin.

• Aplikoval ve formě intravenózních injekcí podávaných jednou denně z výpočtu:
  • děti - 8,0-12,0 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
  • dospělí - 10 mg / kg tělesné hmotnosti na pacienta a den.
• Při inhalacích, prováděných 2krát denně, z výpočtu:
  • děti do 5 let - 40 mg,
  • děti 5-10 let - 80 mg:
  • děti nad 10 let a dospělí - 160 mg.

Cefepim se podává intravenózně a celková dávka se dělí na 3 injekce, založené na:

• děti - 150 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
• dospělí - na 6,0 g / den.

Ceftazidim.

• o Aplikujte ve formě intravenózních injekcí, rozdělíte celkovou dávku na 2 injekce na základě:
  • děti - 150-300 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte;
  • dospělí - 6-9 g / den.
• Při inhalacích 1,0-2,0 g 2krát denně.

Ciprofloxacin.

• Vezměte dovnitř, rozdělíte denní dávku na 2 dávky, z výpočtu:
  • děti - 15-40 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
  • dospělí - 1,5-2,0 g / den.
• Intravenózně se intravenózně rozděluje celková dávka na 2 injekce z výpočtu:
  • děti - 10 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
  • dospělí - 400 mg / den.

Současně jsou předepsány 2-3 antimikrobiální přípravky z různých skupin, které brání rozvoji rezistence vůči H. Aeruginosa a pomáhají dosáhnout maximálního klinického účinku. Nejčastěji používané kombinace aminoglykosidů s cefalosporiny jsou 3-4 generace. Doporučuje se pravidelně měnit kombinace antibiotik účinných proti Pseudomonas aeruginosa. Je třeba si uvědomit, že laboratorní definice citlivosti mikroorganismu na antibiotika není vždy zcela shodná s klinickou reakcí na probíhající terapii.

48 hodin po prvním podání aminoglykosidů je vhodné stanovit jejich koncentraci v krvi. Při použití vysokých dávek aminoglykosidů by měl být tento test opakován 1-2 krát týdně. Zvláštní zájem na proto-vomikrobnym znamená třídu aminoglykosidy, způsobené tím, že jsou schopny obnovit funkci defektního proteinu v určitých genových mutací cystické fibrózy transmembránový regulátor vodivosti.

Antimikrobiální látky ve formě aerosolů až do nedávné doby používané pouze jako doplněk k hlavní enterální a parenterální antibakteriální terapii. Je třeba poznamenat, že tento způsob podávání léku, ve skutečnosti, alternativa k systému, neboť umožňuje rychle vytvořit požadované koncentrace antimikrobiálního činidla v vypuknutí infekčního procesu, jakož i aby se minimalizovalo riziko toxických systémových účinků léku. Nicméně, experimentální údaje ukazují, že pouze 6-10% použitého antibiotika dosáhne distální plíce proto rostoucí dávky antibiotik pro inhalaci je nejen bezpečné pro pacienta, ale je výhodné, aby se dosáhlo maximálního terapeutického účinku. Pro vdechnutí antibiotik je nutné používat tryskové nebulizátory, speciální přípravky a jejich léčebné formy (Tobi, Bramitob).

Preventivní kursy antibakteriální terapie pro chronickou kolonizaci dolních cest dýchacích H. Aeruginosa zvyšují očekávanou délku života pacientů. Současně poskytování preventivních kurzů antibakteriální terapie nemá prakticky žádný vliv na stabilitu kmenů mikroorganismů, ale pouze na včasnou náhradu užívaných léků. Bohužel, náklady na tyto kurzy jsou poměrně vysoké, takže údajem o jejich chování je postupné zhoršování HPF.

Je široce rozšířená antibiotická terapie v ambulantních podmínkách (doma) v souvislosti s významnými výhodami této taktiky:

• absence rizika křížové infekce a rozvoj superinfekce;
• odstranění psychoemotických problémů způsobených pobytem v zdravotnickém zařízení;
• ekonomická proveditelnost.

Aby bylo možné zhodnotit možnost vedení doma antibiotické terapie, je třeba vzít v úvahu:

• stav dítěte;
• místo a podmínky pobytu rodiny;
• možnost neustálé konzultace pacienta se specialisty; o schopnost rodiny poskytovat péči o pacienty;
• úroveň komunikace a vzdělávání rodičů dítěte. Základní principy preventivních postupů antibakteriální terapie pro chronickou kolonizaci dolních cest dýchacích H. Aeruginosa;
• každé 3 měsíce by měla být dvoutýdenní kurz antibiotické terapie s použitím intravenózního způsobu podávání antimikrobiálních látek;
• je nutné vzít 2-3 antimikrobiální přípravky v kombinaci s citlivostí mikroflóry;
• trvalé inhalační používání antimikrobiálních látek.

S časté exacerbace infekčního zánětu, v bronchopulmonální systému by měl zvýšit trvání antibakteriální terapie předmětů na 3 týdny při intravenózním podání, a (nebo) snížit intervaly mezi chody, a (nebo) mezi předměty při orálním ciprofloxacin.

V případě rozlití sputa z H. Aeruginosa:

• prvního roubovacího nutné po dobu 3 týdnů s inhalace kolistinu 1000000 U 2 krát denně spolu s ohledem na výpočet ciprofloxacin 25-50 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den tak, že se celková dávka za hodinu 2;
• Při obnovení setí nutné po dobu 3 týdnů s inhalace kolistinu 2 miliony U 2 krát denně spolu s ohledem na výpočet ciprofloxacin 25-50 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den tak, že se celková dávka za hodinu 2;
• více než 3 krát po dobu 6 měsíců a poté po dobu 12 týdnů se inhalace kolistinu 2 miliony U 2 krát denně spolu s ohledem na výpočet ciprofloxacin 25-50 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den vydělením celkové dávky na 2 hodiny.

Pokud je H. Aeruginosa zjištěna ve sputu po několika měsících negativních výsledků bakteriologických testů. U pacientů, kteří již dříve provedené kurzy antibiotické terapie, při použití intravenózní způsob podávání léků a následně po dobu 12 týdnů se inhalace kolistinu 2 miliony U 2 krát denně spolu s ohledem na výpočet ciprofloxacin 25-50 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta den, přičemž celková dávka byla rozdělena o 2 dávky.

Antibakteriální terapie pro detekci v sputu B. Cepacia

Pacienti, u kterých se zjistí, sputum B. Cepacia, musí být izolována od jiných pacientů s cystickou fibrózou, která je způsobena nedostatečnou možnost předvídat případy závažné a fulminantní infekci B. Cepacia, vzhledem k odporu patogenu pro většinu antimikrobiálních látek.

V případě mírné exacerbace jsou nejúčinnější následující léky a režimy:

Doxycyklin pro děti starší 12 let a dospělé by měl být podáván perorálně 100-200 mg jednou denně po dobu 14 dnů.

Co-trimoxazol se podává perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů od výpočtu:

• děti 6 týdnů - 5 měsíců - 120 mg; o dětech 6 měsíců - 5 let - 240 mg;
• děti ve věku 6-12 let - každý 480 mg;
• dospělí - 960 mg.

Chloramfenikol se užívá vnitřně v dávce 25 mg / kg tělesné hmotnosti 4krát denně po dobu 14 dnů.

Ceftazidim se používá ve formě inhalací 1,0-2,0 g 2krát denně po dobu 14 dnů.

V těžkých exacerbací infekčního zánětu, v bronchopulmonální systému způsobených B. Cepacia, musí být kombinovány trvat 2 až 3 antimikrobiální (fluorochinolony, cefalosporiny 3-4th generace, karbapenemy, chloramfenikol).

Ceftazidim s ciprofloxacinem je podáván intravenózně po dobu 14 dnů, dělení denní dávky na 2 injekce, založené na:

• děti - 150-300 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den ceftazidimu a 10 mg / kg ciprofloxacinu denně;
• dospělí - 6-9 r / den ceftazidim a 400 mg / den ciprofloxacin.

Meropenem se podává intravenózně po dobu 14 dnů, přičemž celková dávka se dělí na 3 injekce na základě:

• děti - 60-120 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
• dospělí - 3-6 g / den.

Chloramfenikol se užívá vnitřně v dávce 25 mg / kg tělesné hmotnosti 4krát denně po dobu 14 dnů.

Při exacerbaci vyvolaném jinými mikroorganismy je na základě údajů o antibiotikách vybrána kombinace antibakteriálních léčiv a režim nebo jsou předepsány léky, které jsou tradičně účinné u těchto forem infekce.

Protizánětlivá terapie

Antibiotická léčba chronické nižší kolonizaci dýchacích cest od P. Aeruginosa vede pouze ke klinickému zlepšení a snížení stupně mikrobiální kontaminace, ale nepotlačuje nadměrné imunitní reakci u pacienta, zabraňující eradikaci infekce.

Dlouhodobé užívání systémových glukokortikoidů v malých dávkách pomáhá nejen stabilizovat stav pacienta, ale také zlepšit funkční a klinické parametry. Nejčastěji pro udržovací terapii je prednisolon předepisován při dávce 0,3-0,5 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta za den. Mělo by být provedeno během jednoho dne (trvale). Při použití inhalačních forem glukokortikoidů se vedlejší účinky vyskytují pomaleji av menších množstvích.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mají výrazný protizánětlivý účinek, ale při jejich dlouhodobém užívání se často objevují závažné komplikace. Předpokládá se možnost prodloužení použití NSAID selektivně inhibující cyklooxygenázu-2 při cystické fibróze, ale jejich protizánětlivá aktivita je nižší než v případě předchozích analogů.

Makrolidy mají nejen antimikrobiální účinek, ale také protizánětlivé, stejně jako imunomodulační. Při dlouhodobém podávání těchto léků zpomaluje progrese chronického infekčně-zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému při cystické fibróze. Tyto léky by měly být předepsány jako doplněk k základní terapii:

• s chronickou kolonizací dolních cest dýchacích H. Aeruginosa;
• při nízkých hodnotách FVD.

Následující léky a režimy jsou nejúčinnější:

• Azithromycin se užívá perorálně 250 mg / den dvakrát týdně po dobu 6 měsíců nebo déle.
• Clarithromycin se užívá interně 250 mg / den každý druhý den po dobu 6 měsíců nebo déle.

Náhradní terapie pro nedostatek funkce pankreatu

Substituční léčba mikrokuliček pankreatické enzymy by měly být pro všechny novorozence s cystickou fibrózou, které mají klinické projevy střevní syndrom (49%), nebo nízkou koncentrací elastasy-1 ve výkalech. Při provádění substituční terapie je nutné sledovat:

• ukazatele koprogramu; o frekvenci a povahu stolice;
• měsíční přírůstek hmotnosti a dynamiku růstu pacienta.

Pro obnovení adekvátní asimilace tuku by se měly používat vysoce účinné pankreatické enzymy. S touto aplikací je ve většině případů možné kompenzovat steari a snížit schizofrekvenci bez použití speciálních biologicky aktivních přísad do potravin.

Jedním z důležitých ukazatelů přiměřenosti léčby a kompenzace stavu pacienta je dynamika přírůstku hmotnosti (u dětí) a BMI (u dospělých). Nedostatek tělesné hmotnosti se rozvíjí v důsledku:

• porušení trávení a asimilace tuků a bílkovin kvůli nedostatečné exokrinní funkci pankreatu;
• Nedostatečný příjem potravin v případě špatného zdravotního stavu pacientů;
• relativně vysoká míra využití energie, která je způsobena zvýšeným tlakem na dýchací soustavu;
• chronický infekční-zánětlivý proces v plicích s častými exacerbacemi.

Po odstranění deficitu tělesné hmotnosti se prognóza nemoci jako celku výrazně zlepší. U pacientů se aktivita zvyšuje, existuje touha po cvičení a zlepšuje se chuť k jídlu.

Při syndromu malabsorpce u pacientů s cystickou fibrózou by měly být předepsány moderní přípravky pankreatických enzymů. Současné léky pro enzymové substituční terapie je široce používán v lékařské praxi, jsou minisfery nebo mikrogranule obsahující pankreatické enzymy [dávka se obvykle vyjadřuje v lipázové aktivity - v jednotkách akci (U)], povlakem a umístí se do želatinových kapslí. Takové dávkové formy rozpouštějí pouze v alkalickém prostředí dvanáctníku aniž by byl zničen v kyselém prostředí žaludku, aby byla zajištěna maximální účinnost léku.

Enzymy by měly být užívány s jídlem ve 2 možných variantách:

• celá dávka léku se užívá bezprostředně před jídlem;
• celková dávka je rozdělena na 2 části - jedna část je odebrána před jídlem, druhá - mezi prvním a druhým.

Plicní enzymy by neměly být po jídle odebrány. Kapsle s malým potahované mikrokuliček nebo minisferami může otevřít a přijímám jejich obsah ve stejnou dobu s malým množstvím potravy, a v případě, že pacient má cystickou fibrózu je dost starý - polykají celé bez otevření. Pro výběr dávky enzymových preparátů by měla být individualizována substituční léčba nedostatečnosti exokrinní funkce pankreatu. Při výběru dávky mikrosferických pankreatických enzymů při cystické fibróze se doporučuje dodržovat následující doporučení:

• Děti by měly mít asi 4000 jednotek na 100-150 ml mléka;
• děti za rok:
• 2000-6000 jednotek / kg tělesné hmotnosti dítěte za den;
• pro 500-1000 jednotek / kg tělesné hmotnosti dítěte před (nebo během) hlavního jídla;
• pro 250-500 jednotek / kg tělesné hmotnosti dítěte před (nebo během) dalšího jídla.

Zvýšená acidita žaludečních nebo pankreatických šťáv může způsobit nedostatek klinického účinku při podávání substituční enzymové terapie (neúčinné dávky užívané během jídla, které přesahují 3000 jednotek / kg tělesné hmotnosti pacienta). V takovém případě se skořápka mikrogranulů nebo minisférů v kyselém prostředí duodena a tenkého střeva nerozpustí a enzym nekoná. V tomto případě, po dlouhou dobu je třeba brát léky, které potlačují sekreci kyseliny chlorovodíkové žaludeční sliznice: antagonistů H ₂ -receptorů histaminu nebo inhibitory protonové pumpy.

Bohužel, moderní farmakoterapie nelze zcela eliminovat projevy pankreatické nedostatečnosti u cystické fibrózy, nepraktický a dokonce nebezpečné neustále zvyšovat dávku enzymů, při zachování pouze steatorrhea. Pokud je substituční enzymová terapie neúčinná a dlouhodobé přetrvávající klinické příznaky malabsorpčního syndromu, je nutné důkladné další vyšetření.

Spolu s přípravky pankreatických enzymů je nezbytné neustále užívat vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E a K). U pacientů s cystickou fibrózou, kteří neužívají vitaminy, se často vyskytuje hypovitaminóza A. Nízký obsah vitaminu E v plazmě se nemůže dlouhodobě projevovat. Vitamin K by měl být podáván pacientům se známkami poškození jater a dlouhodobým užíváním antimikrobiálních léků. Při výběru denní dávky vitamínů rozpustných v tucích by pacienti s cystickou fibrózou měli vzít v úvahu, že by měla překročit standardní věkovou dávku ve 2 nebo více dávkách.

Doporučené denní dávky vitamínů rozpustných v tucích u pacientů s cystickou fibrózou

Vitamin	Věk	Denní dávka
A	-	5000-10 000 jednotek
D	-	400 až 800 IU
Dobře,	0-6 měsíců 6-12 měsíců 1-4 roky 4-10 let 10 let	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
Chcete-li	0-1 rok Senior roku	2-5 mg 5-10> mg

Genetická terapie

Studie o použití genové terapie při cystické fibróze pokračují. Byly již vyvinuty vektory obsahující intaktní gen transmembránového vodivého regulátoru cystické fibrózy. Bohužel se v průběhu studií o podávání těchto léků objevily nežádoucí zánětlivé a imunologické reakce související s dávkou. Možná bude trvat pět až deset let před praktickým uplatněním těchto způsobů léčby onemocnění.

[1], [2], [3]