Jak se léčí chronické selhání ledvin?

Před léčbou pacienta s chronickou renální insuficiencí je nutné určit onemocnění, které vedlo k rozvoji renálního selhání, stupeň a hlavní klinické a laboratorní příznaky zhoršené funkce ledvin. Jednoznačná interpretace těchto důležitých ukazatelů je považována za důležitou pro taktiku vedení, a tudíž i pro použití shodných terminologických a diagnostických přístupů.

Pacienti s chronickou renální insuficiencí potřebují korekci diety a léčby syndromem.

Doporučuje se vysokokalorická strava s nízkým obsahem bílkovin, což pomáhá předcházet nedostatku bílkovin a energie.

Nízký obsah bílkovin. Produkty metabolismu bílkovin hrají důležitou roli v imunitním a neimunitním mechanismu progrese chronického selhání ledvin (zvýšení renálního plasmotoku vedoucího k hemodynamickým poruchám). Dodržování nízkoproteinové stravy v časných stádiích selhání ledvin pomáhá snižovat nadměrnou koncentraci fosforu a zpomaluje vývoj sekundární hyperparatyreózy a renální osteodystrofie. Nedoporučuje se však výrazně snížit obsah bílkovin ve stravě dětí (na rozdíl od dospělých). U dětí by měla být v závislosti na věku, pohlaví a stupni závažnosti chronického selhání ledvin 0,6 až 1,7 g / kg tělesné hmotnosti na den (70% - živočišná bílkovina).

Aby se zabránilo protein-energetická podvýživa (PEM), což je riziko vzniku chronického onemocnění ledvin a dětí je vyšší než u dospělých, a nucené vyloučení ze stravy řady výrobků, které musí být kompletní náhrada jinými, což odpovídá potravin a biologickou hodnotou. Doporučuje se používat ketalogalogy aminokyselin, stejně jako zařazení sójových produktů do stravy.

Gipofosfatnaya stravy. Gipofosfatnuyu strava musí být při GFR nižší než 50 ml / min, a obsah fosforu v denní stravy by neměla přesáhnout 800-1000 mg. Potraviny bohaté na fosforečnany, patří mléko a mléčné výrobky, fazole, sója, fazole, hrách, čočka, bílkovinné potraviny (vejce, jehněčí, drůbež, vnitřnosti, játra, losos, sardinky, sýr), pekárenských výrobků a obilovin (kukuřičný chléb , ječmen, otruby, oplatky), čokoláda a ořechy.

Vzhledem k tomu, že je pro děti těžké pozorovat hypofosfátovou stravu, počínaje časnými stadii chronického selhání ledvin, přičemž denní obsah potravy je více než 1 g fosfátu, jsou předepsané látky, které je váží.

Léčba chronického selhání ledvin

• Konzervativní léčba selhání ledvin začíná už v raných stádiích vývoje a je určena závažností základního onemocnění a chronickým selháním ledvin, přítomností komplikací jiných orgánů a systémů.
• Děti s dlouhodobými onemocněními ledvin a snížení clearance endogenního kreatininu pod 70 ml / min jsou způsobilé pro sledování u nefrologu.
• Pro malé snížení obsahu dusíkaté strusky v séru mohou být použity enterosorbenty, které váží kreatinin, močovinu a další toxické produkty vylučované v zažívacím traktu. Absolutní kontraindikace pro stanovení sorbentů - ulcerativní proces a / nebo krvácení v gastrointestinálním traktu.
• Ošetření by měly zahrnovat prevenci opatření osteodystrofie: pravidelné monitorování koncentrace Ca ² paratagormona, fosforečnany alkalických fosfatazynachinaya časných stadiích chronického onemocnění ledvin u dětí (GFR <60 ml / min), je účelem doplnění vápenatého v kombinaci s aktivními metabolity vitamínu D ₃.
• Hlavní opatření pro prevenci a léčbu osteodystrofie u pacientů léčených renální substituční léčbou:
  • udržování normální koncentrace vápníku v krvi;
  • zajištění dostatečného obsahu vápníku v dialyzační tekutině;
  • snížení příjmu fosfátů s jídlem;
  • použití látek, které váží fosforečnany;
  • určení aktivních forem metabolitů vitaminu D ₃;
  • korekce acidózy;
  • úplné čištění vody použité k přípravě roztoku pro hemodialýzu.
• Účel vitamínu D preparátů před zjevných známek hyperparatyreózy (hypokalcemie, zvýšení koncentrace paratagormona alkalické fosfatázy v krvi), osteodystrofie podporuje prevenci a uspokojivý vývoj dítěte. Pro úspěšnou léčbu a prevenci renální osteodystrofie obsahu paratagormona by měla být v běžných parametrů spojených s predialyzační fázi a se 150 až 250 pg / ml u dětí, které jsou na dialýze.

• Použití inhibitorů ACE pomáhá zabránit progresi sklerotických změn ledvin kvůli poklesu hyperperfuzie ledvin a poklesu krevního tlaku. V důsledku toho mohou být ACE inhibitory v kombinaci s antagonisty angiotenzinového receptoru, beta-adrenoblockery a pomalými blokátory kalciových kanálů přičítány základní terapii hypertenze. Například, kaptopril uvnitř 0,3-0,5 mg / kg, 2-3 hodiny nebo enalapril uvnitř 0,1-0,5 mg / kg 1 krát za den (pod kontrolou krevního tlaku).
• Včasná korekce anémie umožňující snížit hmotnostní index levé komory u pacientů v pre-dialýze a dialyzačních stadiích chronického selhání ledvin. Léčba erythroethelinem beta se zahajuje, pokud koncentrace hemoglobinu nepřekročí 110 g / l po opětovném vyšetření. Nedostatek účinku nebo nedostatečná odpověď na léčbu erytropoetinem beta je obvykle způsoben absolutním nebo funkčním nedostatkem železa. Jeho lékům se doporučuje jmenovat všechny pacienty s anémií.
• U pacientů s chronickým selháním ledvin v predialyzační a dialýze, kdy je to možné, obsah hemoglobinu nižší než 110 g / l, aby přiřadit následující léčebný režim: beta Erytropoetin subkutánně 2-3 krát týdně v týdenní dávce 50-150 IU / kg za řízení koncentrace hemoglobinu, hematokritu stanovena jednou za 2-4 týdny. Pokud je to nutné, jediná dávka zvýšena každé 4 týdny až 25 IU / kg, aby se dosáhlo optimální koncentrace hemoglobinu. Pak se určí udržovací dávku: pro děti s hmotností menší než 10 kg - 75-150 U / kg (asi 100 U / kg); 10-30 kg - 60 až 150 U / kg (asi 75 U / kg); 30 kg - 30 až 100 U / kg (asi 33 U / kg). Současně podávané přípravky železa (trojmocné).

Cílem léčby je zvýšení koncentrace hemoglobinu o 10-20 g / l měsíčně. Pokud po zahájení léčby erytropoetinem beta nebo po příštím zvýšení dávky se obsah hemoglobinu zvyšuje o méně než 7 g / l po dobu 2-4 týdnů, pak se dávka léku zvýší o 50%. Pokud absolutní nárůst koncentrace hemoglobinu po zahájení léčby přesáhne 25 g / l měsíčně nebo jeho obsah přesáhne cíl, sníží se týdenní dávka erytropoetinu beta o 25-50%.

Renální náhrada za chronické selhání ledvin

Problém nahrazení ztracených funkcí ledvin u dětí je složitý a nebyl dosud vyřešen ve světě. To je vzhledem ke komplexnosti technického provedení malého transplantaci ledviny dítěte a založení dlouhodobého fungování cévní přístup pro hemodialýzu, stejně jako obtížnosti substituční lék humorální funkce ledvin ztratil. Rozhodování o substituční léčbě ledvin by mělo být včasné, aby se zabránilo nevratným účinkům uremie na muskuloskeletální systém, zpoždění vývoje dítěte a poškození vnitřních orgánů.

Indikace pro začátek renální substituční léčby u dětí s chronickým selháním ledvin:

• GFR menší než 10,5 ml / min;
• Vzhled urémie symptomy a její komplikace: perikarditida, nevolnost, zvracení, odolné vůči léčbě těžké acidózy, poruchy krvácení, neuropatie, podvýživy a glomerulární filtrace nižší než 15-20 ml / min edém.

Nefrologická služba by měla být schopna používat všechny tři metody renální substituční terapie (peritoneální dialýza, hemodialýza a transplantace ledvin), což umožní výběr optimální metody pro pacienta.

U hemodialýzy vysokého stupně jsou nezbytné 4 až 5 hodin trvání týdně, za předpokladu, že proces je pečlivě kontrolován, zejména u dětí a pacientů s nestabilní hemodynamikou.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro hemodialýzu, ale existují případy, kdy je z technických důvodů nemožné .

Kontraindikace k hemodialýze:

• malá hmotnost těla dítěte a nemožnost v této souvislosti vykonávat cévní přístup k zajištění dostatečného průtoku krve;
• kardiovaskulární selhání;
• hemoragický syndrom (riziko závažného krvácení na pozadí heparinizace).

V těchto situacích je indikována peritoneální dialýza. Peritoneální přístup u dětí je snadný. Komplikace spojené s katétrem obvykle nejsou život ohrožující. Stálá ambulantní peritoneální dialýza provedená doma rodiči, postup je bezbolestný a trvá jen málo času. Pravidelně (jednou za 2 týdny) provést krevní test, stejně jako vyšetření pacienta na klinice.

Výhody peritoneální dialýzy:

• Omezení výběru nemocných dětí ve srovnání s hemodialýzou (zejména věk a váha dítěte) je omezeno méně;
• U pacientů s peritoneální dialýzou byla zbytková renální funkce lépe zachována než u hemodialyzovaných pacientů. Z tohoto důvodu je peritoneální dialýza vhodnější pro pacienty s významnou reziduální funkcí ledvin a možností jejich regenerace;
• Podle literatury byly u pacientů s peritoneální dialýzou zaznamenány nejlepší výsledky transplantace ledvin;
• peritoneální dialýza poskytuje vyšší kvalitu života: děti mohou žít doma, chodit do školy, vést aktivní životní styl.

Jako výchozí způsob léčby je výhodnější použít peritoneální dialýzu, která pomáhá udržovat zbytkovou funkci ledvin a je příznivější pro kardiovaskulární systém.

Kontraindikace pro peritoneální dialýzu:

• únik břišní dutiny (přítomnost ileostomu, drenáž, počáteční období po laparotomii);
• Adhezivní proces a nádorové formace v břišní dutině, které omezují jeho objem;
• purulentní infekce břišní stěny nebo peritonitidy.

Dialýza u dětí s chronickým selháním ledvin je obvykle zahájena pouze za účelem následné transplantace ledvin, neboť délka pobytu dítěte na dialýze je omezená. Je třeba si uvědomit, že v kombinaci s léčbou drog nevyplňuje ztracené humorální funkce ledvin. Proto je žádoucí, aby čekací doba na transplantaci nepřekročila 1-2 roky a se zvyšujícím se zpožděním ve fyzickém vývoji byl nárůst příznaků renální osteodystrofie významně nižší.

Transplantace ledvin je optimální metodou pro korekci terminálního stadia chronického selhání ledvin u dítěte. Absolutní kontraindikace k transplantaci u dětí neexistují. Relativní, dočasné kontraindikace vyžadující léčbu a dialýzu zahrnují zhoubné novotvary a některé nemoci spojené s vysokým rizikem recidivy v transplantaci. Hlavním zdrojem orgánů pro děti jsou dospělí dárci. Velikost ledvin dospělé osoby vám umožní transplantovat dítě i do mladšího věku. Prahové ukazatele dítěte, po kterých může být ledvina transplantována od dospělého dárce, se považují za 70 cm a hmotnost 7 kg. Pro transplantaci ledvin se používají jak kadaverní, tak živí dárci. Měly by být kompatibilní s příjemcem pro krevní skupinu, měly negativní křížový lymfocytotoxický test (při kombinaci dárcovských a sérových lymfocytů nebyla provedena žádná cytolýza. Je žádoucí, aby se antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA) shodovaly.

Po transplantaci ledvin by mělo dítě dostat imunosupresivní terapii zaměřenou na prevenci rejekce během celého období transplantace. Hlavním principem režimu imunosuprese je kombinace 2-3 léčiv v malých dávkách. Jejich výběr závisí na přítomnosti a závažnosti nežádoucích účinků. Na základě těchto principů je dítě vybráno způsobem imunosuprese, který není doprovázen významnými vedlejšími účinky a neovlivňuje kvalitu života.

Hodnocení účinnosti léčby

Na účinnou léčbu chronického selhání ledvin nevykazují žádný postupný nárůst koncentrace kreatininu a dusíku močoviny v krvi, anémie, osteodystrofie a dalších komplikací chronické selhání ledvin, normální vývoj a uspokojivé zdraví pacientů.

Prognóza chronického selhání ledvin

Každá z metod renální substituční terapie je charakterizována určitou dobou přežití a transplantace se také nepovažuje za konečnou, ale pouze jednu z fází léčby. Po ztrátě funkce transplantace je možné vrátit se k peritoneální dialýze nebo pokud je ztráta peritoneální funkce - převedena na hemodialýzu následovanou druhou transplantací. Současná úroveň vývoje renální substituční terapie nám umožňuje předpovědět několik desetiletí aktivního a naplňujícího života. Nicméně chronické selhání ledvin je považováno za progresivní onemocnění a úmrtnost u dětí podstupujících dialýzu je 30-150krát vyšší než u obecné populace. V současné době je očekávaná délka života dítěte, které začalo užívat dialýzu před dosažením věku 14 let, přibližně 20 let (údaje z USA). Proto by diagnostický a terapeutický přístup k chronickému selhání ledvin měl být zaměřen na primární prevenci, včasnou diagnostiku a aktivní léčbu ve všech fázích.

[1], [2], [3], [4], [5],