Jak se léčí juvenilní dermatomyozitida?

Indikace pro hospitalizaci

Primární vyšetření a léčba pacientů s juvenilní dermatomyozitidou se provádí vždy v podmínkách specializované revmatologické nemocnice.

Nežádoucí léčení juvenilní dermatomyositidy

Pacient s juvenilní dermatomyositidou vykazuje včasnou aktivaci k prevenci vzniku těžké svalové dystrofie, kontraktury a osteoporózy. Vzhledem k tomu, že aktivita onemocnění spadá, je předepsáno dávkované tělesné cvičení. Masáž se neprovádí, dokud není zánětlivá aktivita ve svalech úplně potlačena. V období remise je možné rehabilitační terapii ve speciálních sanatoriach (sírná, radonová, rapová lázeň) snížit závažnost kontrakcí.

Léčba drogové závislosti mladistvé dermatomyositidy

Je zobrazena patogenetická (základní) imunosupresivní a protizánětlivá terapie.

Hlavní léčba pro juvenilní dermatomyozitidu je zaměřena na potlačení autoimunitního zánětu kůže, svalů a dalších orgánů. Základem patogenetické terapie u juvenilní dermatomyositidy jsou glukokortikosteroidy, podle indikace jsou předepsány cytostatiky.

Symptomatická léčba je zaměřena na eliminaci mikrocirkulačních poruch, metabolismu, udržování funkcí vnitřních orgánů, prevenci komplikací onemocnění a terapie.

Principy patogenní terapie:

• ranní jmenování;
• individuální přístup při výběru nejrozsáhlejšího léčebného režimu s ohledem na klinické projevy, stupeň aktivity a povahu průběhu onemocnění;
• kontinuita (včasné střídání supresivní a udržovací dávky léků s ohledem na fázi onemocnění);
• neustálé sledování účinnosti a bezpečnosti léčby;
• trvání a kontinuitu léčby;
• postupné snížení pomalé dávky;
• zrušení pouze na pozadí přetrvávající klinické a laboratorní remise.

Základem léčby juvenilní dermatomyositidy, stejně jako mnoha jiných revmatických onemocnění, jsou systémové glukokortikosteroidy. Přiřadit glukokortikosteroidy dovnitř, s dysfagií možnost zavádění pomocí sondy a s expresí - parenterálně. Léčba juvenilní dermatomyositidy se provádí krátkodobě působícími krátkodobě působícími kortikosteroidy (prednisolon, methylprednisolon).

Léčba juvenilní dermatomyozitidy začíná bezprostředně po diagnóze, neboť včasný výskyt vede k lepšímu výsledku, až do úplného regresu nemoci. Maximální inhibiční dávka prednisolonu u mladistvé dermatomyositidy je 1 mg / kg. Při vysoké aktivitě onemocnění je přijatelná vyšší dávka, avšak nejvýše 1,5 mg / kg. Výhodně je kombinace užívání prednisolonu v dávce 1 mg / kg perorálně s jinými způsoby léčby. Denní dávka léku je rozdělena, recepce je stanovena ráno se zaměřením na časné ranní hodiny. Střídavý příjem (každý druhý den) s juvenilní dermatomyozitidou je neúčinný.

Maximální dávka podávána v týdnech 6-8 minut (v závislosti na aktivitě nemoci) a poté se začne postupný pomalý pokles dávky na udržovací (náhradní žádoucí prednisolon methylprednisolon vzhledem ke své menší závažnosti mineralkortikoidnoy činnosti, což odpovídá 5 mg prednisolon methylprednisolonu 4 mg). Čím menší je dávka prednizolonu, tím pomalejší je jeho snížení a na úkor pozdějšího příjmu. Díky dobré reakce na snížení dávky glukokortikoidy prednisolon se provádí takovým způsobem, že po 6 měsících léčby jí bylo ne méně než 0,5 mg / kg, a konec prvního roku léčby - ne méně než 0,25 - 0,3 mg / kg původní ( 1 mg / kg). Se známkami torpivosti procesu se rychlost snižování dávky glukokortikosteroidů zpomaluje, další metody léčby se přidávají k překonání steroidní rezistence.

Trvání hodin glukokortikoidy kalkulována individuálně v každém případě v závislosti na účinnosti tohoto typu léčby u daného pacienta, termíny definované baňkování klinické projevy a odpuštění, přítomnost recidivy včasné spuštění adekvátní léčbu. Ale i při časném jmenováním glukokortikoidů, dobré odpovědi na léčbu a absence recidiv celkové délce léčby nejméně 3 roky (v průměru - 3-5 let) s strnulý a / nebo opakující se samozřejmě - 3 a více let. Zrušení glukokortikosteroidů se provádí pouze na pozadí perzistentní, dlouhé (> 1 rok) klinické a laboratorní remise.

S vysokou aktivitou onemocnění (stupeň II-III stupeň aktivity, krize), život ohrožující poruchy, zvláštní indikace zvyšují léčbu pomocí dalších způsobů léčby. Patří mezi ně pulzní terapie glukokortikosteroidy, včetně kombinace s plazmaferézou, cytostatika, intravenózní imunoglobuliny.

Impulsní terapie - intravenózní injekce ultrahigh, shock dávky léku. Jeho použití umožňuje rychle zastavit vysokou zánětlivou aktivitu onemocnění co nejrychleji a tak se vyhnout stanovení velmi vysokých dávek perorálních glukokortikosteroidů. Použijte methylprednisolon v jedné dávce 10-15 mg / kg, v průměru 2-5 procedur denně nebo každý druhý den. Léčivo se zředí 100-250 ml fyziologického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a vstříkne se po dobu 35 až 45 minut. Otevřené studie ukázaly účinnost pulzní terapie u pacientů s akutním průběhem onemocnění; při ranném jmenování - snížení míry funkční nedostatečnosti a prevalence kalcifikace v budoucnu. Pulzní terapie metilperdnizolonom dobře osvědčil v netyazholyh exacerbací juvenilní dermatomyozitida, což vám umožní zastavit rostoucí aktivitu onemocnění, a to bez zvýšení dávky prednisonu. Závažné exacerbace dětské dermatomyositidy však vždy vyžadují zvýšení maximální dávky perorálních glukokortikosteroidů.

V domácích kontrolovaných studiích ukázala účinnost u mladistvých dermatomyozitidy diskrétní plazmaferéza (PAF), a to zejména v kombinaci s pulzní terapie, - tzv synchronní terapie. V závislosti na aktivitě onemocnění s použitím 3-5 PAF postupy za den, po 6 hodinách po každém pulzní terapie se provádí při rychlosti 10 až 12 mg / kg. Použití PAF bez adekvátní imunosuprese vede ke zhoršení stavu v důsledku vývoje "odrazivého" syndromu. Indikace pro synchronizaci s PAF pulzní terapie glukokortikoidy - vysoce aktivního juvenilní dermatomyozitida (III Stupeň myopatický krize), včetně a těžkých exacerbací (na vyšší prednisolon dávka - 1 mg / kg). Další indikace pro synchronní terapie u juvenilní dermatomyozitida: světlé společné kožní syndrom, trvání neléčených nebo nedostatečně ošetřených procesních strnulý klinických symptomů na pozadí perorální léčbě glukokortikoidy.

Moderní řízení pacientů s juvenilní dermatomyozitida zahrnuje časné podávání cytotoxických léčiv na střední a vysoké aktivity onemocnění, což umožňuje, aby se dosáhlo trvalé klinické a laboratorní remise rychleji, snížení času příjmu vysokých dávek kortikosteroidů. Je třeba si uvědomit, že cytotoxické léky jsou neúčinné jako monoterapie, jsou předepsány pro mladistvou dermatomyositidu pouze v kombinaci s glukokortikosteroidy.

Tradičně v juvenilní dermatomyozitidy methotrexátu používané v mnoha směrech léčbu zánětlivé myopatie označen jako lékem volby „znamená druhou řadu“ v souvislosti s optimálním „účinnost / toxicity“. Methotrexát je považován za antiproliferativní látku, avšak s nízkými dávkami má převážně protizánětlivý účinek.

Methotrexát je předepsán 1 krát týdně, protože častější příjem léku je spojen s vývojem akutních a chronických toxických reakcí. Děti užívají metotrexát uvnitř v dávce 10-15 mg / m ² tělesného povrchu 1 krát týdně. Dávka se postupně zvyšuje pod kontrolou celkového krevního testu a hladiny transamináz. Ke snížení toxicity léčiva dodatečně předepsané kyseliny listové v dávce 1 mg denně, s výjimkou dne užívání methotrexátu. Účinek se rozvíjí po 1-2 měsících léčby, doba trvání přijetí je 2-3 roky, dokud se nedosáhne stabilní klinická a laboratorní remise, pokud nejsou žádné komplikace.

Alternativní cytostatika v juvenilní dermatomyozitida (např. Neúčinnost methotrexát) - azathioprin, cyklofosfamid a cyklosporin A. Azathioprin méně účinné ve srovnání s metotrexátem.

Cyklofosfamid se podává perorálně v dávce 1-2 mg / kg nebo jako intermitentní pulzní terapie (10-15 mg / kg měsíčně) pro život ohrožující změny. Lék se osvědčil v intersticiálních lézích plic s juvenilní dermatomyozitidou.

Při steroidorezistentnom provedení je choroba je efektivní cyklosporin A, aplikuje v dávce 3-5 mg / kg za den, s dalším přechodu na udržovací dávky 2-2,5 mg / kg na den po dobu několika měsíců nebo let až do klinického účinku. V současné době se lék úspěšně používá pro intersticiální poškození plic, včetně rychlého progresivního.

Aminohinolinovogo (antimalarika) léky nemají samostatnou hodnotu při léčbě juvenilní dermatomyozitida, jejich účinnost v této nemoci je sporný. V zahraniční literatuře, se předpokládá, že tyto látky mohou být použity k úlevě od exacerbací kožní syndrom dermatomyozitida bez zvýšení dávky kortikosteroidů, zatímco „bez dermatomyozitidy myositis“ účinný jako monoterapie. V některých případech se používají k udržení remise onemocnění na pozadí nízké udržovací dávky glukokortikosteroidů.

Údaje o účinnosti dospělých dermatomyozitida a juvenilní dermatomyozitida takové nové léky jako mykofenolát mofetil, takrolimus, fludarabin, biologických léků (infliximab, rituximab) protichůdné.

Zvláštní místo v léčbě juvenilní dermatomyozitida se intravenózní imunoglobuliny (IVIg). V juvenilní účinnosti dermatomyozitidy IVIG prokázána v několika otevřených studií, multicentrické analýzy jsou prováděny Rider L. A Miller F. Do roku 1997, se ukázalo, že použití IVIG v dávce 2 g / kg za měsíc po dobu 3-9 měsíců (na pozadí hodinu GK) nechá zastavit projevy kožního syndromu v 29%, a myopatický - 30% z 27 pacientů s juvenilní dermatomyozitidy rezistentní na kortikosteroidy terapii. U 8 pacientů došlo ke snížení nebo zmizení kalcifikace. Imunosupresivní mechanismy účinku IVIG najít inhibici prozánětlivých cytokinů, blokování usazeniny komponent komplementu, konkurenční vazby s Fc-receptor makrofágů, B-lymfocyty a cílový antigen konkurenci pro rozpoznání antigenu T lymfocyty citlivé. Dermatomyozitida největší hodnota má schopnost blokovat ukládání IVIG komplementu proteinových komplexů (MAC) v endomysiální kapilár v důsledku vázání C3b, který brání aktivním začlenění protein C3-C5 konvertázy.

Jasná schéma pro použití IVIG u nedospělé dermatomyositidy nebyla vypracována. Pro dosažení imunosupresivní účinek IVIG podávaného v dávce 2 mg / kg za měsíc, granulace dávky po dobu 2 hodin po dobu 2 po sobě následujících dnů (alternativních - 0,4 mg / kg na den po dobu 5 po sobě jdoucích dnů). Léčba se provádí po dobu 6-9 měsíců, dokud nedojde k významnému klinickému zlepšení, normalizace hladiny enzymů "rozpadu svalů" a možnost snížit dávku glukokortikosteroidů. IVIG jsou neúčinné při zahájení a monoterapii dermatomyositidy, používají se jako doplňková látka pro varianty onemocnění steroidně rezistentní.

IVIG se také používá jako náhražka vývoje interkurentních infekcí. V tomto případě je dávka kurzu 200-400 mg / kg, největší účinnost byla zjištěna u kombinace IVIG s antibakteriálními léky.

Velmi důležitá při léčbě juvenilní dermatomyositidy je symptomatická terapie zaměřená na nápravu poruch způsobených samotným onemocněním, prevence a léčba komplikací terapie.

V akutní fázi juvenilní dermatomyozitida by měl být předepsán infuze, disintoxication terapie (glukóza-fyziologický roztok), přípravky zlepšení mikrocirkulaci (pentoxifylin, drogy kyseliny nikotinové), činidla proti destičkám a antikoagulanty. Když je exprimován vaskulitida, antifosfolipidový syndrom doprovodné po ukončení přímého antikoagulant (heparin sodný) předává pacienta orální antikoagulační (warfarin), dávky podle hodnoty MHO regulace. Možné dlouhodobé užívání kyseliny acetylsalicylové.

Pro zlepšení mikrocirkulace v uklidňující účinek procesu, během období neúplného remise u pacientů užívajících glukokortikoidy, pacientů s juvenilní dermatomyozitida neustále užívaly kardiovaskulární léky (pentoxifylin, nicergolin, atd.), A inhibitory agregace trombocytů.

Nejúčinnější prevencí kalcifikace je adekvátní terapie, která umožňuje rychle zastavit zánětlivý nekrotický proces ve svalech. Nicméně, pro prevenci a léčbu kalcifikace je navíc použita kyselina ethidronová, která má mírný a mírný anti-osteoporetický účinek. Kyselina ethidronová se používá orálně, ve formě aplikací s DMSO a elektroforézy na kalcifikačních místech. Bohužel dlouhodobě rozšířená kalcifikace prakticky není vhodná ke korekci, ale poměrně čerstvé kalcifikace se snižují nebo dokonce úplně rozpouštějí.

Je nezbytné včasně propojit léky, které zabraňují vzniku závažných nežádoucích účinků glukokortikosteroidů. Primárně provádí prevence steroidu osteoporózy: po celou dobu léčby, pacient dostane přípravky glukokortikosteroidy vápníku (ale ne více než 500 mg / den) v kombinaci s kolekaltsiferola a kalcitonin. Na pozadí přijímající prednisolon nebo methylprednisolon, zejména při vysokých dávkách, které jsou nutné téměř konstantní prevenci horních gastrointestinálních lézí - střídání antacida a obepíná prostředky. Vzhledem k vlastnostem glukokortikosteroidů ke zvýšení vylučování draslíku a hořčíku musí pacient trvale přijímat vhodné léky.

Chirurgická léčba juvenilní dermatomyozitidy

Nedávno v literatuře existovaly údaje o možné operační korekci závažných invalidních účinků juvenilní dermatomyositidy (kalcifikace, kontrakce).

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pacienti s juvenilní dermatomyozitida, stejně jako u všech pacientů užívajících kortikosteroidy, je znázorněno konzultaci oculist 1 každých 6 měsíců vzhledem k tomu, že jedním z vzácných nežádoucích účinků - šedý zákal.

Předpověď počasí

V posledních letech se díky lepší diagnostice a rozšíření arzenálu léků významně zlepšila prognóza dětské dermatomyositidy. Včasnou zahájenou a adekvátně provedenou léčbou se většině pacientů podařilo dosáhnout stabilní klinické a laboratorní remise. Podle LA Isaeva a MA. Zhvania (1978), který pozoroval 118 pacientů, zaznamenalo smrtelné následky v 11% případů, hluboké postižení - u 16,9% dětí. V posledních desetiletích se závažná funkční nedostatečnost vyskytuje u mladistvých dermatomyozitid v ne více než 5% případů, podíl úmrtí nepřesahuje 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]