Patogeneze svědění kůže

Svědění (pruritus) je senzorický vjem nebo nocicepce specifická pro kůži (a přilehlé sliznice), která fyziologicky funguje jako signálně-varovný systém pro lechtání, podprahové pocity bolesti a v různých kvalitativních a kvantitativních stupních doprovází četná kožní onemocnění.

Svědění je jednou z nejčastějších kožních stížností. Jedná se o nepříjemný pocit, který je doprovázen neustálou potřebou mechanické reakce kůže. Chronické svědění, stejně jako bolest, může významně ovlivnit celkový stav pacienta a v extrémních případech vést k hrozbě sebevraždy. Svědění a následné škrábání jsou však sociálně vnímány negativně, a proto je, zejména v anogenitální oblasti, pacienty často popisovány jako pocit pálení nebo suchosti. Svědění je na jedné straně funkční nocicepcí, která slouží k odstranění škodlivých parazitů a rostlinných zbytků z kůže, na druhé straně je příznakem onemocnění, které může vést k poškození kůže.

Svědění úzce souvisí s bolestí, ale liší se od ní v následujících bodech: oba pocity jsou nepříjemné, ale bolest realizuje „vyhýbací“ reflex a svědění je naopak téměř vynucený „zpracovatelský“ reflex, jehož realizace během škrábání, tření vede k okamžité (i když krátkodobé) uspokojivé úlevě. Taková změna pocitů z nepříjemných na příjemné je jedním z důvodů, proč jsou kožní onemocnění vnímána jako osobní. Kromě toho jsou účinky škrábání v důsledku svědění zahrnuty v morfologickém obrazu řady dermatóz a mohou se ze své strany, opět prostřednictvím začarovaného kruhu, podílet na patogenezi svědění a kožních onemocnění.

Společný strukturální základ bolesti a svědění ilustrují četná pozorování: absence těchto pocitů, vrozených i získaných, se téměř vždy vyskytuje v párech. Svědění však není totožné s mírnou bolestí, protože oba pocity mají svou vlastní kvalitu a své vlastní spektrum intenzity, nepřecházejí do sebe a jsou disociovatelné: zahřátí kůže na 40 °C blokuje svědění, ale zvyšuje pocit bolesti; odstranění epidermis vede ke ztrátě pocitu svědění, pocit bolesti však zůstává; podráždění vysokofrekvenčními proudy vyvolává bolest s malým podrážděním a svěděním.

V mediaci svědění a bolesti hrají rozhodující roli volná zakončení delta vláken typu A a vláken typu C. Pokud to dříve potvrzovala pouze klinická pozorování, nyní existují i neurofyziologické studie, které podporují teorii, že svědivá a bolestivá vlákna jsou jeden celek s různými prahy aktivity.

Spektrum vnímání svědění se pohybuje od lehkého lechtání, hřejivého pálení, řezání až po tupé, bolestivé. Proto jsou reflexní „zpracovatelské reakce“ zcela odlišné: škrábání, jako u ekzému, odpovídá snaze odstranit bodové zdroje svědění z kůže (destruktivní akt); jemné tření, jako u lichen planus; u špatně lokalizovaného nebo rozšířeného zdroje svědění (například mycosis fungoides nebo mechanická kopřivka) nebo ochlazování (akutní kopřivka). Škrábání proto není samozřejmým důsledkem svědění. Pravděpodobně je tento rozdíl ve vnímání svědění vyvážen rozmanitostí kauzálních mediátorů nebo jejich změnou.

Kromě fyzikálních, chemických, biochemických, antimikrobiálních a imunologických bariérových funkcí kůže, jakožto hraniční zóny mezi tělem a prostředím, hraje inervace dermis a epidermis rozhodující roli, pokud jde o vnímání a odpovídající reakci. Dnes již není přijatelné, že existují oddělené specifické receptory pro různé vjemy. Nyní se předpokládá, že existují smíšené receptory pro vnímání tepla, chladu, bolesti, svědění a dotyku. Některé nociceptory reagují na chemické podněty, ale jejich chování vůči různým chemikáliím je také jasně odlišné. V současné době neexistují jasně definované chemikálie, které způsobují pouze svědění nebo pouze bolest; dokonce i histamin způsobuje buď svědění, nebo bolest, v závislosti na dávce.

Světelná ani elektronová mikroskopie nedokážou zcela a jednoznačně rozlišit epidermální senzorické neurony. Až imunohistochemická technika v kombinaci s imunoelektronovou mikroskopií a použitím protilátek proti neuropeptidům umožnila další diferenciaci. V nervových vláknech kůže bylo možné lokalizovat látky, jako je substance P, peptid genu kalcitoninu, neurotrofin a vazoaktivní intestinální peptid (VIP). Je také známo, že některá vlákna jsou zásobena kombinací těchto neuropeptidů.

Z hlediska fyziologie smyslů závisí proces vzniku svědění jako symptomů na inervaci kůže. Různé kožní receptory přenášejí pocit svědění především prostřednictvím polymodálních nervových vláken C a A. Mezi kožními receptory se rozlišují:

• Hmatové receptory: (Merkelovy disky, A-vlákna, Meissnerova hmatová tělíska, Vater-Paciniho lamelární tělíska a Golgi-Mazzoniho tělíska).
• Teplotní receptory: (povrchová nervová síť dermis obsahuje receptory pro vnímání chladu - Krauseovy baňky a pro vnímání tepla - Ruffiniho tělíska).
• Receptory bolesti jsou reprezentovány volnými nervovými zakončeními.

Svědění se přenáší převážně nemyelinizovanými, pomalu vedoucími C-vlákny do centrálního nervového systému. Svědění je způsobeno mechanickou, tepelnou, elektrickou nebo chemickou stimulací polymodálních C-nervových vláken. Volná nervová zakončení těchto nemyelinizovaných nervových vláken na epidermálně-dermálním spojení slouží jako nociceptory a jsou excitována přímo nebo nepřímo uvolňováním různých mediátorů. Mezi látky, které způsobují svědění, patří aminy (histamin, serotonin), proteázy (exogenní papain, kalikrein, trypsin) a různé peptidy (bradykinin, sekretin), neuropeptidy (substance P, vazoaktivní intestinální polypeptid), hormon štítné žlázy kalcitonin, stejně jako metabolity kyseliny arachidonové, interleukin-2, růstové faktory a různé biologicky aktivní látky eosinofilů a krevních destiček. Prostaglandiny a endorfiny působí jako modulátory periferního a centrálního nervového systému. Mnohé z těchto látek jsou potenciálními uvolňovači histaminu; jiné, jako je papain a kalikrein, přímo způsobují svědění. Histamin je důležitým, ale ne jediným mediátorem svědění, což vysvětluje někdy neuspokojivou terapeutickou odpověď na antihistaminika.

Nervové impulsy, které vyvolávají pocit svědění, jsou přenášeny aferentními nervovými vlákny do zadních rohů míchy, kde jsou přepnuty na neurony spinotalamického traktu, kterým jsou přenášeny do thalamu a poté do senzorické zóny mozkové kůry.

Vzhledem ke křížové dráždivosti polymodálních C-vláken nabývá svědění různých vlastností. Například mukanain, izolovaný z lusků rostliny Mycina pruriens, způsobuje čisté svědění, zatímco typický histaminový pocit se skládá z přibližně 60 % svědění a 40 % bolesti. Naproti tomu hořčičný olej způsobuje čistou pálivou bolest. Stimulace nociceptivních receptorů bradykininem a případně kyselým tkáňovým prostředím u zánětlivých dermatóz vede k tomu, že elektroforetické působení histaminu je vnímáno jako pálení.

Jednotlivé mediátory nebo jejich kombinace jsou schopny aktivovat jednotlivé receptory ve výše zmíněných C-vláknech, v důsledku čehož dochází k překročení určitého prahu podráždění nebo ke spuštění kaskády, která je při nervové stimulaci zpracována v centrálním nervovém systému jako interpretační signál svědění.

Typické centrum svědění v CNS dosud nebylo identifikováno. Pomocí funkční pozitronové emisní tomografie byla prokázána zvýšená rychlost průtoku krve v cingulární kůře jako známka neuronální aktivace při histaminem indukovaném svědění. Někteří vědci naznačují, že tato oblast může být zodpovědná za senzorický aspekt histaminem indukovaného svědění, zatímco premotorická oblast je pravděpodobně zodpovědná za přípravu na škrábání.

Histamin je nejznámější látkou zkoumanou v souvislosti se svěděním. Je součástí žírných buněk a po jeho uvolnění jejich degranulací a vazbou na alfa receptory dochází podle Lewise (1927) ke třem jevům: skvrnitý erytém s dilatací kapilár, zarudnutí bez zvětšení tkáňové hmoty, vznik pupínku po 60–90 sekundách, následovaný tvorbou malé anemické oblasti způsobené edémem a souvisejícím stlačením kapilár.

Účinek histaminu lze zcela nebo částečně zastavit blokováním histaminových receptorů pomocí H1-antihistaminik. Antihistaminika se proto odjakživa používají k potlačení svědění u různých kožních onemocnění a řady vnitřních onemocnění. Zároveň se ukázalo, že řada forem svědění na antihistaminika nereaguje, takže hledání jiných mediátorů se stalo ještě nutnějším.

Další biogenní amin, serotonin, je také schopen způsobit svědění a pupeny po injekčním podání nebo elektroforéze. Je však slabším pruritogenem než histamin. Serotonin se nehromadí v žírných buňkách a může mít jak algetické, tak analgetické účinky. Může hrát zvláštní roli při uremickém nebo jaterním svědění. Studie ukázaly, že kapsaicin, ačkoli snižuje pupeny vyvolané serotoninem, nemůže ovlivnit okolní erytém. Proteinázy jsou také pruritogenní. Trypsin a chymotrypsin způsobují svědění, jejich účinek je však zrušen použitím antihistaminik. Je třeba poznamenat, že k modulaci dochází uvolňováním histaminu. Papain a kalikrein naopak nezpůsobují vlastní histaminem závislé účinky.

V poslední době se věnuje velká pozornost vztahu mezi neuropeptidy a svěděním. Látka P způsobuje intenzivní svědění, částečně prostřednictvím histaminu. Terapeutické použití kapsaicinu tuto problematiku dále objasnilo. Lokální aplikace kapsaicinu na kůži vede k vyčerpání látky P neuropeptidy až do bodu poškození nemyelinizovaných vláken typu C. Zpočátku se objevuje intenzivní pálení a bolest, stejně jako svědění, poté je vnímání nebo produkce látky P blokována.

Působení opioidů pomohlo objasnit povahu svědění. Morfin odstraňuje bolest, ale na druhou stranu svědění způsobuje. Ačkoli opioidy, jako je morfin, způsobují svědění uvolňováním histaminu z žírných buněk, antihistaminika ho nedokážou přerušit blokádou receptorů.

Prostaglandiny a eikosanoidy, které se ve velkém množství nacházejí v kůži v rámci imunologických a alergických reakcí, zřejmě také hrají roli ve svědění. Po injekci mohou prostaglandiny způsobit mírné svědění, které je však mnohem menší než svědění způsobené histaminem, ale které je zřejmě zprostředkováno histaminem, nebo může být svědění způsobené histaminem zesíleno prostaglandinem E2. Leukotrieny, jako je LTB4, způsobují erytém, ale po injekci do kůže nevytvářejí puchýře. Inhibitory syntézy prostaglandinů, jako je kyselina acetylsalicylová nebo indomethacin, nejsou schopny toto svědění regulovat. Na druhou stranu kyselina acetylsalicylová hraje rozhodující roli v léčbě silného svědění ve třetím trimestru těhotenství a je účinnější než antagonista H1 receptorů chlorfeniramin.

Role cytokinů a růstových faktorů z hlediska jejich možné souvislosti se svěděním se objasňuje. V tomto ohledu je obzvláště důležitá studie, která dokázala, že neurotropní faktor neurotrofin-4 hraje roli v kontextu svědění u atopické dermatitidy.

Svědění je nejčastějším příznakem v dermatologii, který se může objevit v souvislosti s řadou kožních onemocnění nebo bez klinicky viditelného kožního onemocnění: xerodermie (suchá kůže), dermatozoonózy (svrab, pedikulóza, bodnutí hmyzem), atopická dermatitida, kontaktní dermatitida, léková toxikodermie, lichen planus, ekzém, kopřivka, prurigo, Duhringova dermatóza herpetiformis, solární dermatitida.

U dermatóz je svědění příznakem a důsledkem kožního onemocnění. Odpovídající dermatóza je diagnostikována typickými vyrážkami. Mnoho kožních onemocnění je doprovázeno svěděním. Intenzivní svědění, vedoucí ke škrábání a jeho následkům, se pozoruje u ekzému, atopické dermatitidy, některých mykóz a parazitárních kožních onemocnění. U mnoha dermatóz (lichen planus, kopřivka) se navzdory intenzitě svědění neobjevují žádné následky škrábání, protože kůže se tře, nikoli škrábe. Tito pacienti mají charakteristické lesklé nehtové ploténky. Krize svědění jsou typické pro atopickou dermatitidu. U jednoduchého subakutního pruriga škrábání způsobuje vyrážku, po které svědění náhle ustane, zůstávají pouze hemoragické krusty, ale nejsou zde žádné stopy po škrábání. Svědění je také příznakem kopřivky a škrábáním se zesiluje, ale nedochází k exkoriacím.

Časté horké koupele nebo každodenní horké sprchy s nízkotučnými mýdly a zejména s přísadami do koupele mohou pokožku vysušovat, často s sotva viditelným olupováním, a kůže reaguje intenzivním svěděním. U starších lidí svědí oblasti kůže chudé na mazové žlázy, zejména předloktí a holeně, a to zejména v zimě, kdy je v bytě nízká vlhkost vzduchu kvůli topení.

Každý pacient trpící svěděním by měl být vyšetřen na dermatozoonózy (svrab, bodnutí hmyzem, pedikulóza). Svrab je nejčastějším parazitárním svědivým kožním onemocněním. Svědění při svrabech je obzvláště časté v noci. V případě svědění pokožky hlavy a uší je třeba vyloučit vši; v případě svědění v oblasti ohanbí, hráze, hrudníku, podpaží - stydkou pedikulózu; v případě svědění v bederní oblasti, na lopatkách, krku - pedikulózu způsobenou tělními všími.

Svědění je stálým průvodcem atopické dermatitidy. Jeho intenzita se liší; může být difúzní nebo lokalizované, někdy omezené na oblast jednotlivých vyrážek. To se vyskytuje u starších atopických pacientů s pruriginózními změnami. Svědění může předcházet relapsu atopické dermatitidy. Důsledky škrábání způsobené svěděním uzavírají začarovaný kruh, který způsobuje zánět, vedoucí ke stafylokokové infekci, a tím opět k zánětu, který přispívá k perzistenci onemocnění.

Svědění kůže s kopřivkovou vyrážkou, stejně jako atopická dermatitida, je způsobeno klasickým mediátorem histaminem. Svědění kůže může být také doprovázeno mnoha dalšími kožními onemocněními. Diagnózu „pruritus sine materia“ lze stanovit, pokud jsou vyčerpány všechny diagnostické možnosti a není zjištěna somatická příčina dlouhodobého svědění. Nevědomé nucené škrábání vede k lineárním pruhům na kůži. Někdy dermatologové hovoří o „pruritus sine materia“, i když je při vyšetření kůže jinak zdravá. Svědění jako příznak závisí méně na histaminu, ale spíše na jiných mediátorech (serotonin, prostaglandin a další vazoaktivní látky). Chronické svědění bez zjevné příčiny častěji postihuje starší lidi, zejména muže. V diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu pruritus senilis nebo celkovou xerózu (suchou pokožku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]