Diagnostika svědění kůže

V diferenciální diagnostice svědění je třeba vzít v úvahu, že mastocytóza, pemfigoid nebo Duhringova dermatóza herpetiformis se mohou zpočátku projevovat jako svědění na klinicky zdravé kůži a sebostáza u kožních pacientů je jen těžko objektivizovatelná.

V případech, kdy nelze svědění spojit s žádným dermatologickým onemocněním, je třeba hledat jiné příčiny. Generalizované svědění, při absenci primárního kožního onemocnění, může být důležitým příznakem vnitřního onemocnění: uremické svědění (onemocnění ledvin); cholestatické svědění (mechanická žloutenka, cholestatická hepatitida, primární biliární cirhóza); endokrinopatické svědění (diabetes mellitus, pruritus v těhotenství); paraneoplastické svědění (Hodgkinova choroba, viscerální karcinom); neurogenní svědění (neurologická onemocnění); psychogenní svědění (duševní onemocnění); svědění vyvolané léky (užívání některých léků).

Při vyšetření těla pacienta, který si stěžuje na svědění, je nutné dále rozlišovat mezi svěděním s kožními projevy a bez nich. Než však dojdeme k závěru, že se kožní projevy nepřítomné, je nutné provést co nejdůkladnější vyšetření těla pacienta, počínaje kůží nohou až po pokožku hlavy, včetně nosní dutiny a zevního zvukovodu, řitního otvoru, šourku a vulvy, jakož i nehtů a mezizubních prostorů. A teprve když jsou všechny tyto oblasti těla nezměněny, hovoříme o svědění bez kožních projevů. Dále je nutné věnovat pozornost tomu, zda se jedná o zvětšení lymfatických uzlin, sleziny, exoftalmus nebo známky diabetu mellitus a samozřejmě xerózu.

Správné posouzení svědění je nejobtížnějším úkolem, který vyžaduje důkladné vyšetření pacienta. Je nezbytná podrobná anamnéza o době nástupu, průběhu a intenzitě svědění. Vždy je nutné provést průzkum týkající se následujících charakteristik svědění: generalizované - lokalizované; kontinuální - paroxysmální; progresivní - slábnoucí; závislé na teplotě, situaci, denní době.

Je důležité zjistit, zda je svědění vyvoláno nebo zhoršováno faktory, jako je voda, teplo, suchost nebo vlhkost, fyzická námaha nebo ochlazení kůže. Vždy je důležité se informovat o pobytu v tropech, kontaktu se zvířaty, léky a stravovacích návycích a oblíbených pamlscích (barviva, přísady, konzervanty). Součástí by měla být i důkladná anamnéza týkající se atopie, ale i povolání, sociálního postavení a dokonce i sexuálního života. I bez vyšetření kůže pacienta může jednoduchá otázka, zda svěděním trpí i další členové rodiny nebo partneři, již naznačovat infekční genezi. Svědění, které ustupuje s usnutím, neruší spánek a po vstávání se výrazně zvyšuje, naznačuje napětí, které může být psychicky podmíněné. Svědění, které pacientům brání ve spánku nebo je v noci budí, je spíše způsobeno systémovým onemocněním. Různá kožní onemocnění se vyznačují nepřetržitým svěděním, jako je atopická dermatitida, u které pouze spánek v důsledku vyčerpání „zakrývá“ záchvaty svědění. Noční pocení a subfebrilní teploty spojené se svěděním jsou pro Hodgkinovu chorobu téměř patognomické a často jsou vyvolány večerní konzumací alkoholu. Těchto několik příkladů zaměřuje pozornost lékaře na správnou formulaci otázek při sběru anamnézy od pacienta se svěděním, zejména bez typických kožních projevů.

Anamnéza onemocnění se svěděním kůže

• Nástup (prudký, postupný)
• Proud (nepřetržitý, přerušovaný)
• Charakter (pronikavý, pálivý)
• Doba trvání (dny, měsíce)
• Čas (cyklický, během dne, v noci)
• Stupeň utrpení (dopad na každodenní život)
• Lokalizace (zobecněná, omezená)
• Provokující faktory (voda, teplota, tření)
• Užívání léků
• Faktory prostředí (povolání, hygiena, domácí mazlíčci)
• Psychotraumatické situace v nedávné minulosti
• Alergie, atopie
• Cestovní historie (služební cesty, dovolené)
• Sexuální historie
• Předchozí terapie

Svědění je zřídka nepřetržité. Někdy závisí na změně teploty, například při vstupu do teplé místnosti po pobytu na studeném vzduchu. Svědění se může objevit v krizích během dne, ale nejčastěji se zesiluje v noci. U některých dermatóz (například prosté subakutní prurigo) se omezený zánět kůže škrábe, dokud neprotéká krev, teprve poté svědění ustane. U ekzému se svědění často zesiluje škrábáním a ustoupí, když je pacient vyčerpaný škrábáním. Je známo, že svědění během dne chybí a v noci se obnovuje: typická anamnéza svrabů.

Určení svědění neznámého původu je hlavním problémem diferenciální diagnostiky. Právě v pozdějším věku je třeba myslet na současnou přítomnost několika onemocnění, která mohou svědění způsobovat (věkem podmíněná sebostáza v kombinaci s hormonálními poruchami, nutriční nedostatkem nebo maligními nádory). V praxi je vhodné provést zkušební lokální léčbu indiferentními mastmi na tukové bázi. Někdy je obtížné odlišit sekundární účinky svědění na kůži od primárních dermatóz. Vliv dlouhodobého svědění na psychiku pacienta, způsobující dlouhodobou nespavost nebo neurastenii, by neměl vést k chybné diagnóze psychiatrického onemocnění. Je důležité zjistit, zda má pacient lymfadenopatii nebo hepatosplenomegalii, protože lymfomy mohou být doprovázeny svěděním. Svědění bez kožních vyrážek někdy slouží jako indikátor HIV infekce, často doprovázené orální kandidózou a lymfadenopatií. Někdy se při vyšetření kůže vyrážky mylně považují za příčinu svědění, i když ve skutečnosti jsou jeho důsledkem.

Při stanovení diagnózy svědění kůže mohou pomoci následující pomůcky: lupa (případně mikroskop), skleněné pravítko, malá pinzeta, nástroj s tupým koncem (špachtle), sonda, malá anatomická pinzeta. Kromě vizuálního vyšetření bude lékař potřebovat pacientovo vyšetření hmatu (palpace, celkové vyšetření) a v některých případech i jeho nehet. Před klinickým vyšetřením by měla být co nejdůkladněji odebrána pacientova anamnéza. Pro samotné vyšetření je pacient požádán, aby se zcela svlékl. V případech svědivých stavů je důležité prohlédnout každý centimetr pacientovy kůže, i když pacient popírá, že by měl jakékoli viditelné kožní léze.

Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření by měl být proveden cílený individualizovaný vyšetřovací program, protože svědění může předcházet manifestaci systémového onemocnění. Pacienti by měli být poté pečlivě sledováni.

Minimální laboratorní program pro stanovení možných příčin svědění při absenci typických projevů jakékoli dermatózy by měl zahrnovat kromě stanovení parametrů zánětu (ESR a C-reaktivní protein) i diferenciální krevní test s počítáním počtu eosinofilů a krevních destiček, transamináz s alkalickou fosfatázou a bilirubinem, dále transferinu a železa, močoviny a kreatininu, kyseliny močové a cukru, vápníku a fosfátu. Program je doplněn studiem hormonů štítné žlázy a příštítných tělísek, stanovením celkové hladiny IgE v souvislosti s průkazem střevní parazitózy.

Plán vyšetření pro pacienta se svědivou kůží

• Celkové vyšetření (teplota, pocení, únava, úbytek hmotnosti)
• Kůže (pigmentace, suchost, ikterus, stopy po oděrkách)
• Nehty (změna barvy, dystrofie, onycholýza)
• Oči (exoftalmus, změna barvy bělimy)
• Endokrinní systém (tremor, porucha termoregulace, polydipsie, polyurie)
• Krevní systém (anémie, krvácení, lymfadenopatie)
• Gastrointestinální (nevolnost, zvracení, inkontinence stolice, zatékání a barevné inkontinence)
• Urogenitální systém (barva moči, močová inkontinence, menstruace, těhotenství)
• Nervový systém (bolesti hlavy, parestézie, poruchy zraku)
• Duševní stav (nálada, poruchy spánku, halucinace, delirium)

Plán vyšetření pro pacienta se svěděním kůže

• Kompletní krevní obraz
• Biochemie krve (alkalická fosfatáza, bilirubin, močovina, kreatinin)
• T4 (tyroxin), TSH (tyroxin vázající globulin)
• Krevní test na železo, feritin
• Krevní test na celkovou bílkovinu a bílkovinné frakce (a1, a2, beta, gama)
• HIV sérologie (HIV ELISA)
• Test na okultní krvácení ve stolici
• Analýza výkalů na vajíčka helmintů
• Analýza moči (kyselina 5-hydroxyindoloctová, 17-ketosteroidy)
• Biopsie kůže (histologie, imunofluorescence, elektronová mikroskopie)
• Rentgenové a ultrazvukové vyšetření
• Endoskopie (fibroezofagogastroduodenoskopie, rektoskopie, kolonoskopie, laparoskopie)

Pokud existuje podezření na svědění spojené s paraneoplazií, měla by být provedena vhodná vyšetření s použitím nádorových markerů a minimálně invazivní vyšetření, jako je rentgen hrudníku a ultrazvuk.

Někdy je užitečné stanovit hladinu histaminu, serotoninu a tryptázy (difuzní mastocytóza, nefropatie, hepatopatie). V případě lichenoidních lézí umožní biopsie vyloučit granulomatózní dermatózy. Vyšetření spojená s infekcemi by měla být vždy prováděna cíleně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]