Léčba svědění kůže

Nedostatečné znalosti patofyziologie svědění vysvětlují obtíže při výběru účinné možnosti léčby. Primárním zaměřením jakýchkoli terapeutických opatření v případě svědění by měla být léčba základního onemocnění. Kromě toho by měly být vyloučeny provokující faktory, jako je suchá kůže, kontakt s dráždivými látkami, opatření k odmaštění kůže (alkoholové obvazy), konzumace určitých potravin (alkohol, koření) a změny teploty v prostředí. Je třeba se vyvarovat dlouhodobého užívání potenciálních kontaktních alergenů (antihistaminika, lokální anestetika), stejně jako doxepinu (potenciální antihistaminikum), který byl úspěšně používán lokálně u atopické dermatitidy, ale vzhledem ke své chemické struktuře a zvýšené aktivitě T-buněk má vysoký stupeň senzibilizace.

Doprovodná opatření (vyhýbání se stresu, autogenní trénink, pomoc psychologa, korekce vlivu psychosociálního prostředí; vhodné oblečení, sprchování, vlhké zábaly; v případě potřeby promazávání kůže močovinou, která má přímý antipruritický účinek) mohou svědění zmírnit.

V závislosti na základním onemocnění je vhodné do receptu zařadit kortikosteroidy, anestetika (fenol, kafr, mentol, polidokanol), kliochenol, resorcinol, dehet ve vhodných základech. Jako podpůrné opatření lze použít transkutánní elektrickou neurostimulaci nebo akupunkturu. Novinkou v léčbě svědění je použití kapsaicinu. Kapsaicin je alkaloid extrahovaný z rostliny papriky (pepře).

Léčba svědění by měla být založena na třech aspektech. Zaprvé, existuje kauzální přístup, při kterém je eliminován specifický patogen. Pokud to není možné nebo není možné dostatečně rychle, lze se pokusit zmírnit příznaky, například ovlivněním uvolňování mediátorů zprostředkujících svědění. Pokud ani toto selže, lze se pokusit modulovat faktory, které svědění zhoršují, aby byly příznaky snesitelné.

Kauzální terapie může úspěšně eliminovat příznaky akutní a středně těžké formy svědění, pokud jsou příčiny jasné. Ve většině případů je tedy možné eliminovat alergen způsobující akutní kopřivku nebo jiný alergický exantém (léky; alergeny v potravinách; pseudoalergeny, jako je aspirin a potravinářské přídatné látky; fyzikální dráždivé látky, jako je chlad, tlak a UV záření). Totéž platí pro kontaktní alergeny. Parazity lze eliminovat také aplikací vhodných látek zevně nebo vnitřně. U některých pacientů se zhoubnými nádory jako příčinou svědění vede úspěšná chirurgická nebo medikamentózní léčba k vymizení příznaků s jejich návratem v případě relapsů. U lymfoproliferativních onemocnění podle nedávných zpráv reagují na alfa-interferon jak svědění, tak i samotná bolest. Úspěšná léčba dalších vnitřních onemocnění (chronické selhání ledvin, onemocnění jater, diabetes mellitus) vede také ke zmírnění nebo odstranění svědění. V případě svědění s neurotickými nebo duševními poruchami může být úspěšná psychoterapie s eliminací stresových faktorů nebo léčba trankvilizéry, hypnózou nebo akupunkturou.

V klinické praxi je u řady onemocnění a četných patologických procesů se svěděním neznámého původu nemožné eliminovat základní onemocnění ani se vyhnout patogenu. Zde začíná lékařské umění zmírnění svědění buď ovlivněním působení mediátorů svědění na cílový orgán, volná nervová zakončení, nebo modulací přenosu svědění po periferních a centrálních nervových drahách.

Histamin je jediným spolehlivě identifikovaným přenašečem svědění v experimentálních i patologických podmínkách. Proto lze u většiny onemocnění mastocytů svědění a papulózní vyrážky léčit antihistaminiky, ale reflexní zarudnutí je méně úspěšné. Starší antihistaminika, která mají centrální sedativní účinek, se ve svém působení na svědění a vezikulární vyrážky jen málo liší od novějších nesedativních léků. Primárně histaminem zprostředkované svědění se vyskytuje u akutní a některé chronické kopřivky, stejně jako u některých forem fyzické kopřivky, jako je mechanická a pigmentovaná kopřivka, u většiny pacientů s cholinergní kopřivkou. Svědění během hojení ran, po bodnutí hmyzem a kontaktu s rostlinami (např. kopřivami) je způsobeno mastocyty nebo histaminem.

Nesedativní antihistaminika zcela potlačují svědění u 70 % pacientů s chronickou kopřivkou a u zbývajících pacientů dochází ke zlepšení. U pacientů s ekzémem většina dobře kontrolovaných studií neprokazuje žádnou odpověď na různá antihistaminika. Antihistaminika, která také ovlivňují uvolňování mediátorů z žírných buněk a migraci eosinofilů, naopak vykazují určitou účinnost u atopické dermatitidy (cetirizin, loratadin). Obecně jsou antihistaminika klasifikována jako málo účinná nebo neúčinná při léčbě svědění u ekzémových onemocnění. Lokální antihistaminika působí u stejných onemocnění v omezené míře a u dětí by se jim mělo vyhnout kvůli možným systémovým nežádoucím účinkům (kontaktní senzibilizace) při aplikaci na velké plochy.

Slabý účinek antihistaminik u mnoha zánětlivých dermatóz kontrastuje s rychlou svědivou reakcí na glukokortikoidy, čímž jsou potlačeny i další zánětlivé parametry spolu s příznaky svědění. Při absenci kontraindikací se kortikosteroidy používají systémově u akutních onemocnění (akutní kopřivka, akutní kontaktní ekzém). Naproti tomu jsou kontraindikovány u chronických onemocnění, s výjimkou krátkodobé léčby exacerbací.

Fotochemoterapie (PUVA) může zmírnit svědění u některých onemocnění mastocytů a zánětlivých onemocnění. Mezi příklady patří prurigo nodularis, paraneoplastický pruritus, urticaria pigmentosa a hypereosinofilní syndrom. U fotourtikarie se UV terapie používá spíše ve smyslu „zpevnění“ kůže nebo navození tolerance. Účinek UV terapie je krátkodobý, trvá jen o něco déle než délka léčby, a samotná PUVA může u některých pacientů způsobovat svědění.

Cyklosporin A je účinný i v malých dávkách (5 mg/kg tělesné hmotnosti denně) u ekzému, kopřivky, atopické dermatitidy, zmírňuje svědění, ale není dokonalý, protože po vysazení léku dochází rychle k relapsu. Kromě toho je potenciálně nefrotoxickým činidlem.

U intrahepatální cholestázy s poklesem endogenních žlučových kyselin v séru, zejména kyseliny cholové, v důsledku léčby cholestyraminem nebo ursodeoxycholovou kyselinou dochází k významnému snížení chronického svědění spolu s alkalickou fosfatázou. Podle nejnovějších údajů cholestatické svědění u dospělých i dětí dobře reaguje na rifampicin, i když je třeba vzít v úvahu jeho vysoký stupeň nežádoucích účinků, možné zkřížené účinky s jinými léky a relativně vysoké náklady na terapii. Zmiňuje se relativně dobrý účinek cholestyraminu, jehož účinek lze dále zesílit současným použitím UV terapie. Antagonisté morfinu (naloxon, nalmefen) a plazmaferéza jsou středně užitečné. Chirurgická opatření (drenáž žlučové tekutiny - stomie, transplantace jater, pokud je indikována) dramaticky zlepšují příznaky svědění.

Při léčbě svědění je kromě obecných modulačních opatření důležité snížit zánět. Nezáleží na tom, jak se to provádí: použitím externích glukokortikoidů nebo ve velmi závažných případech systémovou terapií cyklosporinem. Důležité je snížit infiltraci T-buněk s následným uvolněním zánětlivých mediátorů do epidermis. Xeróza u atopie je dalším aspektem léčby a vyžaduje použití látek, které vážou vodu. Proto je zásadně indikována močovina, stejně jako dehet, který změkčuje svědění a oslabuje hyperproliferaci keratinocytů a lichenifikaci. Svědění u akutně zanícené kůže a u chronického stavu atopické dermatitidy by mělo být léčeno odlišně. Subakutní stadia lze léčit UV zářením, ale někdy vede UVA ozáření k potlačení zánětu a svědění i v akutním stádiu. Pokud se používají antihistaminika, pak hlavně večer a pouze sedativa.

Pacientům se svěděním kůže se doporučuje léčba souběžných onemocnění. Předepisuje se dieta s vyloučením obligátních a individuálních trofoalergenů: vaječný bílek, masový vývar, čokoláda, koření, sladkosti, alkohol; omezeno je používání kuchyňské soli, uzených a konzervovaných produktů. Indikováno je fermentované mléko a rostlinné produkty.

Jako symptomatickou terapii lze použít sedativa (valerián, mateří dýně, trankvilizéry); antihistaminika (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadin); desenzibilizátory (hemodez, přípravky vápníku, thiosíran sodný); anestetika (0,5% roztok novokainu, 1% roztok trimekainu); enterosorbenty (belosorb, aktivní uhlí, polysorb, polyfepan).

Lokální terapie. K lokálnímu použití patří prášky, alkoholové a vodné roztoky, protřepané suspenze, pasty a masti. Antipruritický účinek závisí na lékové formě. Následující látky různého složení mají lokální antipruritický účinek: 0,5–2,0 % mentol; 1–2 % thymol; 1–2 % anestezin; 1–2 % fenol (kyselina karbolová); alkoholy (1–2 % resorcinol, 1–2 % salicylová, kafr; 30–70 % ethyl); 1–2% roztoky kyseliny citronové; nálevy z heřmánku a kyselé natě. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze svědivá místa krátkodobě mazat kortikosteroidními mastmi (lokoid, elokom, advantan, flucinar, fluorokort).

Protisvědivý účinek mají sirovodíkové koupele; koupele s odvarem z dubové kůry, řepy (50-100 g), otrub (300-500 g na koupel); mořské koupele; koupele s borovicovým extraktem, mořskou solí, škrobem. Teplota vody 38 °C, délka procedury 15-20 minut, 10-20 koupelí na kúru.

Zobrazena je hypnóza, elektrospánek, akupunktura, laserová punkce, magnetoterapie, UHF terapie, biorytmická reflexoterapie a hydrokortizonová fonoforéza.

Retinoidy u pacientů s atopickou predispozicí mohou svědění vyvolávat, místo aby ho zmírňovaly. U lichen planus, lichen sclerosus a lichen atrophicus však svědění mizí během několika dní i při nízkých dávkách (etretinát nebo isotretenoin 10–20 mg denně). Kožní projevy naopak na lék nutně nereagují. Totéž platí pro lokální léčbu 2% estrogenním nebo testosteronovým krémem.

Při léčbě rozsáhlého perianálního svědění je třeba nejprve odstranit příčinu onemocnění a normalizovat hygienu anální oblasti. Ve stravě je třeba se vyhýbat dráždivým látkám: citrusovým plodům a koření. Poté se doporučují injekce 5% fenolu v mandlovém oleji do podkožní tkáně distálního řitního otvoru; v 90 % případů tato metoda vede k úlevě.

Pokud příčina svědění není známa nebo pokud byly výše uvedené terapeutické možnosti vyčerpány, lze použít opatření k úlevě od svědění. Patří sem v první řadě pravidelná péče o pleť olejovými zevními přípravky, zejména ve stáří. U pacientů s akvagenním svěděním je to léčba volby.

Záchvat svědění mohou pacienti sami výrazně zmírnit autogenním tréninkem. Pacientů se svěděním je třeba se zeptat, jak se obvykle myjí. Příliš časté mytí horkou vodou, nadměrné používání mýdla vede k poklesu přirozeného tukového mazání a vysušení kůže, což svědění podporuje. Teplý suchý vzduch z topných zařízení a teplo ložního prádla jsou faktory, které stav pacienta zhoršují. Pacienti často uvádějí úlevu od nočních záchvatů svědění po studené sprše. Je také nutné dodatečně používat tukové mazání kůže.

Stručně řečeno, svědění je moderními farmakologickými látkami kontrolováno pouze do omezené míry. Výjimkou jsou kopřivkové reakce, které dobře reagují na antihistaminika, a nedávno objevené terapeutické možnosti léčby chronického svědění při selhání ledvin a onemocnění jater. Svědění u chronického ekzému reaguje na kortikosteroidy, ale nežádoucí účinky jsou pro dlouhodobou terapii nepřijatelné. Obecně je nalezení příčiny svědění důležitým základem pro úspěšnou cílenou terapii. Kromě toho lze svědění u většiny pacientů alespoň zmírnit šikovným využitím v současnosti dostupných terapeutických metod a látek.