Jak se léčí aplastická anémie?

Léčba vrozených forem aplastické anémie

Fanconiová anémie

• Transplantace kostní dřeně.

Je to metoda výběru při léčbě Fanconiho anémie.

Transplantace kostní dřeně je vedena z HLA-identického sourozence za použití změkčené klimatizací - torakoabdominálních ozařování 6 Gy a cyklofosfamid v dávce 20 mg / kg. Tento přístup umožňuje vyléčit přibližně 70-75% pacientů s anemií Fanconi.

• Při absenci dárce pro transplantaci kostní dřeně je předepisována konzervativní léčba - androgeny (anabolické steroidy).

Anabolické steroidy používané u pacientů s anemií Fanconi

Název drogy	Dávka mg / kg / den	Cesta podání	Frekvence podávání
Methandostenolon (neborol, dianabol)	0,2-0,4	Enterální	Denně
Retabolil (da-durabolin, nandrolon)	1-1.5	Intramuskulárně	1x za 7-14 dní
Fenobolin (durabolin, neabsorbent)	0,25-0,4	Intramuskulárně	1x za 7-10 dní
Oxymetholon (dihydrotestosteron)	0,5-2	Enterální	Denně
Testosteron enanthate	4	Intramuskulárně	1x za 7 dní
Testosteron propionát (oreton)	1-2	Sublingválně	Denně

Léčba androgeny se provádí po dobu 3 až 6 měsíců, během prvních 1,5-2 měsíců podávejte celou dávku léků a poté se přepněte na podložku, která představuje 1/2 celkové terapeutické dávky. Zlepšení hematologických parametrů nastává 6-8 týdnů po zahájení léčby - zvyšuje se počet retikulocytů a hemoglobinu a pak se zvyšuje počet leukocytů. Počet krevních destiček se po dlouhou dobu nezvyšuje.

Terapie je obvykle zahájena oxymetolonem v dávce 0,5-2 mg / kg / den enterálně denně. Odpověď na léčbu je zaznamenána 4-8 týdnů po zahájení léčby. Přibližně 50% pacientů má významné zlepšení v hematologických indikátorech. Odpověď na androgenní terapii má prognostickou hodnotu: průměrná míra přežití pacientů reagujících na androgeny je asi 9 let, nereaguje - 2,5 g.

• Náhradní krevní transfuze.

Indikace substituční terapie jsou určovány hematologickými parametry:

• hladina hemoglobinu <80 g / l;
• absolutní počet neutrofilů <1, 0 x ¹⁰⁹ / l;
• počet krevních destiček je <20 x ¹⁰⁹ / l.

Transfúze hmoty erytrocytů a suspenze trombinu se začnou provádět teprve tehdy, když ukazatele dosáhnou uvedené úrovně. K diagnostice případné hemosiderózy každých 6 měsíců je nutné stanovit hladinu feritinu, aby bylo možno časově naplánovat terapii desferátem.

• Hematopoietické růstové faktory.

Může být předepsáno jako zkušební terapie pro neúčinnost konvenční léčby a absence kompatibilního dárce. Použití takových růstových faktorů jako G-CSF, GM-CSF je diskutováno. Bylo zjištěno, že použití erytropoetinu a G-CSF pacientům s Fanconiho anémie zvyšuje absolutní počet neutrofilů, krevních destiček, červených krvinek a CD 34 + buněk.

• V posledních letech byly hlášeny případy pokusů o pacienty s genovou terapií s Fanconi anémií.

Léčba aplastické anémie s vrozenou dyskeratózou

Používá se transplantace kostní dřeně (kondicionační režim se používá stejně jako u získané aplastické anémie), ale pozdní mortalita po BMT v této skupině je asi 90%. U některých pacientů je androgenní terapie účinná.

Léčba aplastické anémie se Schwammanovým syndromem

Léčba aplastické anémie u syndromu Shvakhman nebyla vyvinuta. Pro léčbu syndromu malabsorpce je předepisována substituční léčba enzymy. Pokud nastanou infekční komplikace, antibakteriální terapie je nutná. U některých pacientů podávání malých dávek prednisolonu zvyšuje počet neutrofilů.

Blackemphan-Diamondová anémie (ABD)

• Léčba kortikosteroidy - je hlavní metodou léčby ABD, je zahájením léčby kortikosteroidy na počátku onemocnění. Předepisujte prednisolon v dávce 2 mg / kg / den ve 3 rozdělených dávkách po dobu 4 týdnů; pak by měla být denní dávka u pacientů s pozitivní odpovědí (zvýšení Hb na 100 g / l) postupně snížena na minimální udržovací denní dávku (denně nebo každý druhý den pro udržení trvalé odpovědi).

Odpověď na léčbu prednisolonem se nejčastěji objevuje během 2 týdnů, ale může být zpožděna. Někdy je nutné zvýšit počáteční dávku. Léčba by měla být přerušena jak u nereagujících pacientů, tak u pacientů s vysokou prahovou hodnotou odpovědí, pokud je dlouhodobá odpověď vyžadována dávkou vyšší než 0,5 mg / kg / den. U dětí s DBA je trvání užívání prednisolonu omezeno vývojem těžkých komplikací steroidní terapie. U všech pacientů je nutné kontrolovat fyzický vývoj (růst) a pokud dojde ke zpoždění, je nutné dočasně zastavit léčbu steroidy a provádět pravidelné krevní transfúze. Může obnovit růst dítěte. Je třeba si uvědomit, že nejzranitelnějšími obdobími v tomto ohledu jsou první rok života a puberta. Podíl pacientů s dobrou primární odpovědí je doslova asi 70%, ale někteří pacienti se během léčby stávají refrakterní nebo zastavují léčbu kvůli vysoké prahové hodnotě odpovědí a / nebo závažným vedlejším účinkům.

Indikátory charakterizující odpověď na léčbu dětí s anaemií Blackhamen-Diamond

Odpověď na léčbu	Zvýšení počtu retikulocytů	Nezávislost na transfuzi	Snížená potřeba hematransfúze	Pravidelná potřeba hemotransfúze (jednou za 3 až 6 týdnů)
Plné	+	+	-	-
Částečný	+	-	+	-
Špatně částečné	+	-	-	+
Žádná odpověď	-	-	-	+

• Hemotripsyfoidní terapie je substituční terapií, je běžnou alternativou u pacientů s rezistencí na steroidy nebo u pacientů s vysokou prahovou hodnotou odpovědi na léčbu prednisolonem.

Transfúze erytrocytů se provádí každé čtyři až pět týdnů u kojenců každé 2-3 týdny, aby se udržovala hladina hemoglobinu, což zajišťuje optimální růst dítěte. Nejzávažnějšími komplikacemi krevní transfuzní terapie je vývoj hemosiderózy a uchycení virových onemocnění.

• Transplantace kostní dřeně. Jedná se o důležitou terapeutickou alternativu pro pacienty s ABD rezistentními na steroidy, kteří potřebují transfuzi krve v přítomnosti donoru kompatibilního s HLA. Existují zprávy o úspěšné transplantaci pupečníkové krve buněk z HLA shodou sourozence, což pravděpodobně ukazuje na užitečnost pupečníkové krve zmrazení sourozenců pacientů s ABD.
• Léčba vysokými dávkami methylprednisolonu (VDMP) je další alternativou pro pacienty s DBA.

Doporučuje se předepisovat methylprednisolon v dávce 100 mg / kg / den intravenózně nebo podle schématu:

1-3 dny - 30 mg / kg / den; 4-7 dní - 20 mg / kg / den; 8-14 dní - 10 mg / kg / den; 15-21 dní - 5 mg / kg / den; 22-28 dní - 2 mg / kg / den. Zavedena intravenózně, pomalu, v 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.

Od 29. Dne v dávce 1 mg / kg / den ve 3 dávkách enterálně po dobu 3 až 6 měsíců, dokud zvýšení hemoglobinu není vyšší než 100 g / l. Monitorování terapie je povinné:

1. Sterna punctate - před kurzem a na 30. Dni.
2. Klinická analýza krve retikulocytů 1x za 5 dnů.
3. Fetální hemoglobin - před kurzem a na 30. Dni.
4. Biochemie - (ALT, ACT, FMFA, cukr, elektrolyty) 1x za 7 dní.
5. Analýza moči 2 x týdně (kontrola glukózy).
6. EKG - před kurzem, pak jednou za 14 dní.
7. Krevní tlak je denně po dobu 45 dnů.

• S rezistencí na steroidy je možné jmenovat androgeny, 6-merkaptopurin, cyklofosfamid, cyklosporin A, ATG / ALG.

Léčba získané aplastické anémie

• Transplantace kostní dřeně (TCM)

Transplantace kostní dřeně od plně histokompatibilního dárce je považována za terapii volitelnou pro primárně diagnostikovanou těžkou aplastickou anemii a měla by být provedena okamžitě, protože tento typ léčby je pro děti nejúčinnější.

Frekvence dlouhodobého přežití u dětí, které byly v raném stádiu onemocnění podrobeny transplantaci kostní dřeně od dárce zcela kompatibilní s HLA, je podle literatury 65-90%. Nejrozšířenější byla transplantace alogenní kostní dřeně, která užívá kostní dřeň od sourozenců, tj. Od sourozenců s největší antigenní afinitou pro příjemce. Není-li možné získat kostní dřeň ze snblingu, zkuste použít kostní dřeň od jiných příbuzných nebo HLA-kompatibilních nepříbuzných dárců. Bohužel pouze 20-30% pacientů najde vhodného dárce. Transplantace neúplně kompatibilních kmenových buněk dárcovské krve je možné.

Provádění transplantace kostní dřeně vyžaduje pečlivou přípravu na účinnou imunosupresi. Příprava ( „klimatizace“) před transplantací kostní dřeně zahrnuje podávání vysokých dávek cyklofosfamidu (200 mg / kg) antithymocytárním globulin (ATG), nebo bez frakcionovaného celotělového ozáření. Jedním z možných komplikací alogenní transplantace kostní dřeně je nástup „štěp versus hostitel“, reakční rychlost, která je o 25% při použití rodinu kostní dřeně a 50% při transplantaci kostní dřeně od nepříbuzných dárců.

• Alternativní terapie

Zahrnují podávání imunosupresivní terapie (antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo globulin, cyklosporin A, vysokých dávek methylprednisolon) a hemopoetické růstové faktory.

• Imunosupresivní terapie

1. Antilymfocytární (antimycytární) globulin (ALG).

Používá se při léčbě pacientů s aplastickou anémií v nepřítomnosti HLA-kompatibilního dárce. Aplikujte ALG, izolovanou z lymfocytů hrudního kanálku a ATG, izolovanou z lidských buněk thymusu. V naší zemi nejběžnější lék "Antilimfolin", získaný imunizací králíků nebo koz s lidskými lymfocyty.

ALG se podává intravenózně pomocí centrálního infuzního katétru po dobu 12 hodin, přičemž se používá v dávce 15 mg / kg / den po dobu 10 dnů nebo 40 mg / kg / den po dobu 4 dnů. Tento režim je snadnější a způsobuje méně závažnou sérovou nemoci. Snížení alergických reakcí společně s ALG předepsanými průměrnými dávkami kortikosteroidů.

Ti, kteří reagovali na léčbu, dostanou počet granulocytů během 1 až 2 měsíců a transfuzní závislost zmizí po 2-3 měsících. Nedostatečná účinnost jednoho léčebného postupu ALG je indikací pro opakované kúry, ale lék je předepsán ve větší dávce.

2. Ciclosporin A (candymon).

Cyklický polypeptid sestávající z 11 aminokyselin; je syntetizován dvěma kmeny hub.

Mechanismus účinku a hlavní vedlejší účinky léčiv používaných u pacientů s aplastickou anémií

Drug Group	Mechanismus účinku	Hlavní vedlejší účinky
Antilymfocytový globulin	Lymfocytotoxický účinek na aktivované T-supresory. Imunostimulační účinek na granulocytopoézu (zvýšení produkce GM-CSF a IL-3) Účinek na kmenové buňky	Chemická flebititida při vstřikování do periferní žíly. Alergické reakce: anafylaxe (v prvních 1-3 dnech), sérová nemoc (7. Až 10. Den po první dávce) CNS: horečka, záchvaty CCC: hypertenze, srdeční selhání, plicní edém Infekční (bakteriální) komplikace Hematologické komplikace: hemolýza, DIC-syndrom, zhoršení neutropenie, trombocytopenie
Preparáty kortikosteroidů (prednisolon, methylprednisolon)	Imunosupresivní účinek (snížení obsahu T- a B-lymfocytů, snížení titru sérového imunoglobulinu a specifického titru protilátek). Snížení počtu kmenových buněk určených pro erytropoézu a granulocytopoézu. Stimulace migrace kmenových buněk z kostní dřeně do krevního řečiště. Hemostatický účinek	Endokrinní systém: syndrom Itzenko-Cushingova syndromu Metabolismus: porušení metabolismu uhlohydrátů, zvýšení hmotnosti, osteoporóza. Gastrointestinální: vředy žaludku a střev CNS: duševní poruchy, zvýšený nitrooční tlak CCC: hypertenze Syndrom imunitní nedostatečnosti
Anabolické steroidy (androgeny)	Zvýšení tvorby erytropoetinu ledvinami. Účinek na kmenové buňky ve fázi G o- G 1 a stimulace jejich uvolňování do mitotické fáze citlivé na erythropoietin. Stimulace granulocytopoézy v důsledku zlepšení makrofágů kostní dřeně s faktorem stimulujícím kolonie	Endokrinní systém: virilizace, předčasné uzavření zón růstu kostí, zvýšení hmotnosti. GI: hepatotoxicita s možným vývojem jaterních nádorů, cholestáza
Cyklosporin A (candymon)	Potlačení vývoje reakcí buněčného typu a tvorby protilátek závislé na T-lymfocytech. Na buněčné úrovni bloků lymfocytů G O, a G 1 buněčného cyklu, sekreci a potlačuje produkci lymfokinů (interleukiny 1, 2 a beta-interferon), aktivovanými T lymfocyty	Zhoršená funkce ledvin (zvýšená koncentrace močoviny a sérový kreatinin). Gastrointestinální trakt: hepatotoxicita, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem, pankreatitida. CCC: hypertenze. CNS: bolesti hlavy, parestézie, křeče. Endokrinní systém: reverzibilní dysmenorea a amenorea, hirsutismus. Alergické reakce: anafylaktické a anafylaktoidní reakce, vyrážky, svědění. Hypertrofie dásní. Infekční komplikace

Léčivo je k dispozici ve dvou formách: ampule pro intravenózní podání a pro orální podání. Přípravky pro per os:

• Neoral perorální roztok - roztok, 100 mg / ml
• Kapsle Neoral nebo kapsle Sandimmun č. 10, 25, 50 a 100 mg v kapsli

Roztok lze smíchat s mlékem nebo pomerančovým džusem při pokojové teplotě.

Cyklosporin je podáván v dávce 5 mg / kg / den každý den po celou dobu léčení, nebo v dávce 8 mg / kg / den 1- 14. Dnech léčby, poté zvýšit dávku 15 mg / kg / den (dvě dávky) y dětí a 12 mg / kg / den (u 2 dospělých) u dospělých. Úroveň terapeutické dávky v krvi je 200-400 ng / ml. Požadováno monitorování terapie: krevní tlak každý den, biochemie (ALT, ACT, FMFA, bilirubin, cukr, močovina, kreatinin, cholesterol, elektrolyty) 1 každých 7 dní. Úroveň cyklosporinu v krevním séru je stanovena radioimunitní metodou jednou týdně během prvních dvou týdnů léčby, pak jednou za 2 týdny.

Je důležité monitorovat hladinu kreatininu v plazmě: zvýšení hladin kreatininu o více než 30% normy vyžaduje snížení dávky cyklosporinu o 2 mg / kg / den každý týden, dokud se hladina kreatininu normalizuje. Pokud je hladina cyklosporinu> 500 ng / ml - léčba je ukončena. Po snížení hladiny na 200 ng / ml nebo nižší je léčba obnovena v dávce o 20% nižší než původní.

Maximální účinek cyklosporinu je pozorován po 3 až 6 měsících po zahájení léčby.

3. Kortikosteroidy jsou vysoké dávky methylprednisolonu (DMDP).

Methylprednisolon se podává intravenózně v dávce 20 mg / kg / den po dobu 3 dnů, po níž se postupně snižuje dávka po dobu jednoho měsíce.

Interakce cyklosporinu s léky

Farmakokinetika

Sníží se hladina cyklosporinu v séru	Zvyšte hladinu cyklosporinu v séru
Karbomazepin	Erythromycin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampin	Ketokonazol
Trimetonim (intravenózně)	Nifedipin
Metoklopramid (raglan)	Imipenem-Celastin
Fenytoin	Methylprednisolon
	Prednisolon

Farmakologická interakce

• Aminoglykosidy, amfotericin B, NSAID, trimetoprim - zvyšují nefrotoxicitu
• Methylprednisolon - záchvaty
• Azatioprin, kortikosteroidy, cyklofosfamid - zvyšuje imunosupresi, zvyšuje riziko infekce a riziko malignity.

Možná, že přiřazení methylprednisolonu intravenózně nebo enterálně takto: 1-9 dny th: 1 mg / kg / den ve dnech 10 až 11 0,66 mg / kg / den v dny 12-13: 0,5 mg / kg / den 14-16 dní: 0,33 mg / kg / den 17-18 dnů: 0,16 mg / kg / den 19. Den: 0,04 mg / kg / den den 20 : 0,33 mg / kg / den 21 den: nepodávaný 22. Den: 0,16 mg / kg / den 23. Den: nepodávaný 24. Den: 0,08 mg / kg / den 25 Den: Zrušit (kurz je u konce).

Kromě methylprednisolonu, zvláště v dnech podání ATG, se předepisuje transfúze tromboconcentrátu tak, aby počet krevních destiček činil více než 20 x ¹⁰⁹ / l. 4.

Vysoké dávky cyklofosfamidu.

Přiřaďte pacientům s těžkou AA, kteří nemají histokompatibilní dárce. Nejběžnější je následující schéma:

1-3 dny - 45 mg / kg / den intravenózně; 4-9 dní - 5 mg / kg / den intravenózně; 10-20 dní - 3,75 mg / kg / den intravenózně; 21-27 dní - intravenózně 2,5 mg / kg / den; 28-31 dní - 1, 5 mg / kg / den intravenózně; 32. Den - 5 mg / kg / den uvnitř; 33-56 dní - 10 mg / kg / den uvnitř; 57-100 dní - 7,5 mg / kg / den uvnitř.

• Hematopoietické růstové faktory

Rekombinantní lidské hematopoetické růstové faktory jsou použity pouze v komplexní léčbě pacientů s aplastické anémie, protože způsobují přechodné zvýšení počtu bílých krvinek, a nemá vliv na přirozený průběh onemocnění, ale snižuje riziko infekčních komplikací.

1. Faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF).

Při použití GM-CSF se zvyšuje hladina neutrofilů, monocytů a eozinofilů a zvyšuje se celularita kostní dřeně. Významný účinek léčby se objeví po 2 týdnech, obvykle delší léčbě. Účinek je lepší u pacientů s původně vysokými hladinami neutrofilů. Předepisuje se v dávce 5 μg / kg / den od prvního dne imunosupresivní léčby.

2. Faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF).

Při použití se zvyšuje počet neutrofilů, účinek léčby je patrný po 2 týdnech. Děti s počáteční nízkou hladinou neutrofilů reagují na léčbu horšími. Dávka je 5 μg / kg / den.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Od roku 1990 existují zprávy o účinnosti IL-3 u pacientů s aplastickou anémií. Vzhledem k tomu, že IL-3 ovlivňuje polypotentní buňky, byl očekáván bi- nebo třílinový účinek jeho použití, když byl lék předepsán. Nicméně hematologický účinek byl omezen na myeloidní složku a IL-3 byl méně účinný při korekci neutropenie než GM-CSF a G-CSF. Léčba má výraznou toxicitu, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou horečka, krvácení a bolesti hlavy. V současnosti se konstatuje nízká terapeutická hodnota IL-3.

4. Jiné hematopoetické růstové faktory.

V literatuře jsou zprávy o použití interleukinu 1 (IL-1), ale prokázala vysokou toxicitu léčiva a nedostatečný hematologický účinek. Erytropoetin je obvykle předepsán v kombinaci s G-CSF, reakce na léčbu je zaznamenána o 10 dní později. Klinické studie trombopoetinu (megakaryocytového růstového faktoru) jsou ve velmi raných stádiích a nezahrnují pacienty s aplastickou anémií.

Společné užívání imunosupresivní terapie a růstových faktorů zabraňuje časné úmrtnosti na infekce agranulocytózy. Zvýšení hladiny neutrofilů již na začátku léčby růstovými faktory umožňuje prodloužení přežití pacientů dostatečně dlouho před obnovou kostní dřeně pomocí imunosupresivních léků (nebo před TCM).

V současné době jsou nejlepší výsledky dosaženy společným použitím ATG, cyklosporinu A a G-CSF. Bezprostřední Výsledky imunosupresivní terapie se nelišily od výsledků transplantací kostní dřeně, se však poznamenat, že po úspěchu imunosuprese jako vysokým rizikem recidivy aplazie a rizika (32%) pozdní klonální abnormality - myelodysplastický syndrom a akutní myeloidní leukemie.

Hematopoietické růstové faktory

Název faktoru	Mechanismus účinku	Forma vydání	Výrobce	Hlavní vedlejší účinky
Granocyty (lenograstim)	G-CSF	Láhev byla 33,6 milionu IU (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francie	Anafylaxe zažívacího traktu: anorexie, nauzea, zvracení, průjem.
Neopogen (filgrastim)	G-CSF	Trubka injekční lahvičky nebo injekční stříkačky o objemu 300 MU ED (300 μg) a 48 milionů VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Švýcarsko	SSS: arteriální hypotenze, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání, perikarditida. CNS: horečka, cerebrální cirkulace, zmatenost, křeče, zvýšený intrakraniální tlak.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	Lékovka je 150 300, 400 μg účinné látky	Schering-Plough, USA	Reakce v místě vpichu (subkutánní injekcí). Zvýšené parenchymální orgány, edém (při použití GM-CSF ve vysokých dávkách)

• Androgeny

Nezávisle se nepoužívají, částečně účinné při použití ve spojení s ALG.

• Symptomatická léčba

Zahrnuje jmenování pacientů s aplastickou anémií hemokomponentní (náhradní) terapie, antibiotická terapie, symptomatická hemostatická terapie, desferal.

• Hemokomponentní léčba

Používá se k léčbě anemických a hemoragických syndromů. Naneste umyté (EMOLT) nebo rozmrazené erytrocyty, tromboconcentrát, čerstvě zmrazenou plazmu.

V současnosti je hematoterapie pacientů s aplastickou anémií založena na následujících principech:

• odmítnutí konzumní krve;
• přísně diferencované označení pro použití složek krve;
• použití účinných dávek krevních složek;
• maximální soulad s imunologickou kompatibilitou krve dárce a příjemce;
• použití komponent odvozených primárně od dárců příbuzných rodiny;
• dodržování ustanovení "jeden dárce - jeden příjemce".

Pro léčbu anémie používá praní nebo rozmražené červené krvinky, které se vyznačují nízkým obsahem leukocytů, plazmatických bílkovin antigeny, protilátky, citronan sodný a krevních destiček, což výrazně snižuje riziko potransfuzní komplikací. Frekvence jejich podávání závisí na stavu pacienta a závažnosti anémie. Pro edému vyjádřené anémie (hemoglobinu nižší než 60 g / l, erytrocytů menší než 2,0 x 10 ¹² / l) se provádí praní nebo transfuzi z rozmražených červených krvinek při 10 ml / kg tělesné hmotnosti denně. Později zlepšení ukazatelů červené krevní transfuzi prováděném 2krát týdně k udržení hladiny hemoglobinu je nižší než 90 g / l, což je dostatečné pro odstranění tkáňové hypoxii.

Transfúze koncentrátů krevních destiček jsou uvedeny v následujících případech:

• počet krevních destiček <5,0 x ¹⁰⁹ / l, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost krvácení;
• počet krevních destiček je 5-10 x ¹⁰⁹ / l, a to i při minimálním krvácení a / nebo hypertermii 38 ^o C nebo více;
• počet destiček 20 x ¹⁰⁹, l pro jevy spontánního krvácení;
• počet krevních destiček <30 x 10 ⁹ / l, pokud jsou vyjádřeny známky krvácení (krvácení sliznic dutiny ústní, nosní, genitálií, místní viscerální - gastrointestinálního traktu, urogenitálního systému a krvácení do mozku);
• počet krevních destiček je 20-50 x 10 ⁹ / l nebo méně u dětí před punkcí (sterna, bederní a další), katetrizací velkých žilních kmenů a dalšími traumatickými postupy;
• prudký pokles počtu krevních destiček o více než 50 x 10 ⁹ / l po dobu 1 dne nebo 2,5 x ¹⁰⁹ / l po dobu 1 hodiny bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost krvácení.

1 se používá pro transfuzi krevních destiček koncentrátu dávky 0,5-0,7 x 10 ⁹ buňky získané ze 500 ml konzervované krve, na 10 kg tělesné hmotnosti, nebo 4 dávek na 1 m ² povrchu těla dítěte.

Při provádění transfuzí koncentrátů trombocytů je důležité sledovat terapeutickou účinnost: zastavení hemoragického syndromu, stanovení počtu krevních destiček v periferní krvi.

Hlavní indikace pro transfúze čerstvé zmrazené plazmy u pacientů s aplastickou anémií jsou krvácivé komplikace způsobené nedostatkem koagulačních faktorů, pozorovaných v případě, diseminované intravaskulární koagulace, dysfunkce jater.

• Antibiotická terapie

Je předepsána pro úlevu vznikajících infekčních komplikací. Riziko infekce výrazně zvyšuje hladiny neutrofilů alespoň 0,5 x 10 ⁹ / l a je přímo závislá na délce trvání neutropenie. V těžké neutropenie mohou být rozmazané příznaky infekce, takže tito pacienti mohou profylaktické podávání antibiotik. Absolutní indikace k antibiotické léčby u pacientů s aplastickou anémií a neutropenie 0,5 x 10 ⁹ / l je výskyt horečky až 38 ^° C, která by měla být považována za projev infekce. Fyzikální vyšetření je třeba se snažit vytvořit místa infekce, se zvláštním zřetelem na místa zavedení žilního katétru, nosních dutin, ústní dutiny, v anorektální oblasti. Před zahájením léčby nutně provedeny krevní kultury z periferní žíly (od dvou různých místech), moč, výkaly, sputum, výtěr z krku a nosu, a možné materiál plodin od míst infekce; provádět rentgenové vyšetření hrudníku. Empirická léčba antibiotiky začíná bezprostředně po podání materiálu k očkování. Pokud nemůže být detekována zdrojem infekce, předepisují antibiotika širokospektrální, působící na gram-negativní bacily a gram-pozitivní koky. Předepsat Kombinovaná léčba aminoglykosidy III Výroba: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmitspn a cefalosporiny III generace cefotaxim (Claforan), ceftriaxon (Rocephin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxim (tsefizoks, epotsillin), atd., Nebo ureidopenitsillinamin :. Azlocilin , mezlocilin, piperotsillin, možné monoterapie III cefalosporiny a karbapenemy generace: Tien, imipenem, meropinem. Po obdržení výsledků setí nebo po selhání léčby, může být nutné změnit schéma léčby antibiotiky. Pokud horečka trvající déle než 72 hodin, předepsané antifungální činidla (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / den). Po ukončení infekce antibiotiky pokračuje tak dlouho, dokud počet neutrofilů přesáhne 0,5h10 ⁹ / l.

Pro prevenci infekce u pacientů s aplastickou anémií s neutropenií nutně umístěním pacienta do samostatné místnosti, křemennou komůrkou, každodenní výměnou oblečení, oplachováním hrdla, selektivní dekontaminací střeva.

• Symptomatická hemostatická léčba

Zahrnuje jmenování adroxonu, dicnonu, kyseliny epsilon-aminokapronové ve věkových dávkách; použití lokálních hemostatik (hemostatická houba, trombin).

• Cholatoterapie

Předepsáno je snížení projevů hemosiderózy, které se vyvíjejí u pacientů s aplastickou anémií. Desferal (deferoxamin) váže a odstraňuje železité železo z tkání močí. Lék štěpí železo z feritinu, hemosiderinu, transferinu a nevyjímá ho z heminových sloučenin. Indikace pro účely desferalu jsou zvýšení feritinu> 1000 ng / ml a pozitivní výsledky testu na desferal (zvýšené vylučování železa v moči). Desferal je předepsán v dávce 20 mg / kg / den intravenózně po dobu 30 dnů. Po čtyřtýdenní přestávce se kurzy opakují.

• Splenektomie

Dříve, poměrně často vykonávaná jako "terapie zoufalství", nyní nemá žádnou nezávislost, je pomocnou metodou léčby. Při dědičné aplastické anémii se prakticky nepoužívá. Indikace pro splenektomie pacientů s aplastickou anémií získaných může být hluboké žáruvzdorné trombocytopenie, hemoragickou syndrom a vyjádřena nutnost častých transfuzí krevních destiček, hypersplenismem.

K vyhodnocení výsledků léčby pacientů s aplastickou anémií se používají následující kritéria charakterizující přítomnost remisie.

1. Kompletní klinická a hematologická remise.
   • Absence klinických příznaků onemocnění a projevy hemoragického syndromu.
   • Obsah hemoglobinu v krvi je vyšší než 110 g / l.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 2 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krevních destiček je více než 100 x ¹⁰⁹ / l.
   • Hematokrit je vyšší než 0,35.
   • Neexistuje riziko infekčních komplikací.
2. Částečná klinicko-hematologická remise.
   • Absence klinických příznaků onemocnění a projevy hemoragického syndromu.
   • Obsah hemoglobinu v krvi je vyšší než 80 g / l.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 0,5 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krevních destiček je vyšší než 20 x ¹⁰⁹ / l.
   • Absence infekčních komplikací.
   • Pacienti nezávisí na transfuzi krevních složek.
3. Klinicko-hematologické zlepšení.
   • Parametry periferní krve umožňují léčbu ambulantních pacientů.
   • Ovosence vyjádřených hemoragických projevů.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 0,5 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krevních destiček je vyšší než 20 x ¹⁰⁹ / l.
   • Existuje potřeba hemokomponentní terapie.
4. Nedostatek účinku.

Průběh klinicko-hematologických příznaků, zvýšení hemoragických projevů, vznik infekčních komplikací.

Kontrola výdeje

Klinické sledování pacientů s aplastickou anémií v remisi provádí hematolog.

• Klinický krevní test jednou za 10 dní.
• Trvalé lékařské poradenství z očkování.
• Osvobození od lekcí tělesné výchovy.
• Školní třídy jsou povoleny, ale v závislosti na státu jsou třídy možné na individuálním plánu a doma.
• Kontraindikace užívání těchto léků: levomiketin, salicyláty a další nesteroidní protizánětlivé léky, dezagreganty (kurantil atd.); kontraindikováno FTL.

[1], [2], [3], [4],