Autoimunitní hemolytické anémie s neúplnými tepelnými aglutininy

Autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými tepelných aglutininy - nejběžnější forma u dospělých a dětí, ačkoli později, podle některých zpráv, záchvatovitá studený hemoglobinuria dochází nejméně často, ale zřídka diagnostikována. U dětí, autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými tepla aglutininy často je idiopatická v přírodě, syndromů deficitu imunity, a SLE - nejčastější příčiny sekundárního autoimunitní hemolytické anémie. U dospělých tato forma autoimunitní hemolytické anémie často doprovází jiné autoimunitní syndromy, CLL a lymfomy.

Protilátky při autoimunitní hemolytické anémii s neúplnými tepelnými aglutininy jsou klasifikovány jako IgG, nejsou schopny vázat komplement. Proto jsou červené krvinky odstraněny z krevního řečiště prostřednictvím jejich vazby a erytrophogocytózy, zejména v slezině. Specificitou jsou protilátky často zaměřeny proti determinantům spojeným s Rh-antigenovým komplexem.

Klinický obraz autoimunitní hemolytická anémie s neúplným tepelným aglutininy sestává anemických syndromu (bledost, slabost, palpitace) a hyperbilirubinémie (žloutenka, tmavá moč, občas - syndrom zahušťování žlučové: bolesti v pravém hypochondriu, k prudkému nárůstu v játrech a žlučníku, hyperinflate silný vrstvami žluč ). Nejméně pravděpodobné, že mají bolesti břicha a dolní části zad, což je charakteristické pro intravaskulární hemolýzy.

Laboratorní charakteristiky autoimunní hemolytické anémie zahrnují:

• snížení hemoglobinu a hematokritu;
• hyperbilirubinemie;
• zvýšení obsahu retikulocytů.

Na počátku hemolýzy a během epizod zesílení je hyperleukocytóza častá, často až do 20-25x10 ⁹ / l s levým posunem. Když otevření autoimunitní hemolytická anémie někdy zaznamenány retikulopenii vzhledem k rychlé clearance protilátek a retikulocytů zpoždění hyperplazie a hyperproliferace erytroidní kostní dřeně v reakci na hemolýzu. Počet krevních destiček je obvykle normální nebo mírně zvýšený. Snížení koncentrací krevních destiček pod 100x10 ⁹ / l vede k potřebě vyloučit Fischer-Evans syndrom, čímž autoimunitní hemolytická anémie v kombinaci s ITP. Fisher-Evansův syndrom je mnohem odolnější vůči terapii než "jednoduchá" autoimunitní hemolytická anémie. Když otevření autoimunitní hemolytickou anemii, obsah zvýšení bilirubinu jak vzhledem k přímé a nepřímé vzhledem k jeho frakce, dále vzhledem ke zvýšení exprese proteinu MDR ovládá nepřímého bilirubinu. Dlouhodobé zvýšení koncentrace přímého bilirubinu je charakteristické pro masivní hemolýzu a vývoj syndromu kondenzace žluči. U malých dětí, v důsledku relativního výskytu náhlého hromadného funkčního jaterního parenchymu nad hmotností cirkulující erytrocyty bilirubinu koncentrace nemůže být zvýšena, i když je exprimován hemolýze.

Léčba

Agresivita přístupu k léčení autoimunní hemolytická anémie s neúplným tepelným aglutininy závisí na klinickém toleranci a míra výskytu koncentrace anémie hemoglobinu. Snášenlivost anémie do značné míry závisí na závažnosti retikulocytosou než ukazatelů obsahu Hb a HT, protože retikulocyty velmi účinně dát kyslíku periferních tkání v důsledku vysoké hladiny 2,3-diphosphoglycerate. Když je exprimován retikulocytóza (> 10%), děti snášejí i velmi nízké hladiny hemoglobinu - 35 až 45 g / l. Pokud autoimunitní hemolytická anémie vyvinut po infekční choroby, zvýšení hladiny hemoglobinu není nižší než 55-60 g / l, s vysokým retikulocytóza, anémie správné klinické tolerance, a rychlost poklesu hemoglobinu na 10 g / l týdně, že nastávající řízení může být opodstatněné. V těchto případech je spontánní regrese hemolýzy častá během 2 až 6 měsíců. V ostatních případech je nutná léčba drogami.

Léky

Intravenózní podávání imunoglobulinů v dávkách 3-5 g / kg (tj., Dva až třikrát vyšší než u ITP!) Dostatečně účinně použitelné i u malých dětí s mírnou proudící po infekci nebo „postvakcinační“, autoimunní hemolytická anémie s neúplným tepelným aglutininy. V jiných případech je základem léčby jsou steroidy. Počáteční dávka prednisolon byla 2 mg / kg. Tato dávka se používá k normalizaci hladiny hemoglobinu a bilirubinu retikulocytosou, avšak alespoň jeden měsíc. Účinek zahájení léčby prednisolonem není nikdy okamžité: koncentrace Hb začne stoupat po 7-10 dnů. Současně s opakující se hemolýzou když hyperplazie erytroidních kostní dřeně extrémně prohlásil vzestup hladiny Hb může začít velmi rychle. Normalizace retikulocytóza vždy pozdě ve vztahu k normalizaci koncentrace Hb. V případě, že obsah Hb dosáhne normálních hodnot, ale retikulocytózou stále výraznější a Coombs test pozitivní, pak se hovoří o kompenzovaném hemolýzy. Úplná odpověď je považováno za normální hladiny hemoglobinu a retikulocytů. Kompletní remise je považováno za normální hladiny Hb a retikulocytů s negativním Coombs. Po normalizaci obsahu hemoglobinu retikulocytů a přetrvávání po dobu alespoň 2 týdnů, je možné začít snížit dávku prednisolonu. Autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými tepla aglutininy uvedených jako steroid-dependentní syndromů, mají tendenci vracet se začíná s určitou dávkou léku. Pro prednisolon nejnižší prahová dávka je obvykle 10 až 20 mg za den. V souladu s tím, až do 25 až 30 mg za den může být dávka snížena dostatečně rychle: 5-10 mg týdně pod kontrolou stupně retikulocytosou a koncentrace červených krvinek. Poté se dávka snížila na 1.25-2.50 mg za týden, v závislosti na tělesné hmotnosti dítěte. Coombs test je často zůstává pozitivní, i přes trvalé kompletní hematologické odezvy, se nepovažuje za překážkou pro snížení dávky a úplné zrušení prednisolonu, ale u pacientů s přetrvávající pozitivní test Coombs náchylné k obnovení hemolýzy.

Pokud během 2-2,5 měsících léčby s prednisonem v dávce 2 mg / kg nebylo dosaženo úplné normalizaci hladin hemoglobinu a počet retikulocytů, nebo v případě, že nemoc je v remisi, závisí nepřijatelně vysoké dávky prednison, že je třeba vzít v úvahu alternativní léčbu. Velmi účinný léčebný přístup k léčbě pacientů závislých na žáruvzdorných nebo steroidních chorobách je léčba cyklofosfamidem. Intravenózní podání 400 mg / m ² cyklofosfamidu s příslušnou dávkou jednou měsíčně po dobu 2-3 týdnů, často vede k překvapivě rychlé snížení hemolýzy a normalizaci hladiny hemoglobinu. Obvyklý průběh léčby se skládá ze 3, maximálně 4 injekcí a nezpůsobuje časné komplikace ve formě neutropenie a hemoragické cystitidy. Současně riziko pozdějších karcinogenních účinků cyklofosfamidu činí rozhodnutí o jeho užívání obtížné, zejména u dětí. Mezi další imunosupresiva při autoimunitní hemolytické anémii se nejčastěji používá azathioprin.

Plazmaferéza a imunoadsorpce na sloupci stafylokokového proteinu A mohou mít výrazný účinek je dočasné, ale musí být doprovázeno agresivní imunosupresivní terapii, protože tyto metody jsou plná syndromem odrazu.

Splenektomie, dříve pevně zavedená ve druhé řadě léčby autoimunitní hemolytické anémie u dětí, je dnes z výše uvedených důvodů méně běžně užívána. Nicméně odstranění sleziny je často jedinou metodou schopnou "omezit" těžkou hemolýzu. Otázka odstranění sleziny se rozhodne pro každého pacienta individuálně. Při výběru řešení je třeba vzít v úvahu:

• věk pacienta;
• závažnost hemolýzy;
• dostupnost, náklady a nežádoucí účinky léčebné léčby potřebné k udržení částečné nebo úplné odpovědi.

Paroxysmální studená hemoglobinurie (UGS) způsobuje IgG protilátky, které se vážou na erytrocyty při nízké teplotě a aktivují komplement při tělesné teplotě. Dříve byl UGS nejčastěji spojován s pozdními stadii vrozeného syfilisu - což je forma, která je téměř neexistující. Dnes je nejčastější sporadická, přechodná forma UGS. U dětí je UGS nejčastěji zprostředkován protilátkami anti-beta specificity. Protilátky s UGS reagovat za chlazení erytrocytů a způsobit akutní intravaskulární hemolýze a akutní renální hemoglobinurii snížení hodnoty až do akutního renálního selhání (ARF). Klinický obraz je ovládán bolestmi břicha, horečkou, bledost se vypouštění barvy moči „třešňový sirup“ (podle matky) a „růžové port“ (ve slovech z otců). V moči stojící ve vzduchu se vytvářejí černé vločky. Často se vyvíjí trombocytopenie spotřeby, proto je zpočátku někdy obtížné diferencovat UGS s hemolyticko-uremickým syndromem. UGS je samoregulační syndrom, který se rozpadá několik týdnů / měsíců. Vzhledem k tomu, třídy protilátek IgM sekretovaných B-lymfocytů, které nejsou kontrolovány T-lymfocytů v léčbě UGS HA neúčinné. Obvykle je pro léčbu UGS dostatečné, aby dítě neumožňovalo vychladnout a provádět komplikovanou infúzní terapii během hemolytické krize. Transfúzní erytrocytická hmota musí být zahřátá na 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]