Výběr dárce a operace transplantace jater

Proces výběru dárců pro transplantaci jater je standardizován. Kritéria pro "dobré" nebo "špatné" játra v různých klinikách jsou však odlišné. Rostoucí potřeba transplantace jater vedla k použití donorových orgánů, které dříve mohly být považovány za nevhodné. Nebyl zaznamenán žádný významný nárůst počtu poruch spojených se špatnou funkcí štěpu.

Informovaný souhlas dávají příbuzní dárce. Věk dárce může být od 2 měsíců do 55 let. Dárcem jater je osoba, která dostala kraniocerebrální poranění, což vedlo ke smrti mozku.

Podporují přiměřenou činnost kardiovaskulárního systému, zajišťují funkci dýchání a umělá ventilace plic. Transplantace jater a dalších životně důležitých orgánů od dárců s kontrakčním srdcem minimalizuje ischémiu, která se objevuje při normální tělesné teplotě a výrazně ovlivňuje výsledek transplantace.

Dárce by neměl mít jiné nemoci, včetně cukrovky a obezity. Histologické vyšetření by mělo vyloučit změnu tuků v játrech. Dárce by neměl mít periody prodloužené arteriální hypotenze, hypoxie nebo srdeční zástavu.

Transplantace jater bez ohledu na krevní skupinu v systému ABO může vést k závažné reakci odmítnutí. Taková játra může být použita v případě nouze v nouzových situacích.

Je těžší vybrat si dárce prostřednictvím systému HLA. Bylo prokázáno, že neslučitelnost s některými antigeny HLA třídy II přináší výhody zejména při prevenci vývoje syndromu zániku žlučovodů.

Dárci jsou vyšetřováni na markery virové hepatitidy B a C, protilátek proti CMV a HIV.

Podrobnosti o činnosti dárce a příjemce jsou diskutovány v mnoha pracích. Po izolaci jater se ochlazuje injekcí Ringerova roztoku přes slezinnou žílu a navíc přes aortu a portální žílu 1000 ml roztoku Wisconsin University. Vložené do distálního konce dolní duté žíly mohou poskytnout venózní odtok. Po vyčištění je ochlazená játra dále promyta hepatickou tepnou a portální žílou 1000 ml roztoku Wisconsin University a uložena v tomto roztoku v igelitovém sáčku na led v přenosné lednici. Tento standardní postup umožnil prodloužit dobu skladování jater dárce na 11-20 hodin, učinil operaci příjemce "poloplánovanou" a proveditelnou v příhodnější době. Stejný chirurg může provádět operace u dárce a příjemce. Další zlepšení konzervace orgánů zahrnuje použití automatického perfúzního zařízení po přenesení jater do transplantačního centra. Životaschopnost transplantace může být zkoumána za použití nukleární magnetické rezonance.

Při výběru dárce jater je nezbytné, aby pokud možno, splňoval anatomické vlastnosti příjemce ve velikosti a tvaru. Velikost jater dárce by neměla být větší a pokud možno by neměla být menší než velikost příjemce. Někdy játra malých velikostí jsou implantována do velkého příjemce. Dávka dárce se zvyšuje objemem přibližně o 70 ml denně, dokud nedosáhne rozměrů odpovídající tělesné hmotnosti, věku a pohlaví příjemce.

Provoz u příjemce

Průměrná doba operace transplantace jater je 7,6 hodiny (4-15 hodin). V průměru se nalije 17 (2-220) dávek hmoty erytrocytů. Použité zařízení, které obnovuje erytrocyty, umožňuje skladovat přibližně třetinu objemu krve nalité do břišní dutiny. V tomto případě je krev odsávána a červené krvinky jsou po opakovaném promytí a resuspenzi pacientovi podávány.

Izolujte anatomické struktury brány jater, dutou žílu nad a pod játry. Izolované nádoby jsou upnuty, zkřížené a pak játra odstraněna.

Během implantace jater dárce musí být přerušen průtok krve v systémech sleziny a dutiny. Ve svěžesti se veno-venózní posunování pomocí pumpy zabraňuje usazování krve v dolní polovině těla a edému břišní dutiny. Kanyly jsou umístěny v dolní dutině (přes femorální žílu) a portální žíle, odtok krve se provádí v subklavní žíle.

Venovenový bypass umožňuje snížit krvácení, prodloužit přípustný čas a usnadnit jeho realizaci.

Aplikace všech vaskulárních anastomóz je dokončena před obnovením průtoku krve v implantovaných játrech. Je nutné vyloučit trombózu portální žíly. Často existují anomálie jaterní tepny a pro její rekonstrukci by měly být použity cévní transplantáty dárce.

Anastomózy se obvykle vyskytují v následujícím pořadí: nad-jaterní oddělení duté žíly, papotická část duté žíly, portální žíla, jaterní tepna, žlučové cesty. Biliární rekonstrukce se obvykle provádí aplikací choledocho choledohaanastomózy na drenáž ve tvaru T. Je-li příjemce postižen nebo není žlučovod, ukončí se choledochojonostomický konec na straně s vypnutou neuromuskulární smyčkou. Před šitím břišní dutiny chirurg obvykle čeká asi 1 hodinu, aby identifikoval a odstranil zbývající zdroje krvácení.

Transplantace částí jater (snížená nebo rozdělená játra)

Vzhledem k obtížím při získávání donorových orgánů malé velikosti pro transplantaci začaly děti používat část jater dospělého dárce. Tato metoda poskytuje dva životaschopné štěpy od jednoho dárcovského orgánu, i když obvykle se používá pouze levý lalok nebo levý boční segment. Poměr tělesné hmotnosti příjemce a dárce by měl být přibližně 3: 4. V 75% případů transplantace jater dětem užíváme snížený donorový orgán dospělé osoby.

Výsledky nejsou tak uspokojivé, protože v transplantaci celý orgán (přežití jednoho roku je v tomto pořadí 75 a 85%. K dispozici je velké množství komplikací, včetně zvýšené ztrátě krve během chirurgického zákroku a nedostatečným přívodem krve do štěpu v důsledku hypoplazii portální žíly. Ztráta roubovaných a žlučových komplikací u dětí jsou častější než u dospělých.

Transplantace jater od živého dárce

Za zvláštních okolností, obvykle u dětí, lze jako transplantaci použít levý boční segment jater z živého dárce. Živí dárci krve jsou krevní příbuzní pacienta, kteří musí poskytnout dobrovolný informovaný souhlas s operací. To umožňuje získat transplantaci v nepřítomnosti kadaverického dárcovského orgánu. Taková operace se provádí u příjemců s terminálním stavem onemocnění jater nebo v zemích, kde je zakázána transplantace orgánů z mrtvých těl. Při vysoké úrovni chirurgické techniky a anestezie a intenzivní péče je riziko pro dárce méně než 1%. Doba hospitalizace trvá v průměru 11 dní a ztráta krve je pouze 200-300 ml. Příležitostně může dárce během operace vyvinout komplikace a po něm například poškození žlučovodů a tvorbu sleziny nebo abscesu.

Tato operace se provádí hlavně u dětí. Byla použita při primární biliární cirhóze, stejně jako u FPN, kdy nebylo možné naléhavě získat kadaverickou játra. Nevýhodou operace je také nedostatek času na předoperační přípravu dárce, včetně psychologické, a přípravu autologní krve.

Heterotopická doplňková transplantace jater

Při heterotopické transplantaci je transplantována zdravá tkáň jater dárce příjemci a jeho vlastní játra. Tato operace může být provedena pomocí FPN, pokud existuje naděje na regeneraci jater, stejně jako na léčbu některých metabolických defektů.

Obvykle se používá redukovaný štěp. Levý podíl dárce jater se odstraní a nádoby pravého laloku se anastomují s portální žílou a aortou příjemce. Dávka dárce je hypertrofována a vlastní játra příjemce je atrofována.

Po obnovení jaterní funkce pacienta je imunosupresivní léčba zastavena. Do této doby je další játra atrofována a může být odstraněna.

Xenotransplantace

Transplantace jater paviánů byla provedena u pacientů s HBV a HIV pozitivním terminálním stupněm cirhózy. Časné výsledky byly dobré, ale po 70 dnech pacient zemřel z kombinace bakteriálních, virových a houbových infekcí. Takové operace nebyly prováděny v budoucnu, což je způsobeno nevyřešeným počtem otázek, včetně otázek souvisejících s etickou stránkou problému a ochranou práv zvířat.

Transplantace jater v pediatrické praxi

Průměrný věk nemocných dětí je přibližně 3 roky; Transplantace byla úspěšně provedena u dítěte do 1 roku věku. Hlavní obtíž spočívá ve výběru dárce pro děti, který vyžaduje použití štěpných fragmentů odvozených od redukce nebo separace jater dospělých dárců.

Růst dětí a kvalita života po transplantaci jater netrpí.

Malé rozměry cév a žlučových cest způsobují technické obtíže. Před operací je nutné vyšetřit anatomické rysy pacienta pomocí CT nebo výhodněji zobrazením magnetickou rezonancí. Trombóza jaterní tepny je pozorováno v nejméně 17% případů. Re-transplantace je často nutná. Četnost biliárních komplikací je také vysoká.

U dětí do 3 let je roční přežití 75,5%. Po transplantaci se funkce ledvin může zhoršit, což je způsobeno nejen použitím cyklosporinu. Infekční komplikace, zejména kuřice, stejně jako onemocnění způsobená virem EBV, mykobakteriemi, houbami rodu Candida a CMV se často vyvíjejí .

Imunodeprese

Obvykle se provádí vícesložková terapie, výběr protokolu je určen specifickým transplantačním centrem. Ve většině klinik používá kombinaci cyklosporinu a kortikosteroidů.

Cyklosporin může být předepisován v předoperačním období perorálně. Když je nemožné vzít drogu uvnitř, je podána intravenózně. Podávání cyklosporinu se kombinuje s intravenózním podáním methylprednisolonu.

Po transplantaci se cyklosporin podává intravenózně ve frakčních dávkách, jestliže perorální podání léčiva je nedostatečné. Souběžně intravenózně injektoval methylprednisolon a jeho dávka se snížila na 0,3 mg / kg na den do konce prvního týdne. Pokud je to možné, léčba pokračuje předepisováním léku perorálně. V jiných transplantačních centrech se cyklosporin nepoužívá před transplantací, ale azathioprin je předepisován spolu s methylprednisolonem; Cyklosporin je začal vstoupit a zajistit přiměřenost funkce ledvin. Dlouhodobá udržovací léčba se obvykle provádí s cyklosporinem v dávce 5-10 mg / kg denně.

Mezi vedlejší účinky cyklosporinu patří nefrotoxicita, avšak glomerulární filtrace se obvykle po několika měsících stabilizuje. Nefrotoxicita se zvyšuje při jmenování léků, jako jsou aminoglykosidy. Poruchy elektrolytů zahrnují hyperkalemii, hyperurikemii a pokles sérových hladin hořčíku. Arteriální hypertenze, ztráta hmotnosti, hirsutismus, gingivální hypertrofie a diabetes mellitus jsou také možné. Lymfoproliferativní onemocnění lze dlouhodobě pozorovat. Možný vývoj cholestázy. Neurotoxicita se projevuje duševními poruchami, záchvaty, třesy a bolesti hlavy.

Koncentrace cyklosporinu a takrolimu v krvi se může změnit současným podáváním jiných léků.

Cyklosporin je drahé léčivo; Vzhledem k malé šíři terapeutického účinku je nutné pečlivé sledování léčby. Je nutné určit jeho skutečnou koncentraci v krvi, nejprve často a pak pravidelně v pravidelných intervalech. Výběr dávky je založen na nefrotoxicitě léku. Nežádoucí účinky mohou vyžadovat snížení dávky, dokud nebude cyklosporin nahrazen azathioprinem.

Takrolimus (FK506) je antibiotikum z makrolidové skupiny, poněkud strukturované jako erythromycin. Tento lék způsobuje silnější inhibici syntézy interleukinu-2 (IL-2) a exprese receptoru IL-2 než cyklosporin. Lék byl používán k záchraně pacientů s opakovanými krizemi odmítnutí transplantovaných jater. Ve svém účinku na přežití příjemců a životaschopnost transplantátů je srovnatelný s cyklosporinem. Takrolimus méně často způsobuje epizody akutní a refrakterní léčby odmítnutí a potřeba terapie kortikosteroidy. Nicméně počet nežádoucích účinků, které vyžadují ukončení léčby, je větší než u cyklosporinu. Patří mezi ně nefrotoxicita, diabetes mellitus, průjem, nevolnost a zvracení. Neurologické komplikace (třes a bolest hlavy) s takrolimem jsou častější než u cyklosporinu. Hlavní indikací pro jmenování takrolimu zůstává refrakterní odmítnutí.

Interakce mezi cyklosporinem (a takrolimusem) a jinými léky

Zvýšení koncentrace cyklosporinu

• Erythromycin
• Ketokonazol
• Kortikosteroidy
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Snižte koncentraci cyklosporinu

• Octreotid
• Fenobarbital
• Fenytoin
• Rifampicin
• Septic
• Omeprazol

Nežádoucí účinky azathioprinu - deprese kostní dřeně, cholestáza, pelióza, perisinusová fibróza a veno-okluzivní onemocnění.

Migrace buněk a chimerismus

Dárcovské buňky byly nalezeny u příjemců dárce jater. Tento chimerismus může ovlivnit imunitní systém hostitele, což způsobuje vývoj tolerance k donorovým tkáním. Po 5 letech může být imunosupresivní léčba zastavena bez obav o rozvoj odmítnutí štěpu. Bohužel úplné přerušení léčby je možné pouze v přibližně 20% případů a významné snížení dávky léků - u 55% pacientů. U pacientů s transplantací jater prováděných v souvislosti s autoimunitní hepatitidou může snížení dávky imunosupresiv vést k relapsu onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]