Hepatocelulární karcinom: léčba

Je nutné určit přesné umístění nádoru, zejména při plánování chirurgických zákroků. Způsob výběru je CT, stejně jako jeho kombinace s angiografií. CT může být kombinován s kontrastem jaterní tepny s jodolipolem, což umožňuje detekovat 96% nádorů. Tato metoda však komplikuje diagnostiku a není vždy nutná.

Jediný radikální léčbu hepatocelulárního karcinomu je chirurgický, který se skládá z resekce nebo transplantace jater.

Resekce jater

Po resekci jater se zvyšuje syntéza DNA v jaterních buňkách, zvyšují se hepatocyty ve velikosti (hypertrofie ), zvyšují se mitózy (hyperplasie). Osoba může přežít po odstranění 90% nezměněné jater.

Operabilita hepatocelulárního karcinomu je nízká a pohybuje se v rozmezí od 3 do 30%. Úspěch závisí na resekci velikosti nádoru (průměr 5 cm), jeho umístění, a to zejména s ohledem na velkých cév v přítomnosti naklíčená cév, přítomnost kapsle, a dalších nádorů míst a jejich počet. U mnoha nádorových uzlin je vysoký výskyt relapsu a nízké míry přežití.

Cirhóza není absolutní kontraindikací pro provedení jaterní resekce, ale způsobuje vyšší operační mortalitu a vyšší incidenci pooperačních komplikací [45]. Operační úmrtnost za přítomnosti cirhózy dosahuje 23% (při absenci cirhózy je méně než 3%). Operace je kontraindikována u pacientů skupiny C u dítěte a žloutenka. Při uvážení indikací resekce jater se také zohledňuje věk a celkový stav pacientů.

Pro hledání vzdálených metastáz se provádí RTG hrudníku, CT nebo MRI hlavy a izotopická kostní scintigrafie.

Studium segmentální struktury jater zlepšilo výsledky její resekce. Ovládání ultrazvukem během operace také pomohlo zvýšit jeho účinnost. Levý podíl je poměrně snadný k resekci. Závažnost pravého laloku je obtížnější. U malých nádorů může být segmentektomie omezena, větší nádory vyžadují odstranění tří segmentů nebo celého laloku. V těchto případech je důležité, aby funkce jater byla adekvátní. Pooperační prognóza je lepší, jestliže se resekce provádí ve zdravé jaterní tkáni, v jaterní nebo portální žíle nejsou žádné nádorové tromby a nejsou tam žádné viditelné intrahepatální metastázy.

Výsledky resekce jater v hepatocelulárním karcinomu

Země	Autor	Počet pacientů	Operační nebo nemocniční úmrtnost,%	Roční míra přežití,%	Resektivita nádoru,%
Afrika Velká Británie	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francie	Vizmut	270	15,0	66,0	12.9
USA *	Lim	86	36,0	22.7	22,0
Hong Kong	Závětří	935	20,0	45,0	17.6
Japonsko	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Čína	Li	9.	11.4	58.6	9.
Taiwan	Přečtěte si	9.	6.	84,0	9.

Američané čínského původu.

Faktory určující úspěšnost resekce jater v hepatocelulárním karcinomu

• Velikost menší než 5 cm
• Porážka jedné akcie
• Přítomnost kapsle
• Absence klíčivosti v cévách
• Počáteční stavy cirhózy
• Relativně mladý věk a dobrý celkový stav pacientů.

Pravděpodobnost opakování hepatocelulárního karcinomu ve zbývajícím jaterním tkáni během 2 let je 57%. Ve Španělsku se očekávaná délka života u hepatocelulárního karcinomu zvýšila z kontrolní skupiny u neléčených pacientů na 12,4 měsíce po 27,1 měsíce po resekci jater; v případech, kdy velikost nádoru nepřekročila 5 cm, byla očekávaná délka života ještě větší. Výsledky nedávných studií ukazují, že míra přežití 1 rok po resekci jater je 55-80% a 5letá míra přežití je 25-39%.

Transplantace jater

Výsledky transplantace jater nejsou obvykle uspokojivé. Pokud pacient přežil po operaci, často se vyskytují recidivy a metastázy, což je usnadněno imunosupresivní terapií prováděnou za účelem prevence odmítnutí štěpu. Transplantace se provádí v případech, kdy resekce není možná: s těžkou cirhózou, mnohočetnými a velkými nádorovými uzlinami s lézemi obou lalůček a centrálně umístěných nádorů. Není překvapením, že stav pacientů po transplantaci jater je horší než po resekci; po resekci by neměl být transplantace jater proveden. Transplantace je účinná u malých nereakčivých nádorů s malým průměrem (ne větší než 5 cm) a přítomnosti maximálně tří nádorových uzlin (o průměru nejvýše 3 cm). Celková míra přežití 4 let je 75% a míra přežití pacientů bez relapsů je 83%. Výsledky transplantace jsou u HBsAg pozitivních pacientů výrazně horší. Při cirhóze je prognóza špatná.

Nejlepší výsledky lze dosáhnout u pacientů, u kterých byl během preventivního vyšetření nebo po transplantaci provedeném na jiných indikacích zjištěn hepatocelulární karcinom. Od roku 1963 byla provedena transplantace jater pro hepatocelulární karcinom u více než 300 pacientů. Roční a pětiletá míra přežití byla 42-71, respektive 20-45%. Míra relapsu je poměrně vysoká a dosahuje 65%. Záleží na velikosti nádoru. U nádorů s průměrem menším než 5 cm je předpokládaná délka života 55 ± 8 měsíců, u větších nádorů 24 ± 6 měsíců.

Systémová chemoterapie

Výhodným lékem je mitoxantron, který se podává intravenózně každé 3 týdny. Pouze 27,3% pacientů má pozitivní výsledky.

Arteriální embolizace

Kateterizace jaterní tepny femorální tepnou a celiakálním kmenem umožňuje embolizaci krevní zásobovací cévy a zavedení chemoterapeutických léků přes katétr vytváří jejich vysoké koncentrace v nádoru. Metoda embolizace však není dostatečně účinná vzhledem k vývoji arteriálních kolaterálů.

Embolizace se používá v neresekovatelných nádorech, recidivách nádorů a v některých případech jako předběžné fázi před resekcí. Tato metoda může být použita jako nouzové opatření pro intraabdominální krvácení způsobené prasknutím nádoru.

Postup embolizace se provádí v lokální nebo celkové anestezii a pod "krytem" antibiotické terapie. Portální žíla musí být průchodná. Větev hepatické arterie, která krmí nádor, je embolizována želatinovou pěnou. Někdy se přidávají další léky, například doxorubicin, mitomycin nebo cisplatina. Nádor je podroben úplné nebo částečné nekróze. Embolizace želatinovými kostkami v kombinaci se zavedením ocelové šroubovice zlepšuje míru přežití poněkud, ale pro konečné vyhodnocení metody jsou nutné budoucí kontrolované studie.

Mezi vedlejší účinky embolizace jaterní tepny patří bolest (může být intenzivní), horečka, nauzea, encefalopatie, ascites a významné zvýšení aktivity transaminázy v séru. Mezi další komplikace patří vznik abscesu a embolizace arterií, které podávají zdravou tkáň.

Zavedení mikrokapslí mitomycinu C do tepen nádoru umožňuje dosáhnout pozitivních výsledků v 43% případů.

Skleněné mikrokuličky s yttriem-90 mohou být použity jako silný vnitřní zdroj ozařování nádoru, pokud neexistuje extrahepatální žilní krev.

Hepatocelulární karcinom je necitlivý na radiační terapii.

Výsledky embolizace jsou nejednoznačné. U některých pacientů nemá významný účinek, jiný umožňuje prodloužit život. Prognóza závisí na formě nádoru, jeho velikosti, klíčivosti v portální žíle, přítomnosti ascitu a žloutenky. Nádory, které nemají kapsli, jsou odolné vůči embolizaci. Tato metoda léčby je nejúčinnější v karcinoidních jaterních nádorech, ve kterých je možné dosáhnout významného klinického zlepšení a snížit jejich velikost.

Jodizovaný olej

Iodolipol, který je jodovaný makový olej, je uložen v nádoru po 7 dnech nebo déle po jeho zavedení do jaterní tepny, ale nezůstává ve zdravém tkáni. Iodolipol se používá k diagnostice nádorů velmi malých rozměrů. Stupeň kontrastu nádoru a jeho trvání je důležitým prognostickým faktorem. Iodolipol se používá k selektivnímu dodávání lipofilních cytostatik - epirubicinu, cisplatiny nebo ^131I -jodolipolu do nádoru. Tyto léky zvyšují očekávanou délku života pacientů, ale mezi nimi není žádný významný rozdíl. Drogy lze znovu zavést po 3 až 6 měsících. Tato terapie je účinná u malých nádorů.

Arteriální embolizace s jodolipolem v kombinaci s chemoterapií může sloužit jako adjuvantní terapie po resekci jater. Navzdory zlepšení stavu pacientů metoda neumožňuje snížit četnost relapsů a prodloužit život pacientů.

Naneštěstí životaschopné nádorové buňky často zůstávají uvnitř nádoru a v okolní tkáni, takže úplné vyléčení není možné.

Perkutánní injekce etylalkoholu

Ošetřte malé nádorové uzliny (ne více než 5 cm v průměru), pokud nejsou jejich více než tři, perkutánním zavedením nezředěného alkoholu pod vizuální kontrolu pomocí ultrazvuku nebo CT. Taková léčba může být provedena ambulantně. Léčivo se podává 2krát týdně na 2-12 ml. Léčba zahrnuje 3 až 15 procedur. U velkých nádorů je možná jedna injekce 57 ml alkoholu pod celkovou anestézou. Při daleké cirhóze jater se však tato léčba nedoporučuje. Alkohol způsobuje trombózu arterií, které krmí nádor, jeho ischemii a koagulační nekrózu nádorového tkáně. Metoda se používá pouze pro enkapsulované nádory. Ve vzácných případech je úplná nekróza nádoru. Účinnost léčby je sledována MRI.

Ethanol může být podán před nadcházející resekcí jater a při recidivě nádoru může být podání opakováno. Alkoholizace se používá v přítomnosti více nádorových míst, stejně jako zastavuje krvácení, když je nádor prasklý.

Perkutánní injekce etanolu v hepatocelulárním karcinomu

• Nádory o průměru nejvýše 5 cm
• Ne více než tři nádorová centra
• Místní anestezie
• Vizuální sledování pomocí ultrazvuku nebo CT
• Úvod 2-12 ml nezředěného ethanolu

Nežádoucí účinky jsou podobné účinkům pozorovaným po embolizaci. Tříleté přežití u pacientů s cirhózou jater skupiny A podle Childe je 71%, u pacientů skupiny B - 41%.

Použití značených protilátek

Radioizotop spojený s monoklonálními protilátkami proti antigenům na povrchu nádorové buňky se injektuje intravenózně nebo do jaterní tepny. Konjugací s takovými protilátkami mohou být nádorová tkáň selektivně podávána protinádorová činidla, například ^131I -feritin. V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o účinnosti této metody léčby.

Imunoterapie

Růst nádorů může být způsoben neschopností hostitelského organismu poskytnout imunitní odpověď dostatečnou pro lýzu významného počtu nádorových buněk. Stimulace imunitní odpovědi autologními lymfokinem aktivovanými zabíječskými buňkami v kombinaci s interleukinem-2 způsobuje lýzu nádoru. Léčba je dobře tolerována, ale její účinnost dosud nebyla prokázána.

Použití hormonálních léků

Experimentální studie ukázaly, že mužské a ženské pohlavní hormony ovlivňují chemicky indukované karcinomy. U pacientů s hepatocelulárním karcinomem jsou na povrchu nádorových buněk přítomny receptory estrogenů a androgenů. Existuje zpráva, že tamoxifen (10 mg dvakrát denně) významně zvyšuje přežití pacientů s hepatocelulárním karcinomem, ale další studie tuto skutečnost nepotvrzují.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]