Hepatocelulární karcinom: diagnostika

Biochemické změny

Biochemické změny se nesmí lišit od těch v cirhóze. Výrazně zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a sérových transamináz.

Při elektroforéze sérových proteinů je zaznamenán nárůst hladiny y a alfa _2- frakcí globulinů. Vzácným zjištěním je sérový makroglobulin myelomového typu.

Sérologické značky

A-Fetoproteinová syrovátka

Alfa fetoprotein je protein, který se běžně vyskytuje ve fetálním krevním séru. Po 10 týdnech po porodu jeho koncentrace nepřesahuje 20 ng / ml a zůstává na této úrovni u dospělého po celý život. Někteří pacienti s hepatocelulárním karcinomem vykazují progresivní zvýšení koncentrace a-fetoproteinu, i když v některých případech zůstává jeho hladina normální. Detekce zvýšené hladiny a-fetoproteinu v prvním vyšetření pacienta s jaterní cirhózou ukazuje vysokou pravděpodobnost hepatocelulárního karcinomu v průběhu sledování. Vysoké riziko pro pacienty hepatocelulárního karcinomu s cirhózou jsou způsobené HBV nebo HCV infekce, při které je hladina a-fetoproteinu v séru je větší než 2 0 ng / ml buď přechodně zvýšit na 100 ng / ml a vyšší. Pacienti s opakujícími se zvýšením a-fetoprotein a 100 ng / ml, a větší výskyt hepatocelulárního karcinomu v 5 let sledování je 36%.

Mírný vzestup hladiny a-fetoproteinu se často vyskytuje u akutní a chronické hepatitidy a jaterní cirhózy, což může způsobit diagnózu.

Úroveň a-fetoproteinu obvykle koreluje s velikostí nádoru, avšak výjimky jsou možné. Existuje však úzká souvislost mezi časovým intervalem, během kterého dochází k dvojnásobnému zvýšení hladiny a-fetoproteinu a obdobím zvýšení velikosti nádoru o faktor 2. Po resekci, stejně jako po transplantaci jater se hladina a-fetoproteinu snižuje. Zachování mírně zvýšené hladiny a-fetoproteinu indikuje neúplné odstranění nádoru a jeho postupné zvýšení - pro jeho rychlý růst. K vyhodnocení účinnosti léčby je účelné stanovit hladinu a-fetoproteinu v dynamice.

Struktura cirkulujícího a-fetoproteinu u pacientů s hepatocelulárním karcinomem se liší od struktury cirhózy. Studie frakcí a-fetoproteinu hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice hepatocelulárního karcinomu a jaterní cirhózy, stejně jako prognózy vývoje hepatocelulárního karcinomu.

Při fibrolamelární a cholangiocelulární rakovině hladina a-fetoproteinu obvykle nepřesahuje normu. U hepatoblastomu může být velmi vysoký.

Úroveň karcinomembryonového antigenu je zvláště vysoká při metastatickém poškození jater. Vzhledem ke své nespecifickosti tento ukazatel nezohledňuje významnou roli v diagnostice hepatocelulárního karcinomu. Zvýšení koncentrace v séru na ₁ antitrypsin a kyseliny-glykoproteinu a je i nespecifické funkce.

Zvýšení koncentrace feritinu v séru v hepatocelulárním karcinomu je pravděpodobnější kvůli jeho produkci nádorem než jaterní nekrózou. Zvýšení hladiny feritinu se pozoruje při jakémkoliv aktivním poškození jaterních buněk a nutně neznamená hepatocelulární karcinom.

Des-y-karboxyprotrombin (des-y-KPT) je prekurzor protrombinu závislý na vitaminu K, syntetizovaný normálními hepatocyty, stejně jako buňky hepatocelulárního karcinomu

Zvýšení hladiny tohoto faktoru na 100 ng / ml a více naznačuje možný hepatocelulární karcinom. U chronické hepatitidy, cirhózy a metastatického poškození jater je hladina des-y-CBT normální. Specifičnost tohoto indikátoru je vyšší než specificita a-fetoproteinu, avšak citlivost není dostatečná pro diagnostiku malých nádorů.

Úroveň sérové aL-fukosidázy v hepatocelulárním karcinomu je zvýšena, ale mechanismus tohoto zvýšení není jasný. Stanovení hladiny tohoto enzymu lze využít při včasné diagnostice hepatocelulárního karcinomu u pacientů s jaterní cirhózou.

Hematologické změny

Počet leukocytů obvykle překračuje 10 • 10 ⁹ / l; 80% jsou neutrofily. Někdy dochází k eozinofilii. Je možné zvýšit počet krevních destiček, což není charakteristické pro nekomplikovanou cirhózu jater.

Počet erytrocytů je obvykle normální, anémie je špatně vyjádřena. U 1% pacientů je pozorována erytrocytóza, pravděpodobně kvůli zvýšené produkci nádoru erytropoetinu. Koncentrace erytropoetinů v séru může být zvýšena i při normálním hemoglobinu a hematokritu.

Možné narušení funkce koagulačního systému krve. Fibrinolytická aktivita se snižuje. To je způsobeno uvolněním nádoru do vaskulárního lože inhibitoru fibrinolýzy. Možná to vysvětluje zvýšení hladiny fibrinogenu v séru.

Dysfibrinogenemie odráží návrat k fetální formě fibrinogenu. Matte-sklovité buňky v hepatocelulárním karcinomu mohou obsahovat a produkovat fibrinogen.

Markery virů hepatitidy

Byla provedena studie HBV a HCV markerů. Vylučte hepatitidu B a C.

Lokalizace nádorů

Rentgen může detekovat kalcifikaci.

Skenování jater

Izotopové skenování odhaluje nádory o průměru větším než 3 cm ve formě výplňové vady.

Při ultrazvuku může být echogenita jater zvýšena nebo snížena. Nádor je hypoekotický, s fuzzy kontury a nehomogenními ozvěnami. Diagnostiku lze potvrdit biopsií zraku. Citlivost a specificita metody jsou poměrně vysoké. Falešně pozitivní výsledky studie u cirhózy v důsledku zvýšené echogenity velkých uzlin. Ultrazvuk je ve screeningovém průzkumu zvlášť významný, dokáže detekovat léze menší než 2 cm v průměru.

S počítačovou tomografií (CT) se hepatocelulární karcinom objevuje jako ohnisko se sníženou hustotou. CT často neumožňuje stanovit velikost a počet nádorů, zejména v přítomnosti cirhózy. Důležité je také provést studii s kontrastem. Obrázek s hepatocelulárním karcinomem je mozaika, několik uzlů s různým stupněm oslabení signálu a jasně definované dělení oddělující nádorovou hmotu jsou viditelné. Nádor může být zapouzdřen. Často pozorovaná mastná degenerace jater. Mohou dojít k infiltraci portální žíly a k přítomnosti arteriopro-duálních shuntů.

Lipiodol vstoupil do arteria hepatica je na výstupu ze zdravé tkáně, ale zůstává téměř konstantní v nádoru, čímž se počítačové tomografické získané 2 týdny po podání kontrastního prostředku, je možné určit i malé nádor ohniska o průměru 2-3 mm. Když se fokální hyperplazie modulární Lipiodol také zpožděním, ale na rozdíl od něj hepatocelulární karcinom odvozen z hyperplastické uzly po dobu 3 týdnů.

Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) umožňuje získávat poněkud ostřejší obrazy v ohniskové patologii než CT snímání. Tato metoda je obzvláště cenná v přítomnosti souběžných tukových jater. U nádorových obrazů T1 vykazuje nádor normální hustotu, ohraničenou pásem s nižší intenzitou. T2-vážené obrázky jasně odhalují rozdíl v hustotě normální jaterní tkáně a nádorů, stejně jako růst nádorů v plavidlech a družicových ložiskách.

Intravenózní podávání kontrastního prostředku obsahujícího jod (sůl gadolinia) nebo hořčíku (Mnd PDP) zlepšuje detekci hepatocelulárního karcinomu. Zavedení super-magnetického oxidu železa během vyšetřování v režimu T2 je bezpečné a zvyšuje účinnost studie.

Angiografie jater

Angiografie dokáže odhalit rakovinu jater, stanovit její lokalizaci, resectabilitu a sledovat účinnost léčby. Nádor je dodáván s krví z jaterní tepny, takže může být detekován pomocí selektivní arteriografie se zavedením kontrastního materiálu do celiakie nebo horní mezenterické tepny. Super selektivní infúzní angiografie je zvláště cenná pro detekci malých nádorů. Selektivní digitální subtraktivní angiografie s intraarteriálním podáním kontrastního média umožňuje detekci nádorů o průměru 2 cm nebo méně, které se nakonec transformují z isovaskulární na hypervaskulární.

Počítačová arterioprografie odhaluje pokles portálního průtoku krve v nádorovém uzlu.

Diferenciální diagnostika hepatocelulárního karcinomu a míst regenerace s cirhózou představuje určité obtíže. Výsledky angiografie mohou záviset na anatomické struktuře nádoru. Jeho vaskulární vzhled má bizarní povahu, ohniska kontrastu kontrastního média, dilatace a posunutí cév, které mohou být sklerizovány, fragmentovány a mají nerovný lumen. Často existují arteriovenózní shunty, kterými může portální žíla retrográdní kontrast. Když nádor roste, portální žíla se může deformovat.

Dopplerovský ultrazvuk odhaluje intravaskulární šíření nádoru. Klíčení portální žíly je potvrzeno přítomností arteriální vlny v portálním proudu krve, který se šíří v hepatofugálním směru. Maximální rychlost průtoku krve během systoly je zvýšena, významný nárůst je zaznamenán za přítomnosti arteriovenózního zkratu nebo růstu nádoru do portální žíly. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje diferenciální diagnostiku s hemangiomem.

Puncovní biopsie zapečená

Pokud jsou detekovány malé ohniskové léze ultrazvukem nebo CT, je nutné histologicky ověřit diagnózu. Je-li to možné, měla by být jaterní biopsie prováděna pod vizuální kontrolou. Existuje možnost šíření nádoru podél jehly, ale tato komplikace je vzácná.

Cytologické vyšetření materiálu získaného pomocí aspirační biopsie s tenkou jehlou N22 umožňuje diagnostikovat nádory s nízkým a středním stupněm diferenciace. Není však snadné identifikovat vysoce diferencovanou rakovinu jater pomocí cytologické studie.

Screeningová zkouška

Asymptomatická malá velikost hepatocelulárního karcinomu u pacientů s cirhózou jater může být diagnostikována screeningem rizikových skupin pacientů ukázalo, náhodně nebo při použití diagnostických technik zobrazování v studiu jater dálkového během transplantace. Včasná diagnostika hepatocelulárního karcinomu je důležitá, protože zvyšuje pravděpodobnost příznivých výsledků po resekci nebo transplantaci jater. Jednoletá přežití neléčených pacientů s kompenzovaným cirhóza (systém skupiny A podle kritérií matky) a asymptomatickou hepatocelulárního karcinomu je 90%, zatímco u pacientů s klinickými příznaky onemocnění - pouze 4 0%. Úspěch léčby závisí na rychlosti růstu nádoru. Léčba je účinnější v japonštině, jejíž nádor roste pomaleji než v Jižní Africe.

Screening je indikován u pacientů s vysokým rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu. Zahrnují muže nad 40 let s přítomností HBsAg nebo anti-HCV protilátek v séru, stejně jako osoby trpící chronickými jaterními chorobami, zejména cirhózou s velkými regeneračními místy. Ultrazvuk je citlivější metoda výzkumu než CT. Obvykle se po nich provede biopsie jaterní aspirační jater s tenkou jehlou. Vzorky z nádorové tkáně by měly být také získány za účelem zjištění souběžné cirhózy a stanovení její aktivity.

Každých 4-6 měsíců se určuje hladina a-fetoproteinu v séru, zejména pokud byla původně zvýšena, a také při zjištění velkých regeneračních míst. Normální hladina a-fetoproteinu v séru nevylučuje přítomnost hepatocelulárního karcinomu.

Hodnota tohoto screeningu se liší v závislosti na zemi, ve které se provádí. Takže v Japonsku, kde hepatocelulární karcinom způsobený pomalým růstem je malý a často zapouzdřený, je hodnota screeningu skvělá. Zároveň je jeho praktická hodnota minimální v zemích Jižní Afriky, kde je hepatocelulární karcinom charakterizován rychlým růstem a vysokou malignitou. Evropské země v tomto ohledu zaujímají přechodnou pozici. Provádění preventivního průzkumu populace závisí na úrovni vývoje ekonomiky země. V Japonsku jsou postupy jako ultrazvuk a stanovení hladiny a-fetoproteinu široce dostupné a jsou zdarma. Ve většině ostatních zemí světa však takové příležitosti neexistují. Prognóza pro HCC je tak špatná, že tam, kde náklady na průzkum je významným faktorem, tam je rezervovaný postoj ke screeningu, protože neexistuje žádný pevný jistotu, že to přispěje ke snížení úmrtnosti u tohoto onemocnění.

[1], [2], [3]