Hepatocelulární karcinom - léčba

Přesné určení lokalizace nádoru je nezbytné, zejména při plánování chirurgického zákroku. Metodou volby je CT, stejně jako jeho kombinace s angiografií. CT lze kombinovat s kontrastováním jaterní tepny jodolipolem, což umožňuje detekci 96 % nádorů. Tato metoda však komplikuje diagnostiku a není vždy nutná.

Jedinou radikální metodou léčby hepatocelulárního karcinomu je chirurgický zákrok, který zahrnuje resekci nebo transplantaci jater.

Resekce jater

Po resekci jater se zvyšuje syntéza DNA v jaterních buňkách, zbývající hepatocyty se zvětšují (hypertrofie ) a mitózy se stávají častějšími (hyperplazie). Člověk může přežít i po odstranění 90 % intaktních jater.

Operabilita hepatocelulárního karcinomu je nízká a pohybuje se od 3 do 30 %. Úspěšnost resekce závisí na velikosti nádoru (ne více než 5 cm v průměru), jeho lokalizaci, zejména ve vztahu k velkým cévám, přítomnosti vaskulární invaze, přítomnosti kapsuly, dalších nádorových uzlin a jejich počtu. U vícečetných nádorových uzlin je pozorována vysoká míra recidivy a nízké přežití.

Cirhóza není absolutní kontraindikací pro resekci jater, ale způsobuje vyšší operační mortalitu a vyšší výskyt pooperačních komplikací [45]. Chirurgická mortalita v přítomnosti cirhózy dosahuje 23 % (při absenci cirhózy je nižší než 3 %). Operace je kontraindikována u pacientů s Childovou skupinou C a při žloutence. Při zvažování indikací k resekci jater se bere v úvahu také věk a celkový stav pacientů.

K vyhledávání vzdálených metastáz se provádí rentgen hrudníku, CT nebo MRI hlavy a izotopová scintigrafie kostí.

Studium segmentální struktury jater zlepšilo výsledky jejich resekce. K její zvýšené účinnosti přispěla i ultrazvuková kontrola během operace. Levý lalok je relativně snadno resekovatelný. Resekce pravého laloku je obtížnější. V případě malých nádorů může stačit segmentektomie, zatímco větší nádory vyžadují odstranění tří segmentů nebo celého laloku. V těchto případech je důležité, aby byla jaterní funkce adekvátní. Pooperační prognóza je lepší, pokud je resekce provedena ve zdravé jaterní tkáni, nejsou přítomny nádorové tromby v jaterní nebo portální žíle a nejsou viditelné intrahepatální metastázy.

Výsledky resekce jater pro hepatocelulární karcinom

Země	Autor	Počet pacientů	Chirurgická nebo hospitalizační úmrtnost, %	Jednoletá míra přežití, %	Resekabilita nádoru, %
Afrika Spojené království	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Francie	Vizmut	270	15,0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Závětří	935	20,0	45,0	17,6
Japonsko	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Čína	Li	9	11.4	58,6	9
Tchaj-wan	Lees	9	6	84,0	9

* Čínští Američané.

Faktory určující úspěšnost resekce jater u hepatocelulárního karcinomu

• Velikost menší než 5 cm
• Porážka jednoho laloku
• Přítomnost kapsle
• Bez vaskulární invaze
• Počáteční stádia cirhózy
• Relativně mladý věk a dobrý celkový stav pacientů.

Pravděpodobnost recidivy hepatocelulárního karcinomu ve zbývající jaterní tkáni do 2 let je 57 %. Ve Španělsku se přežití u hepatocelulárního karcinomu zvýšilo z 12,4 měsíce v neléčené kontrolní skupině na 27,1 měsíce po resekci jater; v případech, kdy velikost nádoru nepřesáhla 5 cm, bylo přežití ještě delší. Výsledky nedávných studií ukazují, že roční přežití po resekci jater je 55–80 % a 5leté přežití je 25–39 %.

Transplantace jater

Výsledky transplantace jater jsou obvykle neuspokojivé. Pokud pacient operaci přežije, často se objevují relapsy a metastázy, které jsou usnadněny imunosupresivní terapií podávanou k prevenci odmítnutí štěpu. Transplantace se provádí v případech, kdy resekce není možná: u těžké cirhózy, mnohočetných a velkých nádorových uzlin s poškozením obou laloků jater a centrálně umístěných nádorů. Není divu, že stav pacientů po transplantaci jater je horší než po jejich resekci; transplantace jater by se po resekci neměla provádět. Transplantace je účinná u jednotlivých malých (o průměru maximálně 5 cm) neresekovatelných nádorů a přítomnosti maximálně tří nádorových uzlin (o průměru maximálně 3 cm). Celková 4letá míra přežití je 75 % a míra přežití pacientů bez relapsů je 83 %. Výsledky transplantace jsou výrazně horší u pacientů pozitivních na HBsAg. U jaterní cirhózy je prognóza špatná.

Nejlepších výsledků se dosahuje u pacientů, u kterých byl hepatocelulární karcinom zjištěn během preventivní prohlídky nebo po transplantaci provedené z jiných indikací. Od roku 1963 byla transplantace jater pro hepatocelulární karcinom provedena u více než 300 pacientů. Míra přežití po 1 roce a 5 letech byla 42–71 %, respektive 20–45 %. Míra relapsu je poměrně vysoká a dosahuje 65 %. Záleží na velikosti nádoru. U nádorů menších než 5 cm v průměru je délka života 55 ± 8 měsíců, zatímco u větších nádorů je to 24 ± 6 měsíců.

Systémová chemoterapie

Lékem volby je mitoxantron, který se podává intravenózně každé 3 týdny. Pozitivní výsledky jsou však pozorovány pouze u 27,3 % pacientů.

Arteriální embolizace

Katetrizace jaterní tepny přes femorální tepnu a celiakii umožňuje embolizaci cév vyživujících nádor a zavedení chemoterapeutik katétrem vytváří jejich vysoké koncentrace v nádoru. Embolizační metoda však není dostatečně účinná kvůli rozvoji arteriálních kolaterál.

Embolizace se používá u neresekovatelných nádorů, recidiv nádorů a v některých případech jako předběžná fáze před provedením resekce. Tuto metodu lze použít jako nouzové opatření při nitrobřišním krvácení způsobeném rupturou nádoru.

Embolizační zákrok se provádí v místním nebo celkovém znecitlivění a pod „krytem“ antibakteriální terapie. Portální žíla musí být průchodná. Větev jaterní tepny, která vyživuje nádor, se embolizuje želatinovou pěnou. Někdy se podávají další léky, jako je doxorubicin, mitomycin nebo cisplatina. Nádor podléhá úplné nebo částečné nekróze. Embolizace želatinovými kostkami v kombinaci se zavedením ocelové spirály mírně zlepšuje míru přežití, ale pro konečné posouzení metody jsou zapotřebí prospektivní kontrolované studie.

Mezi vedlejší účinky embolizace jaterní tepny patří bolest (která může být silná), horečka, nevolnost, encefalopatie, ascites a významné zvýšení hladin sérových transamináz. Mezi další komplikace patří tvorba abscesů a embolizace tepen zásobujících zdravou tkáň.

Zavedení mikrokapslí mitomycinu C do nádorových tepen umožňuje dosáhnout pozitivních výsledků ve 43 % případů.

Skleněné mikrokuličky yttria-90 lze použít jako silný vnitřní zdroj ozáření nádoru, pokud nedochází k extrahepatálnímu žilnímu odtoku krve.

Hepatocelulární karcinom je necitlivý na radioterapii.

Výsledky embolizace jsou nejednoznačné. U některých pacientů nepřináší významný účinek, zatímco u jiných prodlužuje život. Prognóza závisí na tvaru nádoru, jeho velikosti, invazi do portální žíly, přítomnosti ascitu a žloutenky. Nádory, které nemají pouzdro, jsou vůči embolizaci rezistentní. Tato léčebná metoda je nejúčinnější u karcinoidních nádorů jater, kde je možné dosáhnout významného klinického zlepšení a zmenšení jejich velikosti.

Jodovaný olej

Jodolipol, což je jodovaný makový olej, zůstává v nádoru 7 dní i déle po zavedení do jaterní tepny, ale nezůstává ve zdravé tkáni. Jodolipol se používá k diagnostice velmi malých nádorů. Stupeň kontrastu nádoru a jeho trvání je důležitým prognostickým faktorem. Jodolipol se používá k selektivnímu podávání lipofilních cytostatik k nádoru - epirubicinu, cisplatiny nebo ^131I -jodolipolu. Tyto léky prodlužují délku života pacientů, přičemž mezi nimi není významný rozdíl v účinnosti. Léky lze znovu podávat po 3-6 měsících. Taková terapie je účinná u malých nádorů.

Arteriální embolizace jodolipolem v kombinaci s chemoterapií může sloužit jako adjuvantní terapie po resekci jater. Navzdory zlepšení stavu pacientů tato metoda nesnižuje frekvenci relapsů a neprodlužuje jejich život.

Bohužel životaschopné nádorové buňky často zůstávají uvnitř nádoru i v okolní tkáni, takže úplné vyléčení je nemožné.

Perkutánní injekce ethylalkoholu

Malé nádorové uzliny (o průměru maximálně 5 cm), pokud jich není více než tři, lze léčit perkutánním podáním neředěného alkoholu pod vizuální kontrolou ultrazvukem nebo CT. Takovou léčbu lze provádět ambulantně. Lék se podává 2krát týdně, po 2-12 ml. Léčebná kúra zahrnuje 3 až 15 procedur. U velkých nádorů je možné jednorázové podání 57 ml alkoholu v celkovém znecitlivění. Taková léčba se však nedoporučuje u pokročilé jaterní cirhózy. Alkohol způsobuje trombózu tepen, které vyživují nádor, jeho ischemii a koagulační nekrózu nádorové tkáně. Metoda se používá pouze u zapouzdřených nádorů. Ve vzácných případech je pozorována úplná nekróza nádoru. Účinnost léčby se sleduje pomocí MRI.

Ethanol lze podat před nadcházející resekcí jater a v případě recidivy nádoru lze podání opakovat. Alkoholizace se používá při přítomnosti vícečetných nádorových ložisek a také k zastavení krvácení v případě prasknutí nádoru.

Perkutánní injekce etanolu u hepatocelulárního karcinomu

• Nádory o průměru nepřesahujícím 5 cm
• Ne více než tři ložiska nádoru
• Lokální anestezie
• Vizuální kontrola pomocí ultrazvuku nebo CT
• Zavedení 2–12 ml neředěného ethanolu

Nežádoucí účinky jsou podobné těm, které byly pozorovány po embolizaci. Tříleté přežití u pacientů s jaterní cirhózou skupiny A podle Childa je 71 %, u pacientů skupiny B - 41 %.

Použití značených protilátek

Radioizotop vázaný na monoklonální protilátky proti antigenům na povrchu nádorové buňky se podává intravenózně nebo do jaterní tepny. Konjugací těchto protilátek lze protinádorové látky, jako je ^131I -feritin, selektivně dopravit do nádorové tkáně. V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o účinnosti této léčby.

Imunoterapie

Růst nádoru může být způsoben neschopností hostitele vyvolat imunitní odpověď dostatečnou k lýze významného počtu nádorových buněk. Stimulace imunitní odpovědi autologními lymfokiny aktivovanými zabíječskými buňkami v kombinaci s interleukinem-2 způsobuje lýzu nádoru. Léčba je dobře snášena, ale její účinnost dosud nebyla prokázána.

Užívání hormonálních léků

Experimentální studie prokázaly, že mužské a ženské pohlavní hormony ovlivňují chemicky indukované karcinomy. Pacienti s hepatocelulárním karcinomem mají na povrchu nádorových buněk receptory pro estrogen a androgen. Existuje zpráva, že tamoxifen (10 mg dvakrát denně) významně zvyšuje přežití pacientek s hepatocelulárním karcinomem, ale další studie tuto skutečnost nepotvrdily.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]