Chronická pankreatitida: diagnostika

Diagnostika chronické pankreatitidy představuje významné obtíže v důsledku anatomického umístění pankreatu, jeho úzké funkční spojení s jinými orgány trávicího traktu, nedostatek jednoduchých a spolehlivých metod vyšetřování.

Neztratil svůj způsob hodnota coprological studii, a to zejména pokud se provádí opakovaně (3-4-5 krát a častější) - v tomto případě jsou výsledky studie jsou mnohem spolehlivější. Podle výsledků výzkumu coprological mohou posoudit stav trávicího procesu, který je do značné míry závislá na funkci slinivky břišní. Když pancreatogenic zažívací poruchy jsou nejvíce narušen trávení tuků (jak se vyskytuje pouze v důsledku pankreatické lipázy), takže v těchto případech coprological studii bylo zjištěno, především steatorrhea, v menší míře - kreato- a amylorrhea.

Metody pro stanovení pankreatických enzymů v krevním séru a moči byly široce používány v praktické medicíně pro diagnostiku pankreatických onemocnění.

Hlavní výhody těchto metod jsou jejich relativní jednoduchost a pracovitost.

Pankreatické enzymy do krevního oběhu v několika způsoby: za prvé, sekrečních pohybů a duktálního, za druhé, z acinárních buněk v intersticiální kapalině a odtud do lymfy a krve (tzv fenomén odchylky enzymů), za třetí, je absorpce enzymů v proximálních částech tenkého střeva.

Zvýšení hladiny enzymů v krvi a moči nastává, pokud existuje překážka odtoku pankreatických sekrecí a zvýšeného tlaku v pankreatických kanálech, které vedou ke smrti sekrečních buněk. Znamení exacerbace chronické pankreatitidy může sloužit pouze jako významné zvýšení aktivity amylázy moči - desetkrát za malé nebo střední zvýšení tohoto ukazatele je nalezena v jiných akutních onemocněních dutiny břišní. Mnoho autorů přikládá větší důležitost stanovení enzymů v krevním séru, častěji studii hladiny amylázy, méně často trypsinu, inhibitoru trypsinu a lipázy.

Je třeba mít na paměti, že obsah amylázy v moči je závislá na stavu funkce ledvin, ale v případě pochybností, pokud funkce ledvin a akutní příznaky chronické pankreatitidy, tzv amilazokreatinovy určenou vůli (nebo poměr).

Velmi důležitá při posuzování stavu pankreatu u chronické pankreatitidy je studie exokrinní funkce, pokud jde o stupeň a povahu poruchy, lze posoudit závažnost onemocnění.

K dnešnímu dni nejvíce obyčejná metoda zůstává duodenální znějící pomocí různých stimulantů pankreatické sekrece: sekretin, pancreosimin nebo cerulein (tacus). Při chronické pankreatitidě se redukují bikarbonáty a všechny enzymy, zejména v těžkých formách.

Pro testování intrasekrétorové funkce pankreatu při normální hladině glukózy v krvi se používá glukózový toleranční test. Při zvýšené hladině glukózy na lačno se v krvi vyšetří takzvaný cukrový profil.

Rentgenové metody jsou široce používány při diagnostice pankreatitidy. Příležitostně mohou být v průzkumných snímcích břišní dutiny obvykle zjištěny malé skvrny kalcifikace v oblasti pankreatu (kalcifikované oblasti bývalých oblastí nekrózy, žlázové žlázy).

Duodenografie v podmínkách umělé hypotenze dvanáctníku, která umožňuje zjistit nárůst hlavy pankreatu, změny v BSD, neztratila svou diagnostickou hodnotu dodnes.

Charakteristické rysy rentgenového obrazu porážky hlavy pankreatu během duodenografie:

• Zvětšete rozvinutí smyčky duodena,
• Deprese na vnitřní stěně její sestupné části,
• znamení Frostbergu - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanáctníku ve formě zrcadlově odražené číslice 3,
• dvě konturování vnitřní stěny ("symptom culio") a zúžení vnitřního obrysu duodena.

Na rozdíl od pankreatitidy, nádor pankreatu hlavy vykazuje dojem na omezené části vnitřního obrysu duodena, tuhost a ulcerace jeho stěny.

ERSGG se používá k podrobnějšímu studiu oblasti BSD, koncové části společného žlučovodu a stavu pankreatických kanálků. Tato metoda je technicky složitý a není bezpečné: 1-2% dává závažné komplikace, nicméně to by měl být používán pouze na základě závažných označení (. Diferenciální diagnóza mezi nádorem a kol), ale je velmi důležité, a to zejména v případě potřeby diferenciální diagnostiku chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu žlázy. V literatuře existují důkazy, že ERPHG poskytuje spolehlivé informace chronické pankreatitidy v 94% případů, stenóza BAN - v 75-88,8% maligních lézí - 90%.

Známky chronické pankreatitidy, podle pankreatogrammy zahrnují obvody deformaci hlavního kanálu, nerovnosti jeho lumenu s částmi stenózy a dilatace (korálky), změny v bočních kanálech, blokování malých kanálů (prvního a druhého řádu) s tvorbou cystické rozšířením segmentů heterogenita kontrastních žlázy , porucha vypouštění hlavního proudu (rychlý - méně než 2 minuty, pomalé - déle než 5 minut).

Kontrastní látka v pankreatických kanálech se injektuje duodenofibroskopu kanylou v množství 3 až 6 ml. Mělo by se zabránit zavádění většího objemu, protože to zvyšuje intra-tokový tlak, který může zase zvýšit pankreatitidu, až do vzniku nekrózy.

Diagnosticky složité případy ukazují selektivní angiografii. Přes značnou informovanost má tato metoda velmi omezené využití v klinice kvůli složitosti studie, zejména pro diferenciální diagnostiku s neoplastickým procesem a při těžkých, bolestivých formách chronické pankreatitidy. V současné době bylo zjištěno několik hlavních angiografických příznaků chronické pankreatitidy: nerovnoměrné zúžení lomů tepen a žil, prasknutí arterií; posunutí tepen a žil, ke kterému dochází v důsledku zvýšení velikosti žlázy a procesu lepení, který se vyskytuje v okolních tkáních; zesilování nebo oslabení vaskulárního vzhledu pankreatu; akumulace kontrastního činidla v pankreatu; zvýšení části nebo celého orgánu. Při cystách pankreatu na angiogramech je zjištěno místo zcela zbavené krevních cév.

Velký význam při diagnostice a diferenciální diagnostice pankreatitidy má CT. S jeho pomocí je rozpoznán nádor a zánětlivé procesy v pankreatu s přesností až 85%. Při chronické pankreatitidě je citlivost CT 74%.

V posledních letech se v klinické praxi široce používá ultrazvuk pankreatu. Je třeba zdůraznit, že je to jedna z mála metod, která není pro pacienta namáhavá a snadná. Diagnóza chronické pankreatitidy, stanovená na základě ultrazvuku, se shoduje s konečným klinickým stavem v 60-85% případů.

Hlavní rysy ultrazvukového pankreatu patologie jsou změny ve struktuře, ozvěny může být nízká (vzhledem k parenchymu edému) nebo zvýšené (na úkor vláknitých nastavovacího parenchymu) intenzity; změna velikosti (omezená nebo rozptýlená); Změna obvod, který může být rozmazané (v důsledku zánětu, otoku), hrubý, ozubené (chronické záněty, nádory), nakreslil (když cysty, abscesy, nádory).

Metody instrumentálního výzkumu mají velký význam při určování povahy a rozsahu pankreatických onemocnění. Každý z nich má své vlastní diagnostické schopnosti a poskytuje určité informace. Proto by vyšetření pacienta mělo být založeno na integrované aplikaci těchto metod.

Je nutné zahájit diagnostiku pomocí jednoduchých a snadno použitelných studií, jako je ultrazvuk, duodenografie za podmínek umělé hypotenze. Je třeba mít na paměti, že ultrazvuk a CT prakticky poskytují identické informace. Při jasném zobrazování pankreatu ultrazvukem není CT praktické. V nejasných případech s podezřením na objemovou lézi BSD a koncový úsek společného žlučovodu by ERCPH a selektivní angiografie měly být zahrnuty do plánu vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Povinné metody zkoušky

• Obecná analýza krve: zvýšení ESR, leukocytóza s posunem doleva při exacerbaci.
• Obecná analýza moči: přítomnost bilirubinu, nepřítomnost urobilinu v variantě pseudotumorózy (ikterické); zvýšení výskytu α-amylázy během exacerbace, snížení sklerotizující formy se zhoršenou exokrinní funkcí (norma 28-160 mgDch-ml).
• Biochemická analýza krve: exacerbace - zvýšení obsahu a-amylázy (rychlost 16 až 30 g / případu), lipázy (normální 22 až 193 U / l), trypsinem (rychlost 10-60 g / l), y-globulin, zbytků kyseliny sialové , serumucoid, bilirubin v důsledku konjugované frakce v icterické formě; glukóza v rozporu s funkčností inkrementace (sklerotizující forma); snížení hladiny albuminu v dlouhodobém průběhu sklerotizující formy.
• Vyšetření exokrinní funkce pankreatu:

Stanovení enzymu (lipázy a amylázy, trypsinu), hydrogenuhličitan alkalinity dvanáctníku před a po podání 12-dvanáctníku 30 ml 0,5% kyseliny chlorovodíkové: byly shromážděny 6 dávkách každých 10 minut, obvykle po podání kyseliny chlorovodíkové v prvním dvě části koncentrace šťáva enzymu je snížena z 3-4 porcí zvyšuje, 6 - původní toku nebo dokonce přesahuje. Při chronické pankreatitidy s exokrinní insuficience pozorováno výrazné snížení enzymů a hydrogenuhličitan alkality ve všech částech. Tento test se provádí za použití dvoukanálového gastroduodenální sondy s oddělenou aspiraci žaludku a dvanáctníku;

Lasus test: test moči pro hyperaminoacidurie. V exokrinní pankreatická nedostatečnost narušen fyziologický poměr absorbována v tenkém střevě aminokyselin, které jsou nezbytné pro jejich využití v játrech; Výsledkem je, že aminokyseliny nejsou tráveny a zvýšené množství se vylučuje močí. Vzorek se provádí následujícím způsobem: - 30 ml moči, bylo přidáno 30 ml roztoku síranu zinečnatého, 2%, a po 24 h mikroskopie moči detekován v močovém sedimentu polymorfních krystalů šedočerná-fialové nebo nažloutlé barvy;

Glykoamylasemický test: stanovení hladiny a-amylázy v krvi před a po 3 hodinách po naplnění 50 g glukózy. Zvýšení koncentrace α-amylázy v krvi více než 25% naznačuje patologii pankreatu;

Prozerinový test: stanovení obsahu a-amylázy moči (norma 28-160 g / chl) před podáním 1 ml 0,06% roztoku proserinu a každých 0,5 hodiny po dobu dvou hodin po podání. Úroveň a-amylázy moči po zavedení prosirinu se zvyšuje 1,6-1,8krát a po 2 hodinách se vrátí na počáteční úroveň. U chronické pankreatitidy mírného a středního stupně je počáteční hladina a-amylázy normální, po přidání prozerinu se zvýší více než 2krát a po 2 hodinách se nevrátí do normálu. Když se relapsující forma zhorší, počáteční koncentrace α-amylázy je vyšší než normální, po přidání prozerinu se zvyšuje ještě více a po 2 hodinách se nevrací do normálu. Při sklerotizující formě je počáteční hladina a-amylázy pod normální hodnotou a po stimulaci se nezvyšuje.

Sekretin-pankreoziminovy test: určení hydrogenuhličitanu alkality a koncentrací enzymu a-amylázy, lipázy a trypsinové čedičových dvanáctníku a po intravenózním podání sekvenčním sekretin v dávce 1,5 HP / kg tělesné hmotnosti (to stimuluje uvolňování kapalné části bohaté hydrogenuhličitanu pankreatické šťávy; po podání se duodenální obsah odstraní během 30 minut); pankreozymin a dávka 1,5 U / kg tělesné hmotnosti (stimuluje sekreci pankreatických enzymů) a duodenálních obsah dosaženo během 20 minut. Po podání sekretin počtu bikarbonátů zvýšení rychlosti ve srovnání s bazální 10-11 krát, množství enzymu v 20 min (průtok) je zvýšena po podání pankreozymin následujícím způsobem: a-amylázy v 6-9 krát, 4-5x lipázy, trypsinu 7-8 krát. V počáteční fázi chronické pankreatitidy je zvýšení výkonnosti (typ hypersekrece), dále se obvykle sníží (giposekretornyytip).

• Studium přírůstkové funkce pankreatu - test glukózové tolerance: tolerance se snižuje v dlouhém průběhu onemocnění, zvláště u varianty sklerotizující.
• Coprocytotramma: mastná struktura, netěkavé vlákno, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea s výraznou exokrinní nedostatečností.

Někteří lékaři navrhují použití testu na jodolipolid jako screeningový test na chronickou pankreatitidu . Je založen na schopnosti lipázy rozkládat jodolipol, což vede k uvolnění jodidu, který se vylučuje močí. Test se provádí následovně. Pacient močí v 6 hodin ráno, pak vezme 5 ml 30% roztoku jodolipolu a vypije 100 ml vody. Dále, 4 porce moč :. V 1, 1,5, 2 a 2,5 hodiny se z každé dávky náplně 5 ml moči, se oxiduje 1 ml 10% kyseliny -rastvorasernoy se přidá k 1 ml 2% roztoku dusičnanu sodného a chloroformu, důkladně protřepe. Intenzita a rychlost výskytu červené barvy (volného jodu) v chloroformu slouží jako ukazatel aktivity lipázy, jsou semikvantitativně označeny 1-4 plusy. Při normální aktivitě pankreatické lipázy jsou pozorovány následující výsledky: 1 podání + nebo ±; 2 části ++ nebo +; 3 části +++ nebo ++; 4 porce ++++ nebo +++.

Nedostatečná aktivita lipázy a následně nedostatečná funkce pankreatu se projevuje výrazným snížením intenzity barvy.

• Test pankreatosiminu. U zdravých lidí při stimulaci exokrinní funkce pankreatu hladina pankreatických enzymů v séru nepřesahuje horní hranici normy. V patologii pankreatu jsou vytvořeny podmínky pro nadměrné proniknutí enzymů do krve, takže zvýšení jeho aktivity a tvorba velkého množství enzymů způsobují zvýšení hladiny fermentémie. Toto je základ sérového testu pankreosiminu. Ráno na prázdném žaludku se z žíly odebere 10 ml krve, pankreosimin se podává stejnou jehlou rychlostí 2 VD na 1 kg tělesné hmotnosti v koncentraci 5 jednotek na ml. Rychlost podávání léku je 20 ml po dobu 5 minut. Po pankreosiminu se okamžitě začne injektovat sekretin rychlostí 2 jednotky na 1 kg tělesné hmotnosti ve stejné míře. 1 a 2 hodiny po stimulaci se ze žíly od pacienta odebere 10 ml krve. Ve třech získaných podílech krve se stanoví trypsin, jeho inhibitor, lipáza, amyláza.

Zvýšení hladiny fermentace v porovnání s původním o 40% se považuje za pozitivní výsledek testu.

Instrumentální data

Ultrazvuková vyšetření pankreatu . Charakteristické znaky chronické pankreatitidy jsou:

• heterogenita struktury pankreatu s oblastmi se zvýšenou echogenicitou;
• kalcifikace žlázy a kamenů pankreatického kanálu;
• nerovnoměrně rozšířené virsung potrubí;
• zvětšení a konsolidace hlavy pankreatu s pseudotumorózní chorobou;
• nerovný obrys pankreatu;
• zvýšení / snížení velikosti pankreatu;
• difuzní zvýšení echogenity pankreatu;
• omezení přemístění žlázy během dýchání, její tuhost během palpace;
• morbidita s echoskopicky řízenou palpací v projekci žlázy;
• žádné změny ultrazvuku pankreatu v počátečních stádiích chronické pankreatitidy.

Rentgenové vyšetření (duodenografie v podmínkách hypotenze) umožňuje detekovat následující charakteristické znaky:

• kalcifikace pankreatu na přehledném snímku (znak chronické kalcifikované pankreatitidy);
• rozvinutí oblouku dvanáctníku nebo jeho stenózy (zvýšením hlavy pankreatu);
• deprese na vnitřní stěně sestupné části dvanáctníku; znamení Frostbergu - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanácterníku ve formě zrcadlově odražené číslice 3; dvojitý obrys zadní stěny ("příznaky křídel"), zužování vnitřního obrysu dvanáctníku;
• zvětšení retrogastrického prostoru (což svědčí o zvýšení velikosti těla pankreatu);
• refluxní kontrast v pankreatickém kanálu (duodenografie při kompresi).

Endoskopická retrográdní pankreatocholangiografie odhaluje následující příznaky chronické pankreatitidy:

• nerovnoměrné rozšíření potrubí Virsung, jeho rozbitá povaha, deformace obrysu;
• kameny v kanálu pankreatu;
• heterogenita kontrastních segmentů žlázy;
• porušení vyprázdnění hlavního kanálu pankreatu.

Počítačová a magnetická rezonanční tomografie pankreatu odhalují pokles nebo zvýšení velikosti, změny v hustotě žlázy, kalcifikaci, pseudocyst.

Radioizotopové skenování slinivky břišní pomocí methioninu označené selenem-75 je charakterizováno zvýšením nebo poklesem jeho rozměrů, difuzní nerovnoměrnou akumulací izotopu.

Diferenciální diagnóza chronické pankreatitidy

Peptické vředové onemocnění: charakteristická anamnéza, spojení bolesti s příjmem potravy, sezónnost exacerbací, absence průjem.

Žlučové kameny a žlučníku: je charakterizována bolestí v pravém horním kvadrantu vyzařující doprava a nahoru, v zádech, pod pravou lopatkou, bolesti při palpaci v pravém horním kvadrantu, Kera symptomy Ortner, Murphy. Provedení ultrazvuku a cholecystografie k detekci betonu.

Zánětlivá onemocnění malého a hrubého střeva: charakterizovaná absencí výrazného narušení exo-a endokrinních funkcí pankreatu. Pro diferenciální diagnostiku, radiografické, endoskopické vyšetření tlustého a podle indikace tenkého střeva se používá bakteriologické vyšetření výkalů.

Abdominální ischemický syndrom: systolický šelest v epigastrické oblasti a změna nebo obstrukce celiakie nebo vyšší mezenterické tepny podle aortogramů.

Rakovina pankreatu: odpovídající změny jsou typické pro ultrazvuk, selektivní angiografii, CT, laparoskopii s biopsií.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Chirurg: v případě potřeby chirurgická léčba.
• Onkolog: pokud je zjištěna rakovina pankreatu.
• Endokrinolog: s vývojem endokrinní insuficience a diabetu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]