Co způsobuje chronickou pankreatitidu?

Chronická pankreatitida u dětí, stejně jako u dospělých, má polyetiologickou povahu a je hlavní formou pankreatické patologie. U dětí je za hlavní etiologickou příčinu považována onemocnění dvanáctníku (41,8 %), žlučových cest (41,3 %), méně často - střevní patologie, vývojové anomálie pankreatu, břišní trauma. Souběžné faktory: bakteriální a virové infekce (hepatitida, enteroviry, cytomegalovirus, herpes, mykoplazmatické infekce, infekční mononukleóza, epidemické příušnice, salmonelóza, sepse atd.) a helminthiózy (opisthorchiáza, strongyloidóza, giardiáza atd.). K rozvoji pankreatitidy mohou přispívat systémová onemocnění pojivové tkáně, respirační onemocnění, endokrinní orgány (hyperlipidemie, nejčastěji typu I a V; hyperparatyreóza, hyperkalcemie, hypotyreóza), chronické selhání ledvin a další stavy. Byl prokázán toxický účinek některých léků na acinární tkáň, což vede k rozvoji lékové pankreatitidy (glukokortikosteroidy, sulfonamidy, cytostatika, furosemid, metronidazol, NSAID atd.). V důsledku pití alkoholických nápojů a dalších toxických látek může dojít k nevratným změnám ve slinivce břišní.

Genetické a vrozené faktory mohou také způsobit rozvoj výrazných morfologických změn slinivky břišní u hereditární pankreatitidy, cystické fibrózy, Shwachman-Diamondova syndromu a izolovaného deficitu pankreatických enzymů.

Frekvence hereditární pankreatitidy se u ostatních etiologických forem pohybuje od 3 do 5 %, dědičnost probíhá autozomálně dominantním typem. Vývoj onemocnění je způsoben genovou mutací pankreatických enzymů (trypsinogen a trypsin). Mutace kationtového trypsinogenového genu R117H vede ke ztrátě kontroly nad aktivací proteolytických enzymů ve slinivce břišní. Klinické příznaky hereditární pankreatitidy se zpravidla tvoří ve 3–5 letech, onemocnění je charakterizováno intenzitou bolesti a dyspeptickým syndromem. S věkem se zvyšuje frekvence relapsů a rozvíjí se těžká pankreatická insuficience. Ultrazvukové vyšetření diagnostikuje kalcifikující pankreatitidu.

V etiologii chronické pankreatitidy hrají hlavní roli alergická onemocnění, senzibilizace na potraviny, konzumace potravin obsahujících xenobiotika a různé přísady, které nepříznivě ovlivňují slinivku břišní. Pokud nelze příčinu pankreatitidy určit, diagnostikuje se idiopatická pankreatitida. Někteří vědci rozlišují autoimunitní variantu pankreatitidy, včetně primární.

U většiny dětí se chronická pankreatitida vyvíjí sekundárně (86 %), jako primární onemocnění se vyskytuje mnohem méně často – u 14 % pacientů.

Patogeneze chronické pankreatitidy

Pro pochopení mechanismu vývoje patologického procesu ve slinivce břišní je třeba všechny faktory rozdělit do dvou skupin. První jsou faktory, které způsobují potíže s odtokem pankreatické šťávy a vedou k duktální hypertenzi. Druhou jsou faktory, které přispívají k přímému primárnímu poškození acinárních buněk žlázy. Identifikace hlavního etiologického faktoru je nezbytná pro odůvodněné určení terapeutických opatření.

Hlavním článkem mechanismu vývoje většiny forem chronické pankreatitidy je aktivace pankreatických enzymů v kanálcích a parenchymu žlázy. V kaskádě patologických reakcí zaujímají zvláštní místo proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin atd.) a méně často lipolytické enzymy (fosfolipáza A). Proces autolýzy vede k edému, destrukci acinárních buněk, infiltraci. V případě recidivy vede ke skleróze a fibróze žlázy s rozvojem sekreční insuficience. Díky silným inhibičním systémům může být patologický proces v žláze omezen na intersticiální edém bez rozvoje nekrózy, která se častěji pozoruje v dětství. Chronická pankreatitida u dětí je často důsledkem dříve prodělané akutní pankreatitidy.

Přechod do chronických forem může být subklinický, což následně vede ke komplikacím (cysty, změny v systému vývodů atd.).

Důležitou roli ve vzniku chronické pankreatitidy hrají také zánětlivé mediátory. Mezi protizánětlivé cytokiny patří interleukiny 1, 6, 8, faktor nekrózy nádorů a faktor agregace krevních destiček. Zároveň produkce cytokinů nezávisí na příčině pankreatitidy. Aktivace cytokinových reakcí má škodlivý účinek na pankreatické acinocyty.

Patologický proces ve slinivce břišní může začít v důsledku nedostatku gastrointestinálních hormonů a biologicky aktivních látek. Bylo prokázáno snížení počtu buněk produkujících hormony syntetizujících sekretin, cholecystokinin, pankreozymin, serotonin u onemocnění dvanáctníku s poruchou motility a rozvojem atrofických procesů ve sliznici. Porucha metabolismu a ukládání střevních hormonů vede k dystrofickým změnám ve žláze, obtížím s odtokem pankreatického sekretu, zhoršené motility dvanáctníku, sníženému tlaku v něm a dysfunkci sfinkterového aparátu. Za těchto podmínek dochází k atrofii acinárních buněk a jejich nahrazení pojivovou tkání.