Chronická cholecystitida: diagnostika

Laboratorní a přístrojová data

Frakční duodenální zvuk

Frakcionální duodenální zvuk (PDD) má následující výhody oproti konvenčnímu duodenálnímu znění:

• umožňuje získat jasnější představu o funkčním stavu žlučníku a žlučových cest;
• umožňuje diagnostikovat typ dyskineze žlučníku.

Před zavedením sondy by měl v krku výtěr pro bakteriologického vyšetření, pacient musí poté vypláchnout ústa s dezinfekčním roztokem, aby se snížila možnost smyku mikroflóru ústí do žluče. Duodenální sonda se injektuje do hrubého čreva 12 hodin ráno na prázdný žaludek. Je výhodnější použít dvoukanálovou sondu NA Skuya pro samostatnou extrakci žaludečního a duodenálního obsahu. Jeden kanál sondy je umístěn v žaludku, druhý v dvanáctníku. Žaludeční šťáva by měla být kontinuálně odstraňována injekční stříkačkou nebo vakuovou jednotkou, jako když žaludeční kyselina vstupuje do dvojtečky, žluč se zakaluje. Kromě toho kyselina chlorovodíková stimuluje sekreci pankreatu a sekreci žluče uvolněním sekretin sekretin a cholecystokinin-pancreosimin.

Při nepřítomnosti dvoukanálové sondy by se měla použít jednokanálová dvanáctní sonda.

Sběr žluči s duodenálním obsahem se provádí v očíslovaných zkumavkách každých 5 minut.

Existuje 5 fází zlomení duodena.

1 - fáze choledochus - začíná poté, co je olivová sonda umístěna v dvanáctníku (úhel sestupné a dolní horizontální části). Během tohoto období, Oddiho svěrače je v uvolněném stavu a ze společného žlučovodu (d. Žlučových cest) je přiřazen části transparentního světle žluté žluči v důsledku stimulace 12 duodena olivový sondy.

Doba, po kterou je žluč vylučována a její objem je bráno v úvahu.

1 fáze odráží bazální sekreci žluče (mimo trávení) a částečně funkční stav zditeru Oddiho.

Obvykle se do 10-15 minut uvolní 15-20 ml žluče (podle některých údajů - do 20-40 minut).

Po ukončení sekrece žluči do 12 dvanáctníku pomalu, během 5-7 minut, se zahřeje teplý 33 ° roztok síranu hořečnatého 30 ml nebo 5% -50 ml, zahřátý na teplotu 37 ° C.

V odezvě na zavedení stimulu se sfinkter oddy reflexně zavírá a je uzavřen během celé druhé fáze snímání.

2 fáze - uzavřený svěrač Oddi (fáze latentní periody sekrece žluči) - odráží čas od podávání cholecystokinetického roztoku do výskytu sekrece žlučníku. V této době se žluč nevylučuje. Tato fáze charakterizuje cholestatický tlak v žlučových cestách, připravenost žlučníku k vyprazdňování a jeho tón.

Za normálních okolností trvá uzavřená fáze smrti Oddie 3-6 minut.

Pokud se žluč objevila před 3 minutami, znamená to hypotenzi svěračského kloubu Oddiho. Zvýšení doby uzavřené Oddiho svěrače po dobu delší než 6 minut znamená zvýšení jeho tónu nebo mechanické obstrukci odtoku žluči. K vyřešení problému povahy změn lze pomocí sondy zavést 10 ml teplého (zahřátého na 37 ° C) 1% roztoku novokainu. Vzhled po světle žluté žluči naznačuje křeč Oddiho svěrače (novocain uvolňuje křeče). Pokud se po podání žluč novokain nemusí stát po dobu 15 minut, pacient může dát sublinguálního nitroglycerinu tablet, 1/2 a nemá žádný vliv znovu vstoupit skrz trubice 12 dvanáctníku holekineticheskoe prostředky (20 ml rostlinného oleje nebo 50 ml 40% roztoku glukózy xylitol). V případě, že žluč se poté nezobrazí, zkontrolujte polohu sondy v 12-dvanáctníku radiograficky, a v případě, že sonda je ve správné poloze, lze předpokládat v oblasti stenózy d. Choledochus.

3 fáze - žlučová žláza (fáze cystického kanála) - začíná otevřením Oddiho sfinkteru a výskytem světle žluče A před uvolněním tmavé koncentrované žlučové žlázy.

Obvykle trvá tato doba 3-6 minut, během kterých se uvolní 3-5 ml světle žluče z vezikuly a společného žlučovodu.

Tato fáze odráží stav těchto kanálů. Zvýšení fáze hodin 3 během 7 minut indikuje zvýšenou svěrače Lyutkensa (umístěný na křižovatce krčku žlučníku v cystické kanálu), žlučník nebo hypotenzi.

O hypotenzi žlučníku můžeme mluvit pouze po porovnání údajů v III. A IV. Stupni.

Fáze 1, 2 a 3 žluči tvoří klasickou část normálního (nefrakcionálního) duodenálního znění.

4 fáze - žlučník (žlučník, fáze B-žluče) - charakterizuje relaxaci svěračského svalu Lutkens a vyprázdnění žlučníku.

Čtvrtá fáze začíná objevením svěračského kloubu Lutkens a vzhledu tmavé olivové koncentrované žluče a končí v okamžiku, kdy se zastaví sekrece této žluče.

Izolace žlučníku je nejprve velmi intenzivní (4 ml za 1 minutu), poté se postupně snižuje.

Obvykle je doba vyprazdňování žlučníku 20-30 minut, během této doby se uvolňuje průměrně 30-60 ml tmavého olivového žlučníku (v chromatickém sondování, žluč je modrozelená).

Intermitentní exkrece cystické žluči naznačuje dissyncismus svěračů Lutkens a Oddi. Prodloužení doby uvolňování cystické žluče (více než 30 minut) a zvýšení množství více než 60-85 ml naznačuje hypotenzi žlučníku. Pokud je trvání 4 fází méně než 20 minut a méně než 30 ml žluče, znamená to hypertonickou dyskinezi žlučníku.

5 fáze - fáze jaterní žluče-C - se vyskytuje po ukončení alokace B-žluči. 5 fáze začíná od okamžiku přidání zlaté žlučové (jaterní). Tato fáze charakterizuje exokrinní funkci jater. Prvních 15 minut intenzivně přiděleno jaterní žluč (1 ml nebo více na 1 minuta), následnou selekcí se stává monotónní (0,5-1 ml za 1 minutu). Podstatná izolace jaterní žluč 5 fázi, zejména v prvních 5-10 min (> 7,5 ml / min 5) znamená aktivitu Miritstsi sfinkter, který se nachází v distální části jater potrubí a zabraňuje retrográdní pohyb žluči Snížení žlučníku.

Bile - Vzhledem k tomu, že je vhodné shromáždit po dobu 1 hodiny nebo více, studium dynamiky jeho sekrece, a pokusit se získat žlučníku žlučových zbytkového bez opětovného vstupu na stimulační žlučník.

Opakovaná kontrakce žlučníku se normálně vyskytuje 2-3 hodiny po zavedení stimulace. Bohužel, v praxi je duodenální zvuk dokončen 10-15 minut po výskytu jaterní žluče.

Mnoho navrhuje přidělit 6 fáze - fázi reziduální cystické žluči. Jak je uvedeno výše, 2-3 hodiny po zavedení stimulace dochází k opakujícímu se kontrakci žlučníku.

Obvykle doba trvání 6. Fáze je 5-12 minut, během této doby se vylučuje 10-15 ml tmavého olivového žlučníku.

Někteří výzkumníci naznačují, že nebudou čekat 2-3 hodiny a brzy po obdržení žlučové žluče (po 15-20 minutách), aby zavedly stimul, aby se ujistili o úplném vyprázdnění žlučníku. Příjem dalších množství žluči ve zbytkové žíle v tomto časovém intervalu naznačuje neúplné vyprázdnění žlučníku s jeho prvním kontrakcí a následně jeho hypotenzí.

Pro podrobnější studium funkce sfinkterového aparátu žlučovodů se doporučuje studovat biliární exkrece graficky, zatímco objem žluče je vyjádřen v ml během extrakce žluči - v min.

Navrhněte určit počet indikátorů vylučování žlučníku:

• rychlost vylučování žluči z močového měchýře (odráží účinnost vylučování žluče močovým měchýřem) se vypočítá podle vzorce:

H = Y / T, kde H je rychlost vylučování žluči z močového měchýře; V - objem cystické žluči (část B) v ml; T - doba sekrece žluče v min. Obvykle je výskyt sekrece žluči asi 2,5 ml / min;

• index evakuace - index motorické funkce žlučníku - je určen podle vzorce:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakuační index; H je rychlost vylučování žluče z močového měchýře; Vostat - zbytkový objem cévní žluče v ml. Obvykle je index evakuace přibližně 30%;

• účinné uvolňování žluči v játrech je stanoveno vzorcem:

VEV = V část B z žluče po dobu 1 hodiny v ml / 60 min, kde EVP je účinné uvolňování jaterní žluče. Normálně je EWL asi 1-1,5 ml / min;

• index sekrečního jaterního tlaku se vypočítá podle vzorce:

Index sekrečního tlaku jater = EVEL / H * 100%, kde EVPZH - účinné uvolňování jaterní žluče; H je rychlost vylučování žlučníku z močového měchýře (efektivní vylučování žluče močovým měchýřem). Normálně je index sekrečního tlaku jater přibližně 59-60%.

Frakcionální duodenální zvuk může být chromatický. K tomu, v předvečer dvanácterního znění 2100 hodin 2 hodiny po posledním jídle, pacient převzal 0,2 g methylenové modřiny do želatinové kapsle. Následujícího rána o 9.00 (tj. 12 hodin po požití barviva) se provádí frakční sondování. Methylenová modř, vstřikovaná do střev, s průtokem krve vstupuje do jater a je v ní obnovena, změní se do bezbarvé leuco sloučeniny. Poté se po vstupe do žlučníku oxiduje změkčená methylenová modř, změní se na chromogen a zbarví žlučovou žluč v modrozelené barvě. To vám umožní spolehlivě rozlišit mezi žlučníkem a jinými fázemi žluči, které si zachovají obvyklé barvy.

Žluť získaná duodenálním vyšetřením se vyšetří biochemicky, mikroskopicky, bakterioskopicky, stanoví se jeho fyzikální vlastnosti a citlivost na antibiotika.

Pro vyšetření žluče je nutné okamžitě po jeho příjmu, jak je obsaženo v ní, žlučové kyseliny rychle zničit jednotné prvky. Dodávka žluče do laboratoře by měla být v teplé formě (trubky s žlučkou jsou umístěny v nádobě s teplou vodou), takže je snadnější detekovat lamblií mikroskopicky (ve studené žluči ztrácejí motorickou aktivitu).

Změny indexů duodenálního znění (část "B"), charakteristické pro chronickou cholecystitidu

1. Přítomnost velkého počtu leukocytů, zejména detekce jejich akumulací. A konečně, otázka diagnostické hodnoty detekce leukocytů žluči jako příznak zánětlivého procesu nebyla vyřešena. V jakékoliv části duodenálního obsahu se mohou leukocyty dostat ze sliznice ústní dutiny, žaludku, dvanáctníku. Často jsou leukocyty pořizovány leukocytoidy - buňkami cylindrického epitelu duodena, transformované pod vlivem síranu hořečnatého na velké kulaté buňky připomínající leukocyty. Kromě toho je třeba mít na paměti, že leukocyty jsou rychle tráveny žlučou, což samozřejmě snižuje jejich diagnostický význam.

V souvislosti s tím se nyní předpokládá, že detekce leukocytů v části B je známkou zánětlivého procesu, pouze pokud jsou splněny následující podmínky:

• pokud je počet leukocytů skutečně velký. K identifikaci leukocytů by mělo být použito zbarvení Romanovsky-Giemsa, stejně jako cytochemická studie obsahu peroxidázových buněk. Leukocyty dávají pozitivní odpověď na myeloperoxvdazu, leukocytoidy - ne;
• pokud se nacházejí shluky leukocytů a buňky cylindrického epitelu v šupinovitém hlenu (hlen chrání leukocyty před zažívacím účinkem žluče);
• pokud je detekce leukocytů v žluči doprovázena dalšími klinickými a laboratorními příznaky chronické cholecystitidy.

Detekce leukocytů nemá diagnostickou hodnotu. Abyste detekovali leukocyty a další buňky v žluči, měli byste před mikroskopem prohlížet nejméně 15-20 přípravků.

2. Identifikace vizuálního vyšetření žluče vyjádřená zákalem, vločky a hlenem. U zdravého člověka jsou všechny části žluči transparentní a neobsahují patologické nečistoty.
3. Detekce velkého počtu buněk v žluči válcovitého epitelu. Je známo, že v žluči lze nalézt tři typy válcového epitelu: jemný epitel jaterních žil - s cholangitidou (v části "C"); podlouhlý epitel společného žlučovodu se svým zánětem (část "A"); širokého epitelu žlučníku s cholecystitidou.

Chronická cholecystitida je charakterizována detekcí velkého počtu buněk cylindrického epitelu v žlučníku ve velkém počtu buněk. Buňky cylindrického epitelu se nacházejí nejen ve formě oddělených buněk, ale také ve formě klastrů (vrstev) 25-35 buněk.

4. Snížení pH žlučníku. Žlučová žluč má pH 6,5-7,5. U zánětlivých onemocnění systému vylučujících žluč se reakce stává kyselou. Podle výzkumníků při exacerbaci chronické cholecystitidy může být pH žlučníku 4,0-5,5.
5. Vzhled krystalů cholesterolu a kalciumbilirubinu. Chronická cholecystitida se vyznačuje vzhledu krystalů cholesterolu a bilirubinanu vápenatého. Detekce velkého množství z nich naznačuje destabilizaci koloidní struktury žluči (diskrinia). Když se konglomeráty těchto krystalů a hlenu lze hovořit o vlastnostech Litogenní žluči, tvorby microliths a jedinečné transformace kalkulózní cholecystitida nekalkuleznogo. Spolu s mikrolitiky se často objevuje písek - malý, rozpoznatelný pouze pod mikroskopem, zrna různých velikostí a barev (bezbarvé, refrakční světlo, hnědé), které se nacházejí ve vločkách hlenu.
6. Snížení relativní hustoty žlučníku. Obvykle je relativní hustota žlučníku 0,016 až 1,035 kg / l. Při výrazné exacerbaci chronické cholecystitidy se relativní hustota žlučníku snižuje v důsledku zředění jeho zánětlivého exsudátu.
7. Změna biochemického složení žluči. Žluč je komplexní koloidní roztok obsahující cholesterol, bilirubin, fosfolipidy, žlučové kyseliny a jejich soli, minerály, proteiny, mukoidní látky, enzymy.

Když se chronická cholecystitida zhorší, biochemické složení žlučových změn:

• množství mucinových látek reagujících s činidlem DPA se zvyšuje, což významně zvyšuje aktivitu DPA reakce;
• se zvyšuje o 2-3krát vyšší obsah žlučových glykoproteinů (hexosaminy, sialové kyseliny, fukózy);
• obsah žlučových kyselin klesá;
• snižuje poměr cholát-cholesterol (poměr žlučových kyselin v žluči k hladině cholesterolu v něm);
• obsah lipoproteinového (lipidového) komplexu klesá.

Makromolekulární lipoproteinový komplex tvořený komplexní sloučeninou jater, které se skládá z hlavních složek žluči: žlučových kyselin, fosfolipidy, cholesterol, bilirubinu, bílkovin, lipoproteinu seskupených kolem jádra pro vytvoření makromolekulárního komplexu. Lipoproteinový komplex poskytuje koloidní stabilitu žluče a její příjem z jater do střeva. Žlučové fosfolipidy tvoří micely s cholesterolem a žlučové kyseliny je stabilizují a přenášejí cholesterol do rozpustné formy;

• obsah fibrinogenu a produktů jeho metabolismu v cystické žluči prudce stoupá;
• - zvýšená sekrece proteinů syrovátky (hlavně albuminů) v žluči, při současném snížení sekrece imunoglobulinu A.

8. Zvýšení obsahu žlučníku v lipidových peroxidech.

Zvýšení počtu lipidových peroxidů v žluči je důsledkem rychlé aktivace oxidace lipidů volných radikálů. Úroveň lipidových peroxidů jasně koreluje se závažností zánětlivého procesu v žlučníku.

9. Bakteriologická studie žluče. Účelem bakteriologického výzkumu žluče je detekce bakteriální flóry a stanovení její citlivosti na antibakteriální látky. Studie má diagnostický význam, jestliže počet bakterií přesahuje 100 000 v 1 ml žluče.

Ultrazvukové vyšetření žlučníku

Ultrazvuk (ultrazvuk) je v současné době vedoucí metodou diagnostiky onemocnění žlučníku. Rozlišovací schopnost moderních ultrazvukových zařízení je 0,1 mm.

US žlučníku ráno na lačno provedena ne dříve než 12 hodin po posledním jídle (t. E., po celonočním hladovění). Pacienti, kteří trpí průvodními střevních chorob a nadýmání se doporučuje po dobu 1-2 hodin před zahájením studie vyloučeny ze zápisu produktů výztužných nadýmání (černý chléb, hrách, fazole, zelí, plnotučné mléko, hroznové víno, atd.), A přiřadit enzymové preparáty (digestální nebo jiné) 1-2 tablety 3krát denně a před spaním aktivované dřevěné uhlí.

Ultrazvuk se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech se zpožděním dýchání v hluboké inspirační fázi a v případě potřeby i na jeho levé straně a stojícím.

Normálně, žlučník vypadá jako jasně tvarovaná ozvěna-negativní formace hruškovitého, ovovodnoy nebo válcovitého tvaru. Délka žlučníku se pohybuje v rozmezí od 6 do 9,5 cm, a šířka (průměr) není větší než 3-3,5centimetrů. Stěna žlučníku ultrazvuku vypadá jako homogenní tenká čára mírně zvýšené echogenicity. Obvykle tloušťka stěny žlučníku nepřesahuje 2 mm. Vnější a vnitřní obrysy stěny močového měchýře jsou jasné a rovnoměrné. Podle výzkumu se s věkem zvyšuje hustota stěny močového měchýře. Po 60 letech ve svalové vrstvě a slizniční membráně močového měchýře se spojovací tkáň postupně rozvíjí, stěna močového měchýře je sklerotizována a zhutněna. Proto by měla být hustota stěny žlučníku hodnocena s přihlédnutím k věku pacienta.

Echografické příznaky chronické cholecystitidy:

• zesílení stěny žlučníku o více než 2 mm. Je třeba poznamenat, že při hypoalbuminémii v jaterní cirhóze může být pozorováno i difúzní zhrubnutí stěny žlučníku;
• utěsnění stěny žlučníku, zejména při zhušťování. Lokální zhutnění (zvýšená echogenicita) stěny žlučníku nastává při cholesteroze. Cholesterol žlučníku - ukládání estery cholesterolu do stěny močového měchýře porušením motorické funkce. Objevuje se také u plných žen po 35 letech. U cholesterosy jsou stěny žlučníku na echogramu zesíleny a mají příčný řez;
• Nerovnoměrnost a deformace bublinového obrysu;
• snížení nebo nepřítomnost pohybu žlučníku během dýchání;
• nehomogenita obsahu, "žlučový sediment" ("parietální nehomogenita dutiny žlučníku"). Tato sraženina se skládá z krystalů cholesterolu, bilirubinu vápníku, husté žlučky, mikrolitů;
• bolestivost, když je senzor přístroje stisknut na oblast projekce žlučníku (pozitivní ultrazvukový symptom Murphyho);
• zvýšení nebo snížení velikosti žlučníku;
• deformace močového měchýře adhezí, omezení jeho posunu při změně polohy těla (pericholecystitis);
• paravesical infiltrace jaterní tkáně, která se projevuje zvýšenou jaterního parenchymu echogenicity kolem žlučníku hrubé obrysu rozhraní obvodu tohoto echogenním části;
• snížení dilatovatelnosti žlučníku způsobené vývojem zánětově-sklerotických změn ve stěně. K identifikaci této funkce se používá vzorek dehydrocholové kyseliny. Po 2-3 hodiny po podání kyseliny dehydrocholové (10 mg / kg tělesné hmotnosti) má choleretic účinek byly měřeny objemem žlučníku činí válce definuje lumen choledoch subkutánně 0,5-0,8 ml 0,1% roztoku síranu atropinu a opakování měření po 50 -70 minut. V případě společného žlučovodu lumen zvýšila nebo zůstala stejnou velikost a objem žlučníku se zvýšil o méně než 30% diagnostikovanou chronickou cholecystitis.

Echografie umožňuje také diagnostikovat dyskinezi žlučníku.

Rentgenové vyšetření žlučníku

RTG metody zkoumání žlučníku (prostý radiografie, orální cholecystography, intravenózní cholecystocholangiography) se používají zejména pro diagnózu kamenů v žlučových cest a poruchy motorických funkcí žlučníku.

Úloha rtg vyšetřovacích metod při diagnostice chronické nekalcemické cholecystitidy je nízká. Nejvýznamnějšími radiografickými příznaky chronické neplodné cholecystitidy jsou:

• porušení schopnosti koncentrace a motorické funkce močového měchýře (prudké zpomalení vyprazdňování žlučníku);
• deformace žlučníku (nerovnoměrné obrysy v důsledku pericholecystitidy).

Radioizotopové vyšetření žlučovodů

Nejoptimálnější je hepatobiliární scinthesie s použitím 95m Tc. Metoda umožňuje detekovat především poruchy motorické funkce žlučníku. Chronická neplodná cholecystitida se projevuje na scintigramech s následujícími příznaky:

• trvalé poškození plnění a vyprazdňování žlučníku;
• zvýšení nebo snížení jeho velikosti;
• utěsnění lůžka žlučníku.

Termografie (tepelné zobrazování)

Termografie je založena na vlastnostech lidského těla, které vyzařují infračervené paprsky. Termograf přemění infračervené záření na viditelný obraz. Při výrazné exacerbaci chronické cholecystitidy v projekci žlučníku je pozorován lokální nárůst teploty o 0,3-2 ° C. V tomto případě na termografu (teplotní snímač) zóna žlučníku vypadá jasně (čím aktivnější je zánětlivý proces, tím jasnější je záře).

Analýza periferní krve

Změny v analýze periferní krve závisí na závažnosti zánětlivého procesu, souběžných onemocněních a komplikacích. V období exacerbace chronické cholecystitidy lze pozorovat následující změny: mírná leukocytóza; posun leukocytového vzorce doleva s nárůstem počtu kleští; zvýšení ESR.

Biochemický krevní test

Během exacerbace chronické záněty žlučníku zvyšuje sialové kyseliny v krvi, seromucoid, fibrin, a ₂ -globulins, přičemž často recidivující samozřejmě možné zvýšit úroveň y-globulin.

Imunologické krevní testy

V dlouhodobém chronické cholecystitis s častými relapsy může dojít odolné mírně výrazné změny v imunologickém stavu: snížení počtu a funkční aktivitu B a T lymfocytů, snížení imunoglobulinu A.

Třídy gravitace

Mírná forma je charakterizována následujícími projevy:

• exacerbace jsou vzácné (1-2 krát za rok) a krátké (ne více než 2-3 týdny);
• bolesti nejsou intenzivní, lokalizované v oblasti žlučníku, trvající 10-30 minut, nejčastěji přecházejí nezávisle;
• funkce jater není narušena;
• nejsou žádné komplikace.

Střední závažnost:

• exacerbace jsou častá (5-6krát ročně), jsou prodloužena;
• odolné proti bolesti, prodloužené, mají charakteristické ozařování, jsou zastaveny antispazmodikami, analgetiky;
• mohou být poškozeny funkční vzorky jater;
• komplikace jsou možná ze strany trávicího systému, nemnoho, ne příliš výrazné.

Těžká forma má tyto charakteristické rysy:

• exacerbace jsou častá (1-2 krát měsíčně a častěji) a prodloužena;
• bolest intenzivní, poslední dlouhá, zastavte pouze opakovaně injektované analgetika a antispazmodiky;
• komplikace ze systému trávicího systému se často vyvíjejí, jsou výrazně vyjádřeny. Obvykle je těžká a komplikovaná forma doprovázena tvorbou kamenů v žlučníku.

[1], [2], [3], [4], [5]