Jaterní encefalopatie: stádia

Stage I (předchůdcové koma, prekoma I) se vyznačují následujícími příznaky:

• Vědomí je uložena, pacienti si stěžují na výraznou celkovou slabostí, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, hořká chuť v ústech, škytavka, bolest v pravém horním kvadrantu, závratě, „blikání mouchy“ před očima, bolest hlavy, zvonění v uších;
• pacienti přiměřeně odpovídají na otázky, rozpoznávají ostatní, ale pravidelně přestanou navigovat v čase, ve vesmíru (nemusí vědět, kde se nacházejí, nezvolávají den v týdnu atd.);
• často je to vzrušení, nervozita, emoční labilita, euforie (říkají, že se cítí dobře);
• zhoršená schopnost soustředit pozornost, pacienti často opakují stejná slova, nemohou dokončit větu, která byla zahájena;
• Někdy se pacienti dopouštějí nemotivovaných činů, hledají neexistující položky atd .;
• pacienti s obtížemi provádějí nejjednodušší mentální úlohy (dělají chyby při počítání, přidávají jednoduchá čísla). To je zvláště patrné při provádění testu číselného čísla (pacient nemůže připojit skupinu čísel od 1 do 25 za 30 sekund);
• koordinace malých pohybů je porušena, což je dobře odhaleno v "písemném vzorku" (rukopis se stává nejasným, nepochopitelným);
• vzorec spánku je přerušený (pacienti jsou ospalí během dne a trpí nespavostí v noci);
• na stupnici Glasgow je skóre 13-14;
• žíly rozšířené, pupilární reakce oslabená;
• na elektroencefalogramu nejsou žádné změny, někteří pacienti mohou mít abnormality (nepravidelnost, dezorganizace, tendence ke zvýšení amplitudy vln), pokles reakce na otevírání očí;
• mírné hemoragické jevy (kožní krvácení, nazální krvácení).

Stage II (somnolentia, prekoma II) je výraznějším stupněm hepatické encefalopatie, předpovídající nástup soporusu. Vyznačuje se následujícími projevy:

• vzrušivost a euforie pacientů nahrazuje apatie, pocit úzkosti, zkázy, zoufalství; pacienti jsou brzděni, ospalí;
• při probuzení jsou vědomí zmatené, nemocní jsou dezorientováni v čase, prostoru, tvářích; jsou prováděny nejjednodušší příkazy, ale úkoly, které vyžadují pozornost (například účet), nelze provést;
• pacienti pravidelně ztrácejí vědomí;
• Na pozadí letargie, slabost, malátnost vznikají pravidelně neklid, delirium, játra delirium, sluchové a zrakové halucinace, nevhodné chování, pacienti se snaží skákat, běhat, skákat z okna, křičet, prokletí, být agresivní;
• někdy dochází k tonickým spasmům svalů rukou a nohou, záškubu různých svalových skupin;
• existuje příznak tleskatého třesu (asterixe - v překladu z řeckého "neschopnosti udržet pevnou pozici"). Chcete-li zjistit symptom v sedící pozici, doporučujeme, abyste natáhli ruce dopředu, odtáhli prsty a zatlačili je. Tam jsou chaotické záškuby prstů v bočním a vertikálním směru, flex a prodloužení zápěstí, v kombinaci s velkým třesem svalů rukou, který se poněkud podobá klapání křídel ptáků. Můžete navrhnout ohýbání štětce v dorzální poloze vytaženého ramene - a tak se objeví i tleskatý třes;
• součet bodů na stupnici Glasgow 11-12;
• na elektroencefalogramu dochází k nárůstu amplitudy vln, rytmus je prudce zpomalován (7-8 oscilace za sekundu), objevují se stabilní theta a delta vlny;
• tendence a pupilární reflexe jsou výrazně sníženy;
• dýchání se stává rychlé;
• výrazná dyspepsie, těžká žloutenka, jaterní zápach z úst;
• dochází ke snížení velikosti jater (u pacientů s akutním poškozením jater, s jaterní cirhózou, pokles velikosti jater prakticky není pozorován nebo velmi málo exprimován).

Stage III (sopor, mělký koma, koma I) - odpovídá přechodu prekoma do kómatu, charakterizované následující symptomatologií:

• výrazné zhoršení vědomí, charakterizované ohromením s probuzením po ostré stimulaci, zatímco je krátké vzrušení s deliriem a halucinacemi;
• žáci jsou široci, s úplným nedostatkem reakce na světlo; příznak "plovoucích očních bulvy" je charakteristický; zvýšily se reflexe šlach;
• jsou určeny patologické reflexy Babinského, Gordona, Rossolima a klonu svalů nohou;
• tuhost kosterních svalů, paroxysmální klonické křeče, někdy fibrilární svalové záškoláčky, třes;
• není možné zjistit symptom "tleskání třesem" (pacient je prakticky nevědomý a nemůže se podílet na definici symptomů);
• součet bodů na stupnici Glasgow je 10 nebo méně;
• tvář se stává maskou;
• se určí jaterní zápach z úst;
• prudce zvýšená žloutenka, dále snižuje velikost jater (zejména u pacientů s akutním onemocněním jater);
• rozvíjí parezi hladkých svalů střeva (atonie, výrazný meteorismus), močový měchýř;
• fenomén hemoragické diatézy se zvyšuje;
• A- a beta-aktivita zmizí na elektroencefalogramu a zaznamenávají se hypersynchronní třífázové 8 vlny.

Krok IV (koma) je nejtěžší stupeň jaterní encefalopatie. Jaterní kóma má následující klinické příznaky:

• vědomí je zcela ztraceno; Žáci se rozšiřují, nereagují na světlo;
• dýchání Kussmaul (známka metabolické acidózy), zápach jater z úst, následovaný vznikem Cheyne-Stokesova nebo Biot dýchání, což svědčí o těžké depresi dýchacího centra;
• tuhost svalů occiputu a svalů končetin je zaznamenána, lze pozorovat opistotonus; Pravidelně dochází k křečemi v důsledku hypoglykémie a hypokalémie, avšak s těžkou komu se vyskytuje výrazná hypotenze;
• reflexe šlach, patologické reflexe Babinského, Gordona, Žukovského a v některých případech jsou odhaleny uchopovací a proboscistické reflexy;
• "Chvění třesku" není určeno;
• výrazná žloutenka, snížená velikost jater (s jaterní kóma, což je terminální fáze jaterní cirhózy, snížení velikosti jater není vždy jasné);
• kardiovaskulární poruchy charakterizované tachykardií, prudký pokles krevního tlaku, hluchota srdcových tónů; se může vyvinout gepatokardialnogo syndrom (předčasné vzhled II tón - „knock datel“, prodlužuje QT interval, šíření T vlny), v důsledku infarktu dystrofii;
• anurie se rozvíjí;
• lze významně projevit fenomén hemoragické diatézy (kožní krvácení, nazální, žaludeční, střevní, děložní krvácení);
• zvýšená tělesná teplota;
• v elektroencefalóze dominují hypersynchronní delta vlny, v konečném stádiu se elektroencefalogram blíží k izolinu.

Varianty proudu jaterního kómatu

Rozlišujte mezi jaterní kóma s akutním a pomalým počátkem. Při akutním nástupu trvání prodromální periody je 1-3 hodiny, pak dojde k výskytu koma, smrt může dojít během několika dnů. Možná, že bleskové hladovění jaterního komatu se smrtelným následkem může nastat za několik hodin.

Pomalý nástup jaterní koma, vyznačující se tím, že prodromální pokračuje po dobu několika dnů nebo dokonce týdnů, a během 1-4 dnů se vyvíjí stupeň II hepatické encefalopatie, kóma střídající se s veškerým klinickými projevy.

V závislosti na charakteristikách etiopatogenetického trávení se rozlišují následující typy hepatální kómy:

• endogenní jaterní (pravá) koma - se vyvíjí v důsledku masivní nekrózy jaterního parenchymu, což je obvykle důsledek těžkého průběhu akutní virové, toxické, hepatitidy vyvolané léky;
• porto (portacaval, bypass, exogenní) jaterní koma - v důsledku přítomnosti portokaválních anastomóz;
• smíšená jaterní koma - dochází při vývoji nekrózy jaterního parenchymu u pacientů s jaterní cirhózou s výraznými portokaválními anastomózami; To se obvykle děje s vysokou aktivitou patologického procesu v játrech;
• falešné jaterní (elektrolyt) kóma - se vyvíjí u pacientů s jaterní cirhózou na pozadí elektrolytů abnormalit (hypokalémie, hypochlorémie, hyponatremie), tak, jak je pravidlem, že hypokalemické metabolickou alkalózu, která podporuje pronikání amoniaku v mozkových buňkách.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]