Komplikace hysteroskopie

Komplikace hysteroskopie, jejich léčba a prevence

Nepochybně vzniká větší počet komplikací s operační hysteroskopií, komplexními a prodlouženými endoskopickými operacemi. Závažné komplikace jsou vzácné, nicméně je třeba si je vzpomenout a být schopen jim předem zabránit a eliminovat je.

Popsané komplikace lze rozdělit do následujících skupin:

1. Chirurgické komplikace.
2. Komplikace anestezie.
3. Komplikace spojené s rozšířením děložní dutiny.
4. Vzduchová embolie.
5. Komplikace způsobené prodlouženou nucenou pozicí pacienta.

Chirurgické komplikace

Chirurgické komplikace s hysteroskopií jsou možné jak během operace, tak v pooperačním období.

Intraoperační komplikace

1. Perforace dělohy je nejčastější komplikací jak při diagnostice, tak při operační hysteroskopii. Perforace může nastat při rozšíření cervikálního kanálu nebo při jakékoliv chirurgické manipulaci v děložní dutině.

Předisponující faktory

• Silná retrovirace dělohy.
• Zavedení hysteroskopu bez dobré viditelnosti.
• Obvyklý karcinom endometria.
• Věk staršího pacienta, který způsobuje změny v tkáních související s věkem (atrofie děložního hrdla, ztráta elasticity tkání).

Endoskopisté by měli okamžitě identifikovat perforaci dělohy. Známky perforace:

• Expandér vstupuje do hloubky přesahující očekávanou délku děložní dutiny.
• Neexistuje žádný odtok vstřikované tekutiny nebo není možné udržovat tlak v děložní dutině.
• Smyčky střeva nebo peritonea malé pánve mohou být viděny.
• V případě, že Hysteroskop je v parametrech (non-pronikavý perforace ponechává široký děložní vaz) je endoskopista vidí velmi zajímavý obrázek: tenká vlákna, jako jemný závoj.
• Při neperforační perforaci stěny dělohy je viditelný obraz obtížně interpretován správně.

Při perforaci dělohy (nebo podezření na perforaci) se operace okamžitě zastaví. Taktika řízení pacienta při perforaci dělohy závisí na velikosti perforace, její poloze, mechanismu perforace, pravděpodobnosti poškození břišní dutiny.

Konzervativní léčba je indikována pro malé rozměry perforace a důvěru v nepřítomnost poškození orgánů v břišní dutině, absence parametrů intraabdominálního krvácení nebo modřin. Přiřaďte studené tělo na dno břicha, snižte drogy dělohy, antibiotika. Proveďte dynamické pozorování.

Perforace boční stěny dělohy je vzácná, ale může vést k tvorbě hematomu v širokém svazku. Se zvýšením hematomu je indikována laparotomie.

Při práci s resektem, resektoskopem a laserem dochází k závažným perforacím. Endoskopické nůžky vložené skrze pracovní kanál hysteroskopu mohou zřídka poškodit sousední orgány, častěji se to stává při práci s resectoskopem nebo laserem. Riziko perforace dělohy je maximální při disekci intrauterinní synechií III. Stupně a více. S takovou patologií je obtížné rozpoznat anatomické orientační body, proto doporučujeme provést kontrolní laparoskopii. Frekvence perforace dělohy při disekci intrauterinních synechií, a to i při laparoskopickém řízení, je 2-3 na 100 operací.

Perforace během operačním hysteroskopii je snadné rozpoznat, protože nitroděložní tlak prudce poklesne v důsledku tekutina opouští břišní dutiny, viditelnost zhoršuje ostře. Pokud se v tomto okamžiku není aktivována elektroda, operace se okamžitě zastaví, a v nepřítomnosti nitrobřišního krvácení konzervativní léčbě. V případě, že lékař není jisté, zda je elektroda byl aktivován v okamžiku perforace, a je zde možnost poškození dutiny břišní, je zobrazen laparoskopie šití perforaci a revizi dutiny břišní, a pokud je to nutné - laparotomii.

Prevence perforace dělohy

• Pečlivé rozšíření děložního čípku, případné použití laminaria.
• Zavedení hysteroskopu do dělohy pod vizuální kontrolou.
• Správný technický výkon operace.
• Účtování možné tloušťky stěny dělohy v různých částech.
• Laparoskopická kontrola v komplexních operacích s rizikem perforace děložní stěny.

2. Krvácení během diagnostiky a operační hysteroskopie může být způsobeno cervikálním poškozením pomocí klešťových kleští, dilatátoru, krvácení během perforace dělohy.

Pokud dojde k krvácení okamžitě po ukončení operace, je třeba vyšetřit cervix. Takové krvácení je zřídkakdy hojné, vyžaduje kompresi zranění nebo šití krčku.

Krvácení během operační hysteroskopie se vyskytuje v 0,2-1% případů, nejčastěji s resekcí endometria a laserovou ablací endometria kontaktní technikou.

Krvácení v důsledku perforace dělohy je léčeno v závislosti na povaze krvácení a perforace, možná konzervativní léčba, někdy je třeba laparotomie.

Krvácení způsobené hlubokým poškozením myometria a trauma velkých cév je nejčastější komplikací, která se nevyskytuje na pozadí perforace dělohy. Nejdříve byste se měli pokusit koagulovat krvácet s kulovou elektrodou nebo laserovou koagulací. Pokud to nepomůže, můžete vstoupit do dělohy katétru Foley č. 8 a nafouknout. Je povoleno jej ponechat v děložní dutině po dobu 12 hodin (již ne). Dále se provádí hemostatická léčba. Pokud tento postup nepomůže (velmi zřídka), musíte provést hysterektomii.

Základní preventivní opatření létá krvácení: je nutné zabránit hluboké poškození myometria, věnovat zvláštní péči při manipulaci na boční stěně dělohy av oblasti vnitřních os, kde velkých cévních svazků.

Pooperační komplikace. V pooperačním období jsou nejčastější komplikace:

• Pooperační krvácení.
• Infekční komplikace.
• Tvorba intrauterinních synechií.
• Hematometr.
• Tepelné poškození vnitřních orgánů.

1. Pooperační krvácení je pozorováno u přibližně 2,2% případů (Loffler, 1994). Může se objevit 7. Až 10. Den po ablace endometria nebo resekci myomatózního uzlu s velkou intersticiální složkou.

Obvykle je při takovém krvácení dostatečná hemostatická léčba.

2. Infekční komplikace se vyskytují častěji 3-4. Den po operaci, ale mohou se objevit další den. Jejich frekvence je 0,2%. Nejčastěji dochází k exacerbaci chronického zánětu děložních příměsí, zejména v přítomnosti saktosalpinků. Při infekčních komplikacích se antibiotika se širokým spektrem účinku s metronidazolem podávají parenterálně po dobu 5 dnů.

Prevence. Ženy s rizikem v případě septických komplikací (časté záněty dělohy, pyometra, zbytky vajíčka, atd), potřebné pro provoz, a v pooperačním období označují cefalosporiny krátkodobou: I / 1 g na 30 minut před chirurgickým zákrokem , pak se / 1 g 2 krát s intervaly 12 hodin po operaci.

Preventivní předepisování antibiotik po hysteroskopických operacích u všech pacientů je nepraktické.

3. Intrauterinní synechie se mohou vytvářet po komplexních hysteroskopických operacích vedoucích k tvorbě velkého povrchu rány. Nejčastěji se vytváří synechie po laserové ablaci endometria.

Tvorba intrauterinních synechií může vést k sekundární neplodnosti. Kromě toho je endometriální rakovina, rozvinutá na místě endometria skrytém synechií, velmi obtížně diagnostikována hysteroskopicky.

Prevence vzniku nitroděložní synechy po hysteroskopických operacích:

• Pokud je plánována resekce dvou myomatózních uzlin, operace se provádí ve dvou fázích v intervalech 2-3 měsíců, aby se zabránilo vzniku velkého povrchu rány.
• Po elektrochirurgické ablaci endometria se intrauterinní synechie tvoří méně často po laseru.
• Po disekci nitroděložní synechiky je vhodné podávat IUD a jmenovat cyklickou hormonální terapii.
• Po komplikovaných hysteroskopických operacích se doporučuje kontrolní hysteroskopie po 6-8 týdnech vyloučit intrauterinní synechias nebo je zničit. V této době se vytváří jemná synechie, je snadné je zničit.

4. Hematometrie - vzácná patologie doprovázená cyklickými bolestmi v dolní části břicha a falešnou amenoreou. Vyskytuje se v důsledku poranění endo-děložního čípku a vývoje jeho stenózy. Diagnostika je provedena ultrazvukem. Odvodnění může být prováděno pod kontrolou hysteroskopie nebo ultrazvuku. Po snímání je vhodné rozšířit cervikální kanál.

5. Tepelné poškození vnitřních orgánů (střevo, močového měchýře), často dochází, když perforace dělohy nebo optický vlnovod smyčka resektoskop Nd-YAG-laser. Ale popsané případy, kdy je stěna intaktní dělohou, tlustého střeva a koagulační nekróza je výsledkem přeměny tepelné energie přes stěnu dělohy jako v resectoscopy (Kivinecks, 1992), a pomocí Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Komplikace anestezie

Komplikace anestezie se nejčastěji objevují v důsledku alergických reakcí na vstřikované anestetika (až do vývoje anafylaktického šoku). Proto před operací, úplným vyšetřením pacienta, je nutný pečlivý sběr anamnézy, zejména pokud jde o intoleranci na léky. Během operace jsou možné další komplikace anestezie, takže operační sál by měl být vybaven anestetickým zařízením; Operace se provádí s konstantním sledováním srdeční frekvence a krevního tlaku.

Komplikace spojené s rozšířením děložní dutiny

Pro rozšíření děložní dutiny použijte CO ₂ a tekuté médium.

Komplikace vyplývající z používání CO ₂

1. Srdeční arytmie způsobená metabolickou acidózou.
2. Plynová embolie, někdy vedoucí ke smrti.

Známky plynové embolie: prudký pokles krevního tlaku, cyanóza, auskultace jsou určovány "hlukem mlynářského kola", přerušovaným dýcháním.

Tyto komplikace jsou léčeny anesteziologem. Úspěch léčby závisí na čase diagnózy a časném nástupu léčby komplikací, proto by měla být operační místnost vybavena všemi potřebnými pro provádění resuscitace.

Prevence

1. Dodržování doporučených parametrů průtoku plynu (50-60 ml / min) a tlaku v děložní dutině (40-50 mm Hg).
2. Pro přivádění plynu do děložní dutiny lze použít pouze přístroje vhodné pro hysteroskopii (hysterophore).

Komplikace vyplývající z použití kapalných médií

Komplikace a jejich symptomy závisí na typu a množství absorbované tekutiny.

• 1,5% glycin může způsobit následující komplikace:
  • Nevolnost a závratě.
  • Gyoponatrémie.
  • Tekuté přetížení cévního lůžka.
  • Přechodná hypertenze po hypotenzi, doprovázená zmateným vědomím a dezorientací.
  • Rozklad glycinu na amoniak (toxický produkt) vede k encefalopatii, kómu, někdy k smrti.
• 3-5% sorbitolu může způsobit následující komplikace:
  • Hypoglykemie u diabetických pacientů.
  • Hemolýza.
  • Tekuté přetížení cévního lůžka s plicním edémem a srdečním selháním. Jednoduché fyziologické roztoky mohou také vést k tekutému přetížení cévního lůžka, ale v mírnější formě.
• Destilovaná voda. Při použití destilované vody k rozšíření děložní dutiny může dojít k těžké hemolýze, proto je nejlepší ji nepoužívat.
• Vysokomolekulární média mohou způsobit následující podmínky:
  • Anafylaktický šok.
  • Syndrom respirační tísně.
  • Edém plic.
  • Koagulopatie.

Plicní komplikace v používání dextrany s vysokou molekulovou hmotností jsou způsobeny rostoucí objem plazmy dextranem obdržel krevního řečiště (Lukacsko, 1985, Schinagl, 1990). Aby se zabránilo této komplikaci, doporučuje se používat kapalné médium s vysokou molekulovou hmotností v malých množstvích (ne více než 500 ml) a při nepřetržitých operacích.

Léčba

1. Hypoglykemie u žen s diabetem. Zadejte / v glukóze pod kontrolu glukózy v krvi.
2. Hemolýza. Infúzní terapie je prováděna pod pečlivou kontrolou funkce ledvin a jater.
3. Tekuté přetížení cévního lůžka. Zavádět diuretika a léky proti srdeční činnosti, provádět inhalaci kyslíku.
4. Hyponatrémie. Vstupte do diuretik a hypertonických roztoků, je nutné regulovat obsah elektrolytů v krvi.
5. Encefalopatie a koma způsobená tvorbou amoniaku. Proveďte hemodialýzu.
6. Anafylaktický šok. Zadejte adrenalin, antihistaminika, glukokortikoidy, podávejte infuzi a inhalaci kyslíku.
7. Syndrom respirační tísně se léčí podávání glukokortikoidů, inhalací kyslíku, někdy je nutný přenos na mechanickou ventilaci.

Prevence komplikací zahrnuje následující pravidla:

1. Použijte rozšiřitelné prostředí, které odpovídají plánované operaci.
2. Používejte zařízení, které umožňuje stanovit tlak v děložní dutině, aplikujte tekutinu určitou rychlostí a současně s ní odsajte.
3. Udržujte nitroděložní tlak, když používáte tekutinu, abyste rozšířili děložní dutinu na dostatečně nízké úrovni, abyste získali dobrý výhled (průměr 75-80 mmHg).
4. Trvale fixuje množství vstřikované a odebrané tekutiny, zabraňuje nedostatku tekutiny o více než 1500 ml při použití roztoků s nízkou molekulovou hmotností a 2000 ml při aplikaci fyziologického roztoku.
5. Zabraňte hlubokému poškození myometria.
6. Pokuste se operaci provést co nejrychleji.
7. Mnoho autorů doporučuje používat během léčby drogy, které redukují myometrium a zavádí je do děložního čípku

Vzduchová embolie

Vzduchová embolie je vzácná komplikace hysteroskopie (možná s tekutou hysteroskopií). Vzduchová embolie může dojít, pokud dělohy v průběhu postupu se nachází nad místem, srdce (když je pacient v poloze Trendelenburg) a ve styku se vzduchem v potrubí endomata. Riziko této komplikace se zvyšuje, pokud je pacient spontánně dýchán. Současně může být tlak vzduchu vyšší než tlak v žilách, což vede k tomu, že vzduch vstupuje do cévní lůžka s embolií a možným smrtelným následkem.

Aby se tomu zabránilo strašné komplikace je třeba pečlivě sledovat tak, aby vzduch nevstupuje do hadičky pro přívod tekutin, a nikoli na provedení operace v poloze pacienta se sníženým koncem hlavy, a to zejména v případě, že pacient je na spontánní dýchání.

Komplikace způsobené prodlouženou nucenou pozicí pacienta

Prodloužení nucené polohy pacienta může vést k následujícím komplikacím: poškození brachiálního plexu a zad, poškození měkkých tkání, hluboká žilní trombóza holeně.

Dlouhá nepohodlná poloha ramene a prodloužená poloha ruky může vést ke zranění brachiálního plexu (někdy to trvá 15 minut). Aby se zabránilo zranění, anesteziolog musí zajistit, aby pacientovo rameno a rameno byly pohodlně fixovány. Prodloužení polohy s vyvýšenými dolními končetinami v křesle s nesprávnou polohou opěrných držáků může také vést k parestéziím v nohách. Pokud dojde k takovým komplikacím, musí být konzultován neuropatolog.

Pacienti v anestézii nejsou dostatečně chráněni před poškozením trakční páteře. Nesprávné vytažení pacienta nohama za účelem vytvoření potřebné polohy na operačním stolu nebo zvedání nohou může vést k poškození (přetížení) vazů páteře s výskytem chronické bolesti v zádech. Během operace jsou tedy nohy zředěny současně dvěma asistenty, jsou bráněny v požadované poloze a fyziologicky fixovány.

Je popsáno poškození měkkých tkání kovovými pohyblivými částmi operačního stolu. Nejčastěji se tyto poranění vyskytují, když je pacient odstraněn z tabulky. V případě porušení bezpečnosti může během elektrochirurgie dojít k popálení měkkých tkání. Proto musíte pečlivě sledovat připojení elektrických vodičů, jejich integritu a správné umístění neutrální elektrody.

Dlouhodobý lokální tlak na lýtko na gynekologickém křesle může vést k trombóze hlubokých žil hlezen. Pokud existuje podezření na takovou trombózu, je třeba se dívat na možnou tromboembolizaci plicní arterie. Po potvrzení diagnózy je třeba okamžitě předepsat antikoagulancia, antibiotika a konzultace cévního chirurga.

Neúčinnost léčby

Kritéria účinnosti léčby závisí na mnoha faktorech, včetně očekávání pacienta. Před operací by měla být žena informována o všech možných výsledcích a důsledcích léčby. Účinnost léčby je určena těmito faktory:

• Správný výběr pacientů.
• Opatrný přístup k podrobnostem operace.
• Porozprávajte se s pacientem o povaze navrhované operace a jejích možných důsledcích.

1. Před vyříznutím septum v děložní dutině by měla být žena informována, že přibližně 15% pacientů po této operaci má následně potrat v prvním trimestru těhotenství.
2. Po ablaci (resekci) endometria, ne všichni mají amenoreu, hypomanorea se vyvíjí častěji. Přibližně 15-20% pacientů má neúčinnou činnost. Pokud si to pacient přeje, můžete ho znovu použít.
3. U pacientů, kteří podstoupili hysteroskopickou myomektomii, přetrvává menorrhagie ve 20% případů. Odstranění submukózního uzlu nezaručuje nástup těhotenství u pacienta s neplodností.
4. Po disekci intrauterinních synechií (zejména častých) u 60-80% pacientů nedochází k těhotenství. V případě těhotenství je možné zvýšit placentu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]