Metody hysteroskopie

Plynová hysteroskopie

Expanzní médium

Při plynové hysteroskopii se k rozšíření děložní dutiny používá oxid uhličitý. Poprvé o použití CO ₂ během hysteroskopie, že Rubin v roce 1925 dodávat plyn do děložní dutiny pomocí gisteroflyator. Při provádění diagnostické hysteroskopie dostatečný tlak v dutině děložní je 40-50 mm Hg a rychlost proudění plynu - více než 50-60 ml / min. Nejdůležitějším ukazatelem je rychlost posuvu plynu. Při přivádění plynu rychlostí 50-60 ml / min neškodný i spadají do žíly, protože oxid uhličitý je snadno rozpuštěn v krvi. Když je rychlost posuvu CO ₂ více než 400 ml / min, acidóza, nicméně zřejmé, toxické účinky CO ₂ ve formě srdeční dysfunkce, a při prostorové rychlosti 1000 dochází ml / min smrt (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). Při tlaku vyšší než 100 mm Hg. A rychlost posuvu CO ₂ vyšší než 100 ml / min, byly popsány případy plynového embolizace. Proto se přívod plynu do dělohy je nepřípustné používat laparoskopické insuflátoru nebo jiné zařízení, které nejsou určeny pro hysteroskopii. To může vést k nekontrolované dodávce plynu při vysoké rychlosti a způsobit výše uvedené komplikace.

Diagnostická hysteroskopie obvykle trvá několik minut a malé množství plynu vstupující do břišní dutiny se obvykle rychle vstřebává, aniž by to způsobilo jakékoliv komplikace. Někdy s dobrou průchodností vejcovodů vstupuje plyn do břišní dutiny a může dojít k mírné bolesti v pravém rameni, které se po chvíli samy uzdravují. Plynová hysteroskopie se snadno provádí a poskytuje velmi dobrý přehled o děložní dutině, zejména u postmenopauzálních žen a v proliferační fázi menstruačního cyklu. Při přítomnosti krve v děložní dutině způsobuje CO ₂ tvorbu vezikul, které omezují vidění. V této situaci je nutný přechod k tekuté hysteroskopii.

CO ₂ nepodporuje spalování, takže může být bezpečně použit v elektrochirurgii, jak bylo provedeno během zavedení hysteroskopické sterilizace koagulací děložních trubiček.

Při dlouhodobých operacích je však oxid uhličitý nepřijatelný, neboť neposkytuje dostatečné podmínky pro významné úniky skrze vejcovody, cervikální kanál a operační kanál.

Kromě toho plyn hysteroskopie je nežádoucí provádět krční napětí, kdy není možné vytvořit dostatečný utěsnění a pro dosažení plné expanzi dělohy, a při pokusu o použití krytky adaptéru děložního čípku je zde riziko zranění krční. Při klíčení myometria rakovinné krční hermetický uzávěr adaptér může podporovat prasknutí dělohy těla i při nízkém tlaku plynu.

Vzhledem k možnému riziku plynové embolizace se CO ₂ nepoužívá pro škrábání děložní dutiny. Nevýhody plynové hysteroskopie mohou být také přičítány obtížnosti získávání CO ₂.

Použití oxidu uhličitého je vhodné při provádění diagnostické hysteroskopie a nepřítomnosti krvavého výboje.

Plynová hysteroskopie má tedy následující nevýhody:

1. Nemožnost chirurgických zákroků v děložní dutině.
2. Nemožnost hysteroskopie s děložním krvácením.
3. Riziko plynové embolie.
4. Výkonnost.

Technika

Při provádění plynové hysteroskopie je lepší nerozšiřovat cervikální kanál, avšak v případě potřeby se do cervikálního kanálu vloží Gegar dilatátory do č. 6-7.

V závislosti na velikosti cervixu je vybrán adaptér s uzávěrem odpovídající velikosti. Adaptér kanálové podáván expandér na Gegara № 6-7, přes které (po odstranění bullet kleští krční) uzávěrem kladen na děložní čípek a upevněn na něm vytvořením podtlaku v uzávěru pomocí speciální injekční stříkačky nebo sání.

Po vyjmutí expandéru z adaptérové kanyly se těleso hysteroskopu vloží do děložní dutiny bez optické trubice. Po díře tělesa do dělohy podané 40-50 ml izotonického roztoku chloridu sodného (pro mytí děložní dutinu z krve), pak se odsaje roztoku.

Optická trubice je připojena k optické trubici hysteroskopu, optika je upevněna na těle hysteroskopu. K jednomu z ventilů v těle je připojena trubice, která přijímá CO ₂ z hysterofilátoru rychlostí 50-60 ml / min, přičemž tlak v děložní dutině nepřesahuje 40-50 mm Hg.

Fluidní hysteroskopie

Expanzní médium

Většina lékařů preferuje tekutou hysteroskopii. Při dostatečně jasné viditelnosti umožňuje kapalinová hysteroskopie snadné řízení toku hysteroskopických operací.

Kapalina je podávána do děložní dutiny při určitém tlaku. Velmi nízký tlak zhoršuje přehled, neumožňuje dostatečné rozšíření děložní dutiny a tamponových poškozených nádob. Příliš vysoký tlak zajistí vynikající viditelnost, ale kapalina pod tlakem vstoupí do oběhového systému s rizikem výrazného přetížení tekutin a metabolických poruch. Proto je žádoucí kontrolovat tlak v děložní dutině ve výši 40-100 mm Hg. Měření nitroděložního tlaku je žádoucí, ale není nutné.

Tekutina, která protéká kohoutem odtoku nebo zvětšeným děložním kanálem, je potřebná ke shromažďování a neustálému měření objemu. Ztráta kapaliny by neměla překročit 1500 ml. Při diagnostické hysteroskopii tyto ztráty obvykle nepřesahují 100-150 ml, u malých operací 500 ml. Při perforaci dělohy se ztráta tekutiny okamžitě dramaticky zvyšuje, přestane tekoucí kohoutem nebo děložním hrdlem, zůstává v břišní dutině.

Pro rozšíření děložní dutiny jsou vysoké a nízkomolekulární tekutiny.

Vysokomolekulární média: 32% dextran (giscon) a 70% dextróza. Podporují potřebné protahování děložní dutiny, nemíchají s krví a poskytují dobrý přehled. Zavedením injekční stříkačky do děložní dutiny stačí 10-20 ml takového roztoku, aby poskytl jasný výhled. Ale vysokomolekulární řešení jsou poměrně drahé a velmi viskózní, což vytváří obtíže v práci. Zapotřebí pečlivé čištění a oplachování přístroj nedošlo k ucpání ventily pro přívod a odtok tekutiny při sušení těchto řešení. Nejvýznamnějším nedostatkem těchto médií je možnost anafylaktické reakce a koagulopatie. Pokud hysteroskopie zpoždění, dextran může dostat do dutiny břišní a absorbovány do krevního řečiště v důsledku svých vlastností hyperosmolárního způsobí, že k přetížení, které může vést k plicní edém, nebo DIC. Cleary et al. (1985) ve svém výzkumu ukazují, že na každých 100 ml dextranu o vysoké molekulové hmotnosti, na které se do krevního oběhu, krevní objem se zvýší na 800 ml. Kromě toho se absorpce těchto roztoků z břišní dutiny vyskytuje pomalu a dosahuje vrcholu až na 3-4. Den.

Vzhledem k těmto nevýhodám se v současné době používají kapalná média s vysokou molekulovou hmotností extrémně vzácně a v některých zemích (například ve Velké Británii) je zakázáno používat při hysteroskopii.

Roztoky o nízké molekulové hmotnosti: destilovaná voda, fyziologický solný roztok, Ringerův roztok a Hartmann, 1,5% glycin, 3, a 5% roztok sorbitolu, 5% roztok glukózy, mannitol. Toto jsou hlavní rozšiřující média používaná v moderní hysteroskopii.

1. Destilovanou vodu lze použít pro diagnostickou a chirurgickou hysteroskopii, krátké manipulace a operace. Je důležité vědět, že když je absorpce více než 500 ml destilované vody v krvi zvyšuje riziko intravaskulární hemolýzy, hemoglobinurie a selhání ledvin tím.
2. Fyziologický roztok, řešení Ringer a Hartmann - přístupné a levné prostředí. Tyto tekutiny jsou izotonické s krevní plazmou a lze je snadno odstranit z cévního systému bez vzniku vážných problémů. Izotonické roztoky s úspěchem použít při hysteroskopii děložního krvácení na pozadí, protože jsou snadno rozpustí v krvi eluovaného z dělohy být odříznut fragmenty krve a tkání, poskytuje dostatečnou viditelnost. Tato řešení jsou nepřijatelné v elektrochirurgii, vzhledem k jejich elektrické vodivosti, se doporučuje pouze pro diagnostické hysteroskopie, operace s mechanickým tkáně pitvy a laserové chirurgii.
3. Pro elektrochirurgické operace se používají neelektrolytické roztoky glycinu, sorbitolu a mannitolu. Je přijatelné použít 5% roztoku glukózy, rheopolyglucinu a polyglucinu. Jsou poměrně levné a cenově dostupné, ale při jejich používání je nutné pečlivé sledování objemu injektované a stažené kapaliny. Rozdíl by neměl překročit 1500-2000 ml, aby se zabránilo významnému zvýšení objemu cirkulující krve, což vede k poruchám elektrolytů, plicnímu edému a mozku.
   • Glycin je 1,5% roztok aminokyseliny glycin, jehož první použití bylo popsáno v roce 1948 (Nesbit a Glickman). Při vstřebávání se glycin metabolizuje a vylučuje ledvinami a játry. Proto je glycin podáván opatrně v případě poruchy funkce jater a ledvin. Případy hyponatrémie zředění byly popsány jak v transuretrální resekci prostaty, tak v intrauterinní resektoskopii.
   • 5% sorbitolu, 5% glukózy - izotonické roztoky, snadno se mísí s krví, poskytují poměrně dobrou viditelnost a rychle se odstraňují z těla. Pokud se velké množství těchto roztoků dostane do cévního ložiska, je možné hyponatrémii a pooperační hyperglykémii.
   • Mannitol - hypertonický roztok se silným diuretickým účinkem, odstraňuje především sodík a velmi málo draslíku. Výsledkem je, že manitol může způsobit významné poruchy elektrolytů a plicní edém.

Kapalná média používaná pro rozšiřování děložní dutiny mají tedy následující nevýhody:

• Snížení zorného pole o 30 °.
• Zvýšené riziko infekčních komplikací.
• Riziko anafylaktického šoku, plicního edému, koagulopatie při použití roztoků s vysokou molekulovou hmotností.
• Schopnost přetížit cévní lůžko se všemi následky.

Technika

Při provádění kapalinové hysteroskopie s použitím různých mechanických zařízení pro přívod tekutin je žádoucí maximální rozšíření cervikálního kanálu pro lepší odtok tekutiny (Gegar dilatátory č. 11-12).

Při použití systému s konstantním přívodem a odtokem tekutiny a provozním hysteroskopem (kontinuální průtok) je vhodné rozšířit cervikální kanál na č. 9-9.5.

Dalekohled je umístěn v hysteroskopickém těle a fixován zámkem. K hysteroskopu připojte flexibilní světelný vodič se světelným zdrojem, vodičem, který spojuje přístroj s médiem pro rozšiřování děložní dutiny a videokamerou. Před zavedením hysteroskopu do děložní dutiny se kontroluje tok tekutiny určené pro expanzi děložní dutiny, světelný zdroj je zapnutý a fotoaparát je zaostřen.

Hysteroskop je vložen do cervikálního kanálu a pod kontrolou zraku se postupně postupuje uvnitř. Očekávají čas potřebný k dostatečnému rozšíření děložní dutiny. Orientace, které zajišťují, že hysteroskop je umístěn v dutině, slouží vajíčkům vajíček. Pokud je vyšetření narušeno plynovými bublinkami nebo krví, musíte počkat trochu, dokud je netěsní kapalina neuvolní.

Nejprve je lepší zavést hysteroskop s poloprostorovým kohoutem pro přítok kapaliny a plně otevřenou kohoutek pro odtok. V případě potřeby mohou být tyto ventily částečně uzavřeny nebo zcela otevřeny pro regulaci rozsahu děložní dutiny a zlepšení viditelnosti.

Pečlivě zkontrolujte všechny stěny děložní dutiny, oblast děložních trubek a na výstupu - cervikální kanál. Při vyšetření je třeba věnovat pozornost tomu, barvy a tloušťky endometria, jeho odpovídající denní ovariální menstruačního cyklu, tvar a velikost děložní dutiny, přítomnost vměstků a patologických útvary, reliéfních stěn, stav ústí vejcovodů.

Při detekci ohniskové patologie je endometrium vedeno biopsií pomocí bioptických kleští prováděných přes pracovní kanál hysteroskopu. Při absenci ohniskové patologie je dalekohled odstraněn z dělohy a je provedena samostatná diagnostická kyretáž sliznice dělohy. Curettage může být mechanická a vakuová.

Mezi hlavní příčiny špatné viditelnosti mohou patřit plynové bubliny, krev a nedostatečné osvětlení. Při použití tekuté hysteroskopie musí být systém dávkování tekutin pečlivě sledován, aby se zabránilo vnikání stlačeného vzduchu a aby se udržovala optimální dávka tekutiny pro vyprání děložní dutiny z krve.

Mikrochirurgie

V současné době existují dva typy mikrohysteroskopů Hamou - I a II. Jejich charakteristiky byly uvedeny výše.

Microhysteroscope I je originální víceúčelový nástroj. S pomocí je možné vyšetřit sliznici dělohy jak makro-, tak i mikroskopicky. Makroskopicky se sliznice zkoumá s použitím panoramatického pohledu, mikroskopické vyšetření buněk se provádí pomocí kontaktní metody po intravitálním zbarvení buněk.

Za prvé se provádí běžné panoramatické vyšetření, přičemž se zvláštní pozornost věnuje, pokud je to možné, atraumatickému průchodu cervikálním kanálem pod neustálou kontrolou zraku.

Postupně podporují hysteroskop, kontrolují sliznici cervikálního kanálu a panoramatický pohled na celou dutinu dělohy a otáčí endoskop. Pokud existuje podezření na atypické změny endometria, změní se přímý okulár na bočním a panoramatické vyšetření sliznice děložní dutiny se provede s 20násobným zvýšením. Při tomto zvýšení je možné posoudit hustotu žlázových struktur endometria, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost dystrofických a dalších změn, charakter umístění nádob. Při stejném zvětšení se provádí podrobné vyšetření sliznice cervikálního kanálu, zejména jeho distální části (cervikoskopie). Potom proveďte microlithogetheroscopy.

První stupeň vyšetření cervixu s mikrohysteroskopem (20násobný nárůst) - kolposkopie. Potom se cervikum ošetří roztokem methylenové modřiny. Zvětšení se změní o 60krát a mikroskopické vyšetření se provede přímým okulárem dotykem jeho distálního konce cervikální tkáně. Závit snímku. Toto zvýšení nám umožňuje vyšetřit buněčné struktury, identifikovat atypické lokality. Zvláštní pozornost je věnována transformační zóně.

Druhou fází mikroskopkopie je vyšetření děložního čípku se 150násobným zvýšením obrazu, kontrolou na buněčné úrovni. Kontrola se provádí bočním okulárem, distální konec je přitlačován k epitelu. Při takovém nárůstu jsou zkoumány pouze patologické oblasti (například zóny šíření).

Metoda mikrokolloguskopie je poměrně komplikovaná, vyžaduje spoustu zkušeností nejen v hysteroskopii, ale v cytologii a histologii. Obtížnost při hodnocení obrazu spočívá také v tom, že vyšetření buněk se provádí po intravitálním zbarvení. Z výše uvedených důvodů nebyly mikrohysteroskopy I a mikrokamposteroskopie široce používány.

Mikrohysteroskop II je široce používán při operační hysteroskopii. Tento model umožňuje panoramatické vyšetření děložní dutiny bez zvětšení, makrohysteroskopie s 20násobným zvětšením a mikrohysteroskopií se zvětšením 80x. Způsob aplikace je stejný, jak je popsáno výše. Pomocí mikrohysteroskopu II se provádějí chirurgické hysteroskopické intervence za použití polotuhých a tuhých chirurgických endoskopických nástrojů. Navíc se používá stejný dalekohled pro resectoskop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]