Vrozená střevní obstrukce

Vrozená intestinální obstrukce je stav, při kterém dochází k narušení průchodu střevních hmot přes trávicí trakt.

Článek podrobně popisuje příčiny a mechanismy vývoje, klinický obraz a metody diagnostiky, chirurgickou léčbu a prognózu střevní obstrukce u novorozenců.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

Frekvence výskytu různých forem střevní obstrukce 1 na 2 000 až 20 000 novorozenců.

[6], [7], [8]

Příčiny vrozená střevní obstrukce

Příčiny vrozené obstrukce střev jsou celou skupinou onemocnění a malformací břišních orgánů:

• atrezie nebo stenózy střev,
• komprese střevní trubice (prsníkové pankreas, enterokristom),
• malformace střevní stěny (Hirschsprungova choroba),
• cystická fibróza,
• porušení rotace a fixace mezenterií (Leddův syndrom, střední čárnice).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneze

Většina defektů střevní trubice se vyskytuje v časných stadiích vývoje plodu (4-10 týdnů) a jsou spojeny s poruchou tvorby střevní stěny, lumen střeva, střevní růst a jeho rotaci. Na 18-20-tého týdne vývoje plodu u plodu se objeví polykání a polykat plodovou vodu hromadí nad místem obstrukce, což způsobuje rozšíření břicha. Anomálie ve vývoji zadního pankreatu v 5.-7. Týdnu nitroděložního vývoje mohou způsobit úplnou obstrukci dvanáctníku. Geneticky způsobené cystickou fibrózou slinivky břišní u cystické fibrózy vede k tvorbě husté a husté mekonia - důvodů obturaci ilea na úrovni koncové části. V srdci geneze Hirschsprung nemoc je stěhování zpoždění nerv gangliové buňky nervových hřebenů ve sliznici střev, což způsobuje aperistalticheskaya pásmo, jehož prostřednictvím je možné podpořit střevní obsah. Když se střevo otočí, přeruší se přívod krve střevní stěny, což může vést k nekróze a perforaci střeva.

[16], [17], [18]

Symptomy vrozená střevní obstrukce

Po narození dítěte načasování výskytu klinických příznaků a jejich závažnost záleží nejen na typu vady, ale také na úrovni překážky. Vrozená střevní obstrukce by měla být předpokládána, pokud aspirace ze žaludku bezprostředně po porodu, dítě dostalo více než 20 ml obsahu. Existují dva hlavní charakteristické příznaky zvracení s patologickými nečistotami (žluč, krev, střevní obsah) a nedostatek stolice více než 24 hodin po porodu. Distální úroveň obstrukce, později klinické příznaky a výraznější nadýmání u dítěte. Při uškrcení (zakřivení střeva) existuje syndrom bolesti, který je charakterizován záchvaty úzkosti a plače.

[19], [20], [21]

Formuláře

Objevují se vysoké a nízké střevní obstrukce, úroveň rozdělení je dvanáctník.

U duodenální obstrukce je 40-62% případů charakterizováno chromozomálními onemocněními as nimi spojenými vývojovými anomáliemi:

• srdeční vady,
• poruchy hepatobiliárního systému,
• Downův syndrom,
• Fanconiová anémie

Při atrézi tenkého střeva u 50% dětí je detekována intrauterinní inverze střeva, v 38-55% případů se vyskytují kombinované anomálie, chromozomální aberace jsou vzácné.

Tlustého vrozená obstrukce je často spojena s vrozeným onemocněním srdce (20-24%), pohybového aparátu (20%) a močových cest (20%), chromozomální poruchy jsou vzácné.

V mekonium ileus se mohou objevit respirační poruchy ihned po porodu nebo postižení plic je později spojeno (smíšená forma cystické fibrózy).

U Hirschsprungovy choroby je možné kombinovat s vadami centrálního nervového systému, pohybového systému a genetických syndromů.

[22], [23], [24]

Komplikace a důsledky

Komplikace časné pooperační periody:

• sepse
• PON,
• střevní krvácení,
• střevní obstrukce,
• peritonitida.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika vrozená střevní obstrukce

Rentgenové snímky z břišní dutiny (Review a s kontrastní činidlo) může detekovat nízké hladiny kapaliny obstrukce symptomů „dvojí bublina“ s duodenální obstrukce, kalcifikace v prenatálním ileus meconium nebo perforace střeva. Diagnóza Hirschsprung nemoc je potvrzen na základě střevní biopsie a vyšetření barnatý.

Prenatální diagnostika

Vrozená intestinální obstrukce může být podezřelá od počátku 16-18tého týdne intrauterinního vývoje, a to rozšířením střeva nebo žaludku plodu. Průměrná délka diagnózy obstrukce tenkého střeva je 24-30 týdnů, přesnost je 57-89%. Polyhydramnióza se objevuje brzy a vyskytuje se v 85-95% případů, její výskyt je spojen s porušením mechanismů využití plodové vody v plodu. Většina obstrukcí střevního střeva ve většině případů není diagnostikována, protože tekutina je absorbována střevní sliznicí, v důsledku čehož se střevo nerozšíří. Důležitým kritériem je nepřítomnost žíraviny a zvýšení velikosti břicha.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Léčba vrozená střevní obstrukce

Identifikace příznaků střevní obstrukce vyžaduje naléhavý přenos dítěte do chirurgické nemocnice. V porodnici představil nasogastrickou trubičku k dekompresi žaludku a zřízení stálého evakuace žaludečního obsahu. Výrazná ztráta tekutiny od zvracení a ve „třetí místo“, které často doprovázejí ileus, rychle vést k těžké dehydratace, a to až do hypovolemického šoku je důvod, proč infuzní terapie by měla být zahájena v porodnici, periferní žíly k cévkovat.

Doba trvání předoperační přípravy závisí na typu a úrovni vrozené střevní obstrukce.

Předoperační přípravek

Pokud je dítě náchylné na zvracení, operace se provádí v případě nouze. Předoperační příprava je v tomto případě omezen na 0,5-1 hodiny, infuzní terapie se provádí 10-15 ml / (kghch) a korekce CBS předepsané hemostatické léky, analgezii [trimeperidine v dávce 0,5 mg / kg], pokud je to nutné - ventilátor. Diagnostická opatření zahrnují definici:

• krevní skupina a faktor Rh,
• CBS,
• hladina hemoglobinu,
• hematokrit,
• čas srážení krve.

Všechny děti s střevní obstrukcí jsou katetrizovány centrální žílou, protože pooperační léčba se předpokládá v pooperačním období.

Při nízké vrozené střevní obstrukci není chirurgie tak naléhavá. Předoperační příprava se může uskutečnit během 6-24 hodin, což umožňuje další vyšetření dítěte k odhalení abnormalit ve vývoji dalších orgánů a k dosažení úplnější korekce stávajících porušení metabolismu vody a elektrolytů. Konstantní drenáž žaludku a přísná registrace množství vypouštění jsou prováděny. Přiřaďte infúzní terapii, aplikujte antibiotika a hemostatické léky.

Při vysokém vrozené střevní obstrukci může být operace odložena na 1-4 dny, úplné vyšetření dítěte a léčba všech porušení zjištěných životně důležitými orgány a stavem vody a elektrolytů. Během předoperační přípravy se provádí trvalé odvodnění žaludku, krmení je vyloučeno. Přiřadit infúzní terapii 70-90 ml / kg za den, po 12-24 hodinách od narození můžete připojit přípravky parenterální výživy. Provádějte korekci elektrolytových poruch a hyperbilirubinemii, předepište antibakteriální a hemostatickou léčbu.

Chirurgická léčba vrozené střevní obstrukce

Účelem této operace je obnovit průchodnost střevní trubice, čímž se zajistí možnost podávání dítěte. Objem operace závisí na příčině střevní obstrukce:

• uložení střevní stomie,
• resekce střeva zavedením anastomózy nebo stomie,
• uložení anastomózy ve tvaru T,
• rozšíření clony,
• superpozice anastomózy bypassu,
• otevření lumen střev a evakuace mekonické zátky Intenzivní terapie v pooperačním období.

U malých traumatických zásahů u termínovaných kojenců bez souběžných onemocnění lze extubaci provést ihned po operaci. Většina dětí s střevní obstrukcí po operaci vykazuje prodloužené větrání po dobu 1-5 dní. Během této doby, anestézie se provádí intravenózní infúzí opioidních analgetik [fentanylu v dávce 3-7 mg / (kghch), trimeperidine dávka 0,1-0 mg / (kghch)] v kombinaci s Metamizol, sodný v dávce 10 mg / kg nebo paracetamolu v dávce 10 mg / kg. Pokud je nainstalován epidurální katétr, je možné použít kontinuální infuzi místních anestetik do epidurálního prostoru.

Antibiotická terapie nutně zahrnuje léky s aktivitou proti anaerobním bakteriím. Současně je nutné kontrolovat mikroekologický stav, který se provádí nejméně dvakrát týdně. Když dojde k peristaltice, provádí se orální dekontaminace střevem.

Po 12 až 24 hodinách po operaci jsou předepsány přípravky, které stimulují intestinální motilitu neostigmin methylsulfátu v dávce 0,02 mg / kg

Všechny děti po operaci vrozené střevní obstrukce jsou předčasně (12-24 hodin po operaci) prokázány parenterální výživou.

Možnost plné enterální výživy je možné pouze 7-20 dní, a v některých případech je potřeba pro parenterální výživě bude přetrvávat po mnoho měsíců (syndrom „krátkého střeva“). Vnitřní podávání je možné s výskytem průchodu gastrointestinálním traktem. Po operaci duodenálního podávání obstrukce se provádí silnými směsí (Frisovom, Nutrilon antireflyuks, Enfamil AR), které přispívají k rychlému obnovení motility žaludku a dvanáctníku.

Pro tlusté střevo resekcí nebo vysoké střevní stomii ( „krátké střevo“ syndrom) krmení elementární prováděné směsi (Progestimil, Alfar, Nutrilon Pepto TSC, Humana PL + MCT) v kombinaci s enzymatických přípravků (pankreatin).

Pokud po chirurgickém zákroku zůstávají všechny části střeva (kolostomie, resekce místa tenkého střeva), můžete okamžitě kojit.

Ve všech případech nutně předepisují biologické produkty (lactobacillus acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadofilus).

Předpověď

Přežití po operaci je 42-95%. Některé děti potřebují reoperační léčbu (2. Stupeň). Pokud po zákroku vrozené střevní obstrukce jsou zachovány všechny části trávicího traktu, prognóza je příznivá. Vznikající problémy souvisejí s narušením potravy (hypotrofie, alergií) a dysbakteriózou. Při významných střevních resekcích se vytváří syndrom "tenkého střeva", který způsobuje závažné problémy spojené s dieta a závažnou hypotrofií. Pro parenterální výživu a někdy pro opakované operace je nutná řada dlouhodobých hospitalizací. Při cystické fibróze je prognóza nepříznivá.

[37], [38], [39], [40],