Hnisavá mastitida

Navzdory významnému pokroku, kterého moderní medicína dosáhla při léčbě a prevenci infekcí, je purulentní mastitida i nadále naléhavým chirurgickým problémem. Dlouhodobá hospitalizace, vysoké procento relapsů a následná potřeba opakovaných operací, případy závažné sepse, špatné kosmetické výsledky léčby pokračují v této společné patologii.

[1], [2], [3]

Příčiny purulentní mastitida

Laktární purulentní mastitida se vyskytuje u 3,5-6,0% porodních žen. Více než polovina žen se vyskytuje v prvních třech týdnech po porodu. Hnojivou mastitidu předchází laktostáza. Není-li tato doba povolena během 3-5 dnů, vyvine se jedna z klinických forem.

Bakteriologický obraz laktační purulentní mastitidy byl studován celkem dobře. V 93,3-95,0% případů je způsobeno zlatým stafylokokem, zjištěným v monokultuře.

Nelcavá purulentní mastitida se vyskytuje čtyřikrát méně často než laktační mastitida. Důvodem vzniku je:

• trauma mléčné žlázy;
• akutní hnisavé zánětlivé a alergické onemocnění kůže a podkožní tkáně prsu (furuncle, carbuncle, mikrobiální ekzém atd.);
• fibrocystická mastopatie;
• benigní nádory prsní žlázy (fibroadenom, intraduktální papilom, atd.);
• zhoubné novotvary prsu;
• implantace cizích syntetických materiálů do tkáně žlázy;
• specifické infekční onemocnění prsu (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis apod.).

Bakteriologický obraz non-laktační purulentní mastitidy je různorodější. Přibližně 20% z identifikovaných bakterií čeledi Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, a anaerobní neklostridiálního infekce v souvislosti s enterobakterií nebo Staphylococcus aureus.

Mezi mnoha klasifikacemi akutní purulentní mastitidy citovanými v literatuře je nejvíce citovaná klasifikace NN Kanshin (1981).

I. Akutní serózní.

II. Akutní infiltrace.

III. Abcesivní purulentní mastitida:

1. Apostematózní purulentní mastitida:
   • omezené,
   • difuzní.
2. Absces z prsou:
   • osamělý,
   • multifaceted.
3. Smíšená abscesová purulentní mastitida.

IV. Phlegmonous purulentní mastitida.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

V závislosti na lokalizaci purulentního zánětu se rozlišuje purulentní mastitida:

• subkutánní,
• subareolární,
• intramamární,
• retromamarický,
• celkem.

[4], [5], [6], [7]

Symptomy purulentní mastitida

Kožní purpurační mastitida začíná akutně. Obvykle prochází stupni serózní a infiltrační formy. Mléčná žláza se poněkud zvyšuje v objemu, nad ní se vyskytuje nadměrná hyperémie pokožky od sotva viditelného až po světlé. Při palpacii je definována ostře bolestivá infiltrace bez jasných hranic, v jejímž středu lze detekovat změkčující zaměření. Zdravotní stav ženy trpí výrazně. Existuje prudká slabost, poruchy spánku, chuť k jídlu, zvýšení tělesné teploty na 38-40 ° C, zimnice. V klinické analýze leukocytózy v krvi s posunem neutrofilů došlo ke zvýšení ESR.

Nalaktická purulentní mastitida má více opotřebované klinice. V počátečních fázích je obraz určen klinikou základního onemocnění, ke kterému se připojuje purulentní zánět prsní tkáně. Nejčastěji, non-laktační purulentní mastitida probíhá jako subareolární absces.

Formuláře

Purulentní mastitida je rozdělena do dvou velkých skupin: laktační a non-laktátová. Odlišují se v příčinách onemocnění, v charakteristikách kliniky av diagnostice, při chirurgické léčbě.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika purulentní mastitida

Hnisavá mastitida je diagnostikována na základě typických příznaků zánětlivého procesu a nezpůsobuje potíže. Při pochybení o diagnóze je významná pomoc punkce prsní žlázy silnou jehlou, při níž je lokalizace, hloubka purulentní destrukce, povaha a množství výlučku.

Nejtěžší diagnostikovat případy (např., Hnisavé mastitidy apostematozny) určit stupeň zánětlivého procesu a přítomnost prsu abscesu umožňuje ultrazvuk. Studie na destruktivní forma určena tkáně snížení schopnost odrazu žlázy tvoří hypo- echogenní oblasti v místech, kde hnis, rozšiřuje mléčné kanálky, infiltrace tkání. Při non-mléčné purulentní mastitidě pomáhá ultrazvuk detekovat novotvary prsu a jiné patologické stavy.

[13], [14]

Léčba purulentní mastitida

Výběr chirurgického přístupu závisí na umístění a rozsahu postižených tkání. Když subareolyarnom a centrální hnisavé mastitidy intramamární provést paraareolyarny řez. Na malé mléčné žlázy stejného přístupu mohou být vyrobeny Hogoev, to netrvá déle než dva kvadranty. Při chirurgické léčbě mastitidy hnisavou rozmnožovacího 1-2 nebo horní středové kvadrantu na horní kvadranty intramamární tvar radiální části nesené Angerer. Přístup k bočním kvadranty vyrábět prsa na vnější přechodného přeložení Mostkovomu. Když lokalizace zánětlivého ložiska v nižších kvadranty, a když je celkový retromammary hnisavý mastitida provádí řez přístup Hogoev prsu Hennig přidání neuspokojivý kosmetický výsledek se může vyvinout mammoptoza Bardengeuer, probíhající podél spodní prsu záhybů přechod. Hennig a přistupuje Rovninskogo kosmetichny ne, nemají výhodu oproti výše uvedené uvedené, takže nyní téměř nepoužívají.

Základem chirurgické léčby hnisavých mastitidy je princip Hogoev. Objem vyříznutí prsní tkáně ovlivněn dodnes mnoha chirurgy řešené nejednoznačně. Někteří autoři k deformaci a prevenci prsu znetvoření raději šetřit procedury, spočívající v otevření a drenáž hnisavého zaměření z malého řezu s minimálním nekrektomii nebo dělat bez něj. Ostatní, často poukazem na dlouhodobé uchovávání těchto taktiky příznaky intoxikace, vysoká potřeba opakovaných operacích případy sepse spojené s nedostatečným odstranění postižené tkáně a progrese procesu, podle našeho názoru oprávněně nakloněné zvýhodnit radikální Hogoev.

Vyříznutí neživotaschopné a infiltrované prsní tkáně se provádí v zdravých tkáních před vznikem kapilárního krvácení. Při non-mléčné purulentní mastitidě na pozadí fibrokystické mastopatie provádějí fibroadenomy intervenci v typu sektorové resekce. Ve všech případech hnisavé mastitidy je nutné vyloučit zhoubný novotvar a další nemoci mléčné žlázy histologickým vyšetřením odstraněných tkání.

V literatuře je široce diskutována otázka aplikace primárního nebo primárně zpožděného stehu po radikální GOOGO s drenážním a průtokovým odsáváním rány s abscesovou formou. Vzhledem k výhodám této metody a ke snížení trvání hospitalizace spojené s jejím užíváním je třeba poznamenat, že výskyt ran je poměrně vysoký, jejichž statistiky v literatuře jsou většinou vynechány. Podle AP Chadajeva (2002) je frekvence hojivosti rány po uložení primárního stehu v klinice zaměřená specificky na léčbu purulentní mastitidy alespoň o 8,6%. Navzdory malému procentu festeringu je však pro široké klinické použití bezpečnější zvážit otevřenou metodu řízení ran s následným ukládáním primárně opožděného nebo sekundárního stehu. To je způsobeno skutečností, že klinicky není vždy možné dostatečně posoudit rozsah poškození tkáně purulentním zánětlivým procesem a následně provést úplnou necrektomii. Nevyhnutelná tvorba sekundární nekrózy, vysoká kontaminace rány patogenními mikroorganismy zvyšuje riziko opětovného výskytu purulentního zánětu po uložení primárního stehu. Rozsáhlá zbytková dutina vytvořená po odstranění radikálu WHOH byla obtížná. Akumulovaný exsudát nebo hematom vedou k častému vyčerpání rány i v podmínkách, které se zdají být adekvátní drenáž. Navzdory hojení prsní žlázy primárním napětím, kosmetický výsledek po chirurgickém zákroku s primárním stehem obvykle zanechává hodně žádoucí.

Většina kliniků dodržuje taktiku dvoustupňové léčby purulentní mastitidy. V první fázi provádíme radikální HOGO. Rana se otevírá s použitím masti na bázi rozpustných ve vodě, jodoforových roztoků nebo drenážních sorbentů. Na jevů SIRS a rozsáhlé léze prsu předepsat antibiotika (oxacilin 1,0 g 4-krát denně, intramuskulárně nebo cefazolin 2,0 g 3 krát intramuskulárně). Když nelaktatsionnom purulentní mastitida empirická antibiotická léčba zahrnuje cefazolin + metronidazol nebo linkomycin (clindamycinovou) nebo amoksiklav v monoterapii.

Během pooperační léčby má chirurg schopen řídit proces rány a řídit ho správnou cestou. V průběhu času se zánětlivé změny v oblasti rány ustavičně snižují, její mikroflóra je méně než kritická a dutina je částečně naplněna granulací.

Ve druhé fázi po 5-10 dnech provádíme kožní plastiku prsní žlázy s lokálními tkáněmi. Vzhledem k tomu, že více než 80% pacientů s purulentní mastitidou - ženami mladšími než 40 let je fáze obnovy léčby považována za nesmírně důležitou a nezbytnou pro získání dobrých kosmetických výsledků.

Dermální plastika se provádí podle metody J. Zoltana. Odřízněte okraje kůže, stěny a spodní část rány, což jí umožní vytvořit vhodný klínový tvar pro šití. Poranění je vypuštěno tenkou děrovanou drenáží, která je vypuštěna protizávěrem. Zbytková dutina je vyloučena uložením hlubokých švů z absorbovatelného nitě na atraumatická jehla. Na pokožce uveďte intradermální šití. Odvodnění je připojeno k odsávači vzduchu. Nevyžadují se neustálé mytí rány při taktikách dvoustupňové léčby, provádí se pouze aspirace oddělitelné rány. Odvodnění se obvykle odstraňuje 3. Den. U laktoree může být drenáž v prodloužené raně. Intradermální šití se odstraní po dobu 8 až 10 dnů.

Provádění plastové pokožky po potlačení purulentního procesu může snížit počet komplikací na 4,0%. Současně klesá stupeň deformace mléčné žlázy, kosmetický výsledek intervence se zvyšuje.

Obvykle hnisavý-zánětlivý proces postihuje jednu z mléčných žláz. Oboustranná mléčná purulentní mastitida je vzácná, pouze v 6% případů.

V řadě případů, kdy je v odtoku purulentní mastitídy plochá rána mléčné žlázy malého rozměru, je pevně sešitá bez použití drenáže.

Léčba těžkých forem hnisavého hnisavého mastitidy nelaktatsionnogo oplývající anaerobní flóry, zvláště u pacientů s anamnézou historie, představuje značné potíže. Vývoj sepsy na pozadí rozsáhlého purulentního nekrotického zaměření vede k vysoké letalitě.