Demence s tělesy Levy

Demence s těly Levy je chronická ztráta kognitivních funkcí charakterizovaná vzhledu intracelulárních inkluzí nazývaných Lewyho těla v cytoplazmě kortikálních neuronů. Nemoc je charakterizována progresivním porušením paměti, řeči, praxe, myšlení.

Významnými klinickými znaky demence s Lewyovými těly jsou fluktuace mentálního stavu, přechodné stavy zmatenosti, halucinace (nejčastěji vizuální), zvýšená citlivost na neuroleptika. Demence s těly Levi je častější u mužů než u žen. Progrese onemocnění může být rychlejší než u Alzheimerovy choroby.

[1], [2]

Epidemiologie

Demence s těly Levi je třetí ve výskytu demencí. Nástup onemocnění se obvykle objevuje ve věku nad 60 let.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneze

Pathomorfologicky je demence s těly Levi charakterizována přítomností změn charakteristických pro Parkinsonovu chorobu (BP) v kombinaci se změnami v Alzheimerově typu nebo bez nich. Při demenci s těly Levi jsou těla Levy identifikována v kortikálních neuronech v kombinaci se senilními plaky nebo bez změn typu Alzheimerovy choroby. Termín "demencia s orgány Levy" byl navržen v roce 1995 mezinárodním seminářem k této problematice. Dříve byla onemocnění označena jako onemocnění difúzních orgánů Levy, senilní demence s těly Levy, variantou Alzheimerovy choroby s těly Levi.

Cortical Levi těla - hlavní patomorfologický příznak demence s Lewyho tělísky - jsou zjištěny u 15-25% pacientů s demencí. Pathomorfologické studie ukazují, že u pacientů s demencí s těly Levi je často klinicky špatně diagnostikovat Alzheimerovu chorobu.

Difuzní Lewyho tělísky onemocnění (BDTL) zjevně demence, psychotických poruch a extrapyramidové (parkinsonismus) příznaky. Kombinace demence, vyznačující se tím, výkyvy (někdy ostře) jeho závažnosti, psychotických poruch s přechodným vizuální halucinace (více než 90% pacientů), nevyprovokovaných antiparkinsoniky a příznaky Parkinsonovy nemoci, které neodpovídají diagnostická kritéria pro Parkinsonovu chorobu, by měla být základem pro podezření na nemoci difuzní tělesa Levi. Léčivé tělo Lévy se setkává častěji než je diagnostikováno.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Symptomy demencí s těly Levy

Počáteční poruchy kognitivních funkcí jsou podobné jako u jiných typů demence. Nicméně, extrapyramidové symptomy se liší od těch, které vlastní Parkinsonovy nemoci: demence s Lewyho tělísky třes neobjeví v časných stádiích onemocnění, zpočátku má axiální tuhost a abnormality chůze, neurologický deficit tendenci se symetrie.

Fluktuace kognitivních funkcí je relativně specifickým příznakem demence s těly Levy.

Doby pobytu pacienta v aktivním stavu, vysvětlitelné chování a orientace může být následováno obdobím zmatku a nedostatku odpovědi na otázky, které obvykle trvají několik dní a týdnů, ale pak zase nahrazen schopností navázat kontakt.

Trpí paměti, ale nedostatek ITS do značné míry v důsledku změn v úrovni vědomí a poruchy pozornosti, než je skutečná porušení mnemotechnických procesů, vzpomínky na nedávné události trpí méně než počty sekvenční paměť (schopnost opakovat 7 míst vpřed a 5 - v obráceném pořadí) . Nadměrná ospalost je častá. Vizuální prostorové a vizuální konstruktivní schopnosti (testy pro navrhování, kreslení hodin, kopírování) trpí více než jiné kognitivní funkce. Proto může být obtížné odlišit demenci od orgánů s levým tělem a všichni pacienti s těmito příznaky by měli být vyšetřeni na delirium.

Vizuální halucinace jsou časté a časté projevy nemoci, na rozdíl od benigních halucinací u Parkinsonovy nemoci. Sluchové, čichové a hmatové halucinace jsou méně typické.

U 50-65% pacientů se objevují bludy, které jsou složité, bizarní, které se liší od Alzheimerovy choroby, ve které často dochází k jednoduchému deliriu pronásledování. Typicky se vyskytují vegetativní poruchy s výskytem nevysvětlitelných synkopálních stavů. Vegetativní poruchy se mohou objevit současně s výskytem kognitivního deficitu nebo po jeho výskytu. Typická je přecitlivělost na antipsychotika.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostika demencí s těly Levy

Diagnostika je stanovena klinicky, avšak citlivost a specificita diagnostiky jsou nízké. Diagnóza je považována (považována) za pravděpodobnou za přítomnosti 2-3 znaků - fluktuace pozornosti, vizuální halucinace a parkinsonismu - a pokud je to možné, je-li identifikována pouze jedna z nich. Důkazem, který podporuje diagnózu, je opakované pády, synkopální stavy a zvýšená citlivost na antipsychotika. Překrývání příznaků demence s Lewyho tělísky a Parkinsonovou chorobou může způsobit obtížnou diagnostiku. V případě, že motorický nedostatek spojený s Parkinsonovou chorobou předchází a je více nepřátelský než kognitivní porucha, je obvykle diagnostikována Parkinsonova choroba. Pokud převládají časná kognitivní porucha a změna chování, je stanovena diagnóza demence u orgánů Levi.

CT a MRI neodhalí charakteristické změny, ale zpočátku užitečné vytvořit jiných příčin demence. Pozitronová emisní tomografie s fluor-18-značeného dezoksig-lyukozoy a jednofotonové emisní CT (SPÉCT) s ¹²³ I-FP-CIT (Nw-fluoropropil-2b-karbomethoxy-Zb- [4-jodfenyl] -tropan) - kokain může fluoroalkilnym derivát být užitečné při identifikaci demence s Lewyho tělísky, ale není rutinní metodou vyšetřování. Konečná diagnóza vyžaduje pitvu mozkové tkáně.

Klinická kritéria pro diagnostiku onemocnění difuzních Lewyův těl (BDTL):

• Povinný znak: progresivní pokles kognitivních funkcí ve formě demence frontálního subkortikálního typu
• Navíc jsou pro pravděpodobnou diagnózu difuzní Levyovy choroby a 1 příznakem možné diagnózy difúzní Levyovy choroby vyžadovány alespoň 2 z následujících 3 znaků:
  • kolísání závažnosti vady v kognitivních funkcích
  • přechodné zrakové halucinace
  • motorické příznaky Parkinsonovy nemoci (nejsou spojeny s užíváním antipsychotik

Mezi dodatečná diagnostická kritéria pro onemocnění difúzních těl patří Levy: zvýšená citlivost na neuroleptika, opakované pády, synkopální stavy, halucinace jiných modalit.

Spolehlivá diagnóza difúzních těles Nemoci Levy je možná pouze s patologickým vyšetřením.

Diagnóza difúzní onemocnění Lewyho tělísek nepravděpodobné v přítomnosti symptomů mrtvice, změny v zobrazování mozku nebo detekci jakýchkoliv dalších onemocnění mozku nebo systémových onemocnění, která by mohla vysvětlit pozorovaný klinický obraz.

[22], [23], [24], [25]

Diferenciální diagnostika

Symptomy, které odliší demenci od těl Lewyho od Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy nemoci:

APOE-64 je rizikovým faktorem pro demenci s těly Levy. Nicméně, pokud jde o prevalenci genotypu AROE-64, demence s těly Levy je přechodná mezi Parkinsonovou nemocí a Alzheimerovou chorobou. To může znamenat, že demence s těly Levy je kombinací Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy nemoci

U pacientů s demencí s Lewyho tělísky (bez průvodních patologických změn Alzheimerovy) věk demence je nižší a onemocnění častěji než v kombinaci se změnami altsgeimerovskimi začíná s parkinsonismem, která se později spojuje demence. Pacienti trpící demencí s Lewy orgánech horších provozovat testy praxis, ale úspěšně zvládnout testy reprodukovat uložený materiál, a také výraznější oscilační stupeň bdělosti, než u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Zrakové halucinace jsou častější u demence s Lewyho tělísky, než u Alzheimerovy choroby, ale citlivost této funkce v diferenciální diagnostice demence s Lewyho tělísky a Alzheimerovy choroby je poměrně nízká. Demence s Lewyho tělísky je detekována gomovanilnoy nižší hladinu kyseliny v mozkomíšním moku, než u Alzheimerovy nemoci, což pravděpodobně odráží změny v metabolismu dopaminu v demence s Lewyho tělísky. U demencí s těly Levy, jako u Parkinsonovy nemoci, dochází k významnému poklesu počtu neuronů černé látky produkující dopamin.

Závažnost demence u Alzheimerovy choroby a demence s Lewyho tělísky je v korelaci s počtem Lewyho tělísky, poklesu cholin acetyltransferázy, počet neurofibril a neuritických plaků. Ale na rozdíl od Alzheimerovy nemoci, demence s Lewyho tělísky není detekován komunikaci mezi závažnosti demence a počtu neurofibril v neokortexu, stejně jako úroveň aktivity antisinaptofizinovoy odrážející synaptické hustoty. Demence s Lewyho tělísky je méně časté klidový třes méně výrazná asymetrie příznaků Parkinsonovy nemoci, ale říká, že přísnější tuhost než u Parkinsonovy choroby.

Léčba demencí s těly Levy

Demence s těly Levi je progresivní nemoc, prognóza je pro něj špatná. Léčba je většinou podpůrná. Rivastigmin v dávce 1,5 mg perorálně podle indikací s rostoucí titrací dávek, v případě potřeby až do 6 mg, může zlepšit kognitivní poruchy. Mohou být užitečné i jiné inhibitory cholinesterázy. Přibližně polovina pacientů reaguje na léčbu extrapyramidových symptomů antiparkinsonikami, ale současně se zhoršují psychiatrické projevy onemocnění. V případě, že je zapotřebí použití antiparkinsonik, je třeba upřednostnit levadopu.

Tradiční antipsychotika, i při velmi nízkých dávkách, vedou k ostrému zhoršení extrapyramidových příznaků a je lepší je opustit.

Léčba parkinsonismu

Antiparkinsonické léky u pacientů s demencí s těly Levi často způsobují psychotické poruchy. Pokud parkinsonismus naruší život pacienta, mohou být přípravky levodopy užívány k jeho nápravě, avšak v průměru jsou méně účinné než případy Parkinsonovy choroby. Obecně platí, že zveřejněné údaje o účinnosti antiparkinsonických léků při demenci s těly Levy nejsou dostatečné. Pro snížení tuhosti je doporučen také baclofen.

Léčba psychotických poruch

Farmakoterapie halucinací a klamných poruch u pacientů s demencí s těly Levi je narušena jejich přecitlivělostí na neuroleptiku. U demencí s těly Levi je léčba typickým neuroleptikem zahájena při nižší dávce a následně se zvyšuje pomaleji než u jiných onemocnění. Clozapin může být užíván k léčbě psychotických poruch, ale při užívání tohoto léku je nutné pravidelné sledování klinického vyšetření krve. Risperidon byl užitečný v jedné otevřené studii, ale v druhé nebyl účinný. V jedné studii, olanzapinu snižuje závažnost psychotických poruch u pacientů s demencí s Lewyho tělísky, ale často zmatení a ospalost, stejně jako zvýšené příznaky parkinsonismu. Údaje o použití jiných atypických antipsychotik, jako quetiapin a remoxipride, kam náleží zotepin, mianserinu a ondansetronu u pacientů s demencí s Lewyho tělísky v literatuře dosud.

Léčba deprese

Přibližně polovina pacientů s demencí s Lewyovými těly má depresi. U demencí s těly Levy se vyskytuje asi pětkrát častěji než u Alzheimerovy choroby, ale se stejnou frekvencí jako Parkinsonova nemoc. Deprese výrazně zatěžuje stav pacienta, zvyšuje úmrtnost, apeluje na zdravotní služby, ale na rozdíl od mnoha dalších projevů demencí s těly Levy je léčitelná. Léčba deprese u pacientů se sedimentací může také zlepšit kognitivní funkci a snížit apatii.

Farmakoterapie

Výběr antidepresiva je založen hlavně na profilu vedlejších účinků, neboť neexistují žádné důkazy o výhodě v účinnosti léku u pacientů s demencí s těly Levy a depresí. Při výběru antidepresiva je důležité zvážit jeho schopnost vyvolat cholinolytický účinek, interagovat s jinými léky, způsobit ospalost a vegetativní poruchy.

Elektrokonvulzivní terapie

Klinické studie účinnosti elektrokonvulzivní terapie (ECT) při léčbě deprese u pacientů s demencí s těly Levy nebyly provedeny. Nicméně je prokázáno, že ECT může snížit projevy deprese a závažnost poruchy motoru u pacientů s Parkinsonovou chorobou. ECT je uvedena jako jedna a léčba deprese u pacientů s demencí a v Praktické pokyny pro léčbu demencí vyvinuté Americkou psychiatrickou asociací. ECT lze tedy použít k léčbě deprese a pacientů s demencí s těly Levy. Umístění elektrod, stimulační parametry a frekvence postupů by měly být voleny tak, aby se minimalizovaly možné nežádoucí účinky na kognitivní funkce.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Cholinergní léky pro demenci s těly Levy

Úroveň cholin acetyltransferázy v neokortexu pacientů s demencí s Lewyho tělísky, je nižší než u pacientů s Alzheimerovou chorobou. To není překvapující, že inhibitory cholinesterázy u demence s Lewyho tělísky, v průměru, jsou účinnější než u Alzheimerovy choroby. V posledních letech rád, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studie inhibitorů cholinesterázy (rivastigminu, donepezilových), prokázaly svou schopnost zvýšit pozornost a dalších kognitivních funkcí, stejně jako snížení závažnosti behaviorálních a psychotických poruch, zejména u pacientů s mírnou až středně těžkou demencí.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Perspektivní směry hledání léků na demenci s orgány Levy

Vzhledem k tomu, kognitivní vadou demence s Lewyho tělísky, zdá se, že je nejen spojen s Lewyho tělísky, terapeutická intervence by měla být zaměřena na jiné chorobných procesů, zejména vede k tvorbě amyloidních plaků a neurofibrilárních smotků. V souvislosti se vznikem jednotných kritérií pro demenci s Lewyho tělísky, je možné provést klinické zkoušky z finančních prostředků, které byly vyvinuty pro léčbu Alzheimerovy choroby a Parkinsonai potenciálně ovlivnit progresi demence s Lewyho tělísky. Slibné vývoj prostředků, jejichž cílem je oprava neurochemické nerovnováhy, antioxidanty, neuroprotektivní činidla, činidla, která inhibují produkci amyloidu, fosforylaci tau proteinu, tvorbu neurofibrilárních smotků, syntéza genových produktů APOE-e4, protizánětlivá činidla, agonisté receptorů glutamátu.