Léčba osteoartrózy: použití glukokortikosteroidů
Naposledy posuzováno: 19.10.2021
Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Systémové kortikosteroidy osteoartritidy není zobrazen, nicméně, intraartikulární a periartikulární injekce s dlouhodobým účinkem (depotní) formy kortikosteroidů poskytovat významný, i když dočasná, symptomatický účinek.
Rozmanitost nesteroidních protizánětlivých léků na moderním farmaceutickém trhu a množství často protichůdných informací o jejich farmakodynamice, účinnosti a bezpečnosti ztěžují výběr léku. Není možné vždy extrapolovat výsledky multicentrické studie o účinnosti léčby u konkrétního pacienta. Jak již bylo zmíněno výše, hlavním znakem, podle kterého se nesteroidní protizánětlivé léky odlišují, je jejich snášenlivost.
Důkazy o výhodách některých nesteroidních protizánětlivých léků v porovnání s jinými, pokud jde o analgetické a protizánětlivé vlastnosti, chybí. Kromě toho, s ohledem na nedávné objevy složitější mechanismy zapojení COX-1 a COX-2 v patologické a fyziologických procesů, je zřejmé, že i selektivní a specifické (Koxiby) inhibitory COX-2 nejsou „ideální“ NSAID. Aby byla zajištěna účinná a bezpečná léčba, je nutné především důkladné vyšetření pacienta k odstranění rizikových faktorů pro vznik nežádoucích účinků. Pokud se objeví riziko vzniku gastropatie, je rozumné předepisovat selektivní nebo specifické inhibitory COX-2. Pokud určitý pacient neselektivní NSAID vykazují výrazný účinek může být přiřazena v kombinaci s misoprostol, inhibitory protonové pumpy nebo antagonisty H 2 receptorů.
Pokud existují důkazy renální insuficience předepsat NSAID nepraktické, ale je-li to nutné účel NSAID, použije se přednostně specifické inhibitory COX-2, by měla být léčba pečlivě monitorovat hladiny kreatininu v krevním séru. Pacienti s rizikem trombózy při léčbě inhibitory COX-2 by měla pokračovat kyseliny acetylsalicylové v nízkých dávkách a pečlivě sledovat stav trávicího traktu.
Při výběru neselektivní NSAID ze skupiny starších pacientů je třeba výhodné deriváty kyseliny propionové, spojené s krátkým NSAID (rychle absorbuje a odstraněny), které se nehromadí v rozporu s metabolickými procesy. Není-li pacientovi riziko vzniku nežádoucích účinků, léčba může začít s neselektivním a selektivním nebo specifickým inhibitorem COX-2. Pokud se musí změnit neúčinnost nebo nedostatečná účinnost léku.
Základní přípravky depotních forem kortikosteroidů
Lék |
Obsah účinné látky v 1 ml suspenze |
Kenalog 40 |
40 mg triamcinolon acetonidu |
Diprospan |
2 mg betamethason fosforečnanu sodného a 5 mg betamethason dipropionátu |
Depot-Medrol |
40 mg methylprednisolonacetátu |
Charakteristickým rysem kortikosteroidů používaných k intraartikulárnímu podání je prodloužený protizánětlivý a analgetický účinek. Vzhledem k trvání účinku depotních kortikosteroidů můžete uspořádat následující pořadí:
- hydrokortisonacetát - se uvolňuje ve formě mikrokrystalické suspenze v 5 ml lahvičkách (125 mg léčiva); když se intraartikulární injekce z dutiny prakticky neabsorbuje, účinek trvá od 3 do 7 dnů; v souvislosti s relativně slabým a krátkým účinkem v nedávné době je extrémně vzácné;
- triamcinolon acetonid - se uvolňuje ve formě vodné krystalické suspenze v ampulích 1 a 5 ml (40 mg / ml); protizánětlivý a analgetický účinek nastává 1-2 dny po injekci a trvá 2-3 (zřídka 4) týdny; Hlavní nevýhodou je častý vývoj atrofie kůže a podkožního tuku, nekróza šlach, vazů nebo svalů v místě vpichu;
- methylprednisolonacetát - se uvolní ve formě vodné suspenze v ampulích 1, 2 a 5 ml (40 mg / ml); doba trvání a závažnost tohoto účinku se téměř neliší od přípravy triamcinolon acetonidu; při použití v doporučených dávkách je riziko atrofie a nekrózy měkkých tkání v místě vpichu minimální; prakticky nemá minerální kortikální aktivitu;
- Kombinovaný přípravek (obchodní název, registrované na Ukrajině - DIPROPHOS, Flosteron) obsahující 2 mg betamethason hydrogenfosforečnanu (vysoce rozpustná bystrovsasyvayuschiysya etheru, poskytuje rychlý účinek) a 5 mg betamethason dipropionát (málo rozpustné, pomalu absorbující depo frakce má prodloužený účinek) se odvádí do 1 ml ampulí, léčivo způsobuje rychlé (během 2-3 hodin po podání intraartikulární) a delší dobu (3-4 týdnů) účinky; Mikronizovaný struktura suspenze krystalů umožňuje bezbolestné injekci.
Lokální intraartikulární podávání triaminolon-hexacetonidu způsobilo krátkodobé snížení bolesti v kolenních kloubech postižených osteoartritidou; výsledky léčby byly nejlepší v případech předběžné aspirace exsudátu z kloubní dutiny před podáním injekce. R.A. Dieppe a kol. (1980) ukázali, že lokální intraartikulární kortikosteroidy vedou k výraznějšímu snížení bolesti než placebo.
Hlavními indikacemi pro použití kortikosteroidů v osteoartritida - synovitida perzistence na pozadí konzervativní léčby, jakož i přetrvávající zánět periartikulární tkání (tendinitis, bursitis, atd.) Plánování intraartikulární injekci depotní kortikosteroidy, je třeba si uvědomit, že tato skupina léků jsou kontraindikovány u infekční artritidy různých etiologií, infikované kůže a podkožního tuku nebo svalu vstřikovací zóně, sepse, hemartrózy (hemofilie, trauma atd), intraartikulární zlomenin. Při přetrvávající bolesti a absence synovitidy, není oříznutí konzervativní terapie kortikosteroidy by neměl být podáván do spáry, je nutné zadat periartikulární. V kroku by měla být použita III-IV na Kellgren a Lawrence intraartikulárních injekce kortikosteroidů s velkou opatrností, pouze v případě selhání konzervativních opatření.
Důležitým požadavkem pro intraartikulární injekce je dodržování aseptických pravidel:
- ruce lékaře by měly být čisté, nejlépe v chirurgických rukavicích,
- Používají se pouze jednorázové stříkačky,
- po vytáčení léku ve stříkačce bezprostředně před zavedením jehly do sterilní,
- evakuace intraartikulární tekutiny a podávání léku musí být provedeno různými stříkačkami,
- v injekční zóně se působí 5% alkoholovým roztokem jodu, potom 70% alkoholu,
- po injekci je místo vpichu stlačeno bavlněným tamponem namočeným v 70% alkoholu a fixován obvazem nebo obvazem po dobu nejméně 2 hodin,
- Při manipulaci by zaměstnanci a pacienti neměli mluvit.
Po vložení jehly do kloubní dutiny je třeba odsávání maximální množství kloubní tekutiny, která již přispívá k určité analgetický účinek (sníženého tlaku intraartikulární, s synoviální tekutiny odstraněné z dutiny mechanické a biochemické induktory zánětu), a volný prostor pro následné podání léčiva.
Podle HJ Kredera a spoluautorů (1994) byl negativní účinek intraartikulárních injekcí glukokortikosteroidů u králíků potencován jejich motorickou aktivitou. Po intraartikulární podání depotních formulací glukokortikoidů, zatímco nedoporučuje načíst kloub, protože soulad doba odpočinku po injekci podporuje výraznější a dlouhotrvající účinek.
Vzhledem k tomu, že studie prováděné na zvířatech prokázaly schopnost glukokortikoidů k poškození kloubní chrupavky, a časté intraartikulární injekce depotní formulace kortikosteroidů je spojené se zničením vstřikování uvnitř tkáně se nedoporučuje častěji než 3-4 krát za rok. Avšak N.W. Balch et al (1977), který zpětně posuzovat společné rentgeny po opakovaných injekcích v průběhu 4-15 let, tvrdil, že racionální využití opakované injekce těchto léků nevede k rychlejší progrese onemocnění podané radiografie.
Komplikace lokální léčby glukokortikosteroidů lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární:
intraartikulární:
- neúčinná intraartikulární terapie GCS v důsledku rezistence kloubních tkání na glukokortikosteroidy je pozorována u 1-10% pacientů. Předpokládá se, že mechanismus tohoto procesu je založen na nedostatku GC receptorů ve zanícené synoviální tkáni,
- zvýšená bolest a otok kloubu je pozorován u 2-3% pacientů, což je spojeno s vývojem fagocytózy krystalů hydrokortizonu leukocytům synoviální tekutiny;
- osteoporózy a destrukce kostní chrupavky. JL Hollander, analýzou výsledků dlouhodobé léčbě 200 pacientů, spolu s dobrou klinickou účinkem pozorovaným rychlé progresi osteoporózy u 16% pacientů erozirovanie kloubní chrupavky - 4% a zvýšení úbytku kostní hmoty z kloubní plochy - 3% pacientů,
- hemartróza; G.P. Matveenkov a spoluautoři (1989) pozorovali dva případy hemartrózy s 19 000 kloubovými punkcemi;
- infekce kloubní dutiny s následným vývojem hnisavé artritidy; nejběžnější infekce se vyskytuje v kolenním kloubu, zpravidla se objeví známky zánětu 3 dny po injekci.
extraartikulární:
- atrofie kůže v místě vpichu dochází do styku s léčivem v extraartikulární tkáně a výhodně označeného po injekci kortikosteroidů v malých kloubů: čelisti, interfalangeální, metacarpophalngeal; popisuje atrofii kůže po injekci do kolenního kloubu;
- lineární hypopigmentace s proximálním proliferací z kloubu;
- periartikulární kalcifikace - může spojit atrofii kůže přes klouby,
- tkáňové granulomatózní reakce,
- ruptura vazů a šlach, patologické zlomeniny kostí.