Kontraktura šlachy

Mezi problémy postihující pohybový aparát a pojivové tkáně patří napnutí šlach nebo kontraktura, což je stav, kdy snopce vazivové tkáně spojující sval s kostí, které přenášejí svalovou sílu na kosti a klouby, ztrácejí pružnost a pevnost, což omezuje pohyb kloubů.

Epidemiologie

Obecně jsou statistiky o kontrakturách kloubů a šlach omezené. Podle některých údajů se kontraktury vyvinou u 30–54 % případů u pacientů s těžkými popáleninami. Četnost tendogenních kontraktur u dětské mozkové obrny se odhaduje na přetrvávající36–42 %.

Globální prevalence Dupuytrenovy kontraktury je 8,2 %. Kvůli značnému počtu případů v mužské populaci severní Evropy se nazývá vikingská nemoc: ve skandinávských zemích je prevalence této nemoci 3,2-36%, ve Spojeném království - 8-30%, v Belgii -32 %, v Nizozemsku -22 %. V USA - ne více než 4%, ale to je asi 15 milionů lidí.

Odborníci poznamenávají, že téměř polovina pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou má také Ledderhosenovu kontrakturu, která postihuje šlachy nohy.

Poranění Achillovy šlachy tvoří téměř 50 % sportovních úrazů. Šlacha palce je nejčastěji zraněná šlacha při poranění ruky.

Příčiny šlachové kontraktury

Smlouva šlachy nebo její synoviální pochvy se nejčastěji nachází v zápěstí, rukou a nohou. Mezi hlavní příčiny patří přítomnost posttraumatických jizev v důsledku mechanického poškození šlachy (natržení nebo natržení) nebo popálenin; deformace kloubních a mimokloubních struktur muskuloskeletálního systému, např.deformita chodidla u systémových onemocnění; prodloužená nehybnost nebo imobilizace končetiny; a některé nemoci.

Kontraktura tedy může být důsledkemzánět šlachjejich pochvy a/nebo synoviálních pochev; pracovníepikondylitida; různé druhyentezopatie - patologické procesy v úponech (body úponu periartikulárních šlach na kosti).

vdětská mozková obrna svaly a šlachy dolních končetin se mohou časem zkrátit, což vede k ortopedické komplikaci svalové spasticity a kontraktur. [1], [2]Mnohočetné tendogenní kontraktury (latinsky tendo - tendo) a parézy všech končetin jsou charakteristické proNemoc Charcot-Marie-Tooth (X-vázaný typ I). [3], [4]

Retrakce šlach a flekční kontraktura jsou navíc doprovázeny vrozenými (v důsledku genetických mutací) svalovými dystrofiemi, mezi které patříDuchennova myodystrofie, [5]Emery-Dreyfusova dystrofie a pletenec končetinErb-Rothova dystrofie projevující se v dospívání.

V raném věku se může vyvinout také vzácný stav, jako je vrozená poochyloderma (Rothmund-Thomsonův syndrom) s kontrakturami šlach (často postihujícími kotníky a chodidla), myopatie, abnormality kožní pigmentace a fibrotické léze plicních tkání.

Rizikové faktory

Mezi známé rizikové faktory pro šlachové kontraktury patří:

• Nadměrná fyzická námaha (často pracovní) a zranění. Více informací viz. -Nemoci z povolání sportovců;
• onemocnění kloubů různé etiologie;
• Nedostatečný rozvoj svaloviny končetin popřporucha svalového tonusu;
• Dědičná nebo získaná metabolická onemocnění;
• chronické onemocnění jater;
• diabetes;
• delší konzumace alkoholu.

Zkrácení šlach je pozorováno u pacientů s poraněním ruky a rozvojem akutního kompartment syndromu, posttraumatického syndromu intrafasciální hypertenze. což vede k flekční kontraktuře ruky a prstů.

Kliničtí lékaři pozorovali, že Dupuytrenova kontraktura – kontraktura šlachy v dlani, kontraktura palmární aponeurózy nebo palmární fibromatóza – se pravděpodobněji rozvine v přítomnosti diabetu a epilepsie.

Mimochodem, ortopedové říkají, že závislost žen na botách na vysokém podpatku je ohrožuje kontrakturou Achillovy šlachy.

Patogeneze

Dosud je nejvíce prozkoumán mechanismus hojení šlach u poranění šlach a patogeneze tvorby jizev na nich, které jsou považovány za jeden z klíčových etiologických faktorů tendogenních kontraktur.

Základ šlach tvoří vlákna proteinu extracelulární matrix - fibrilární kolagen typu I (základní) a typu III, které jsou spojeny do svazků (hlavní stavební jednotky šlachy), z nichž každý je pokryt vrstvou pojiva tkáň - endotenon. Celá šlacha je také obklopena tenkým obalem pojivové tkáně - epitenonem. Mezi kolagenovými svazky jsou vřetenovité buňky - tenocyty a vejčité tenoblasty, tedy šlachové fibroblasty.

Po prvním, zánětlivém stadiu nastupuje fáze zvýšené vaskularizace – vyživovat hojící se tkáně, následuje fibroplastické stadium. Jeho podstata spočívá v migraci z epitenonu do místa poškození tenoblastů aktivnějších v remodelaci extracelulární matrix – se zvýšenou produkcí kolagenu typu III (schopného tvořit rychlé příčné vazby). Nárůst kolagenu typu III, jak ukázaly studie, neobnovuje původní mechanické vlastnosti tkáně, což má za následek silnější a tužší a často kratší šlachu, což způsobuje kontrakturu.

U entezopatií, jako je tendinitida nebo tendovaginitida, dochází nejen k patologickým změnám ve struktuře kolagenních vláken úponu, ale také ke ztluštění šlachy v místě její fixace ke kosti.

U Dupuytrenovy kontraktury je postižena vrstva vazivové tkáně pod kůží dlaně a prstů: nejprve ztlušťuje a postupem času se zmenšuje, což způsobuje přitahování prstů k povrchu dlaně.

Mechanismus rozvoje posttraumatického kompartment syndromu je vysvětlen tím, že expanze objemu edematózní tkáně je omezena svalovou fascií a povrchy kostí, což vede ke zvýšenému tlaku uvnitř fasciálního prostoru. V důsledku toho dochází k lokálnímu poklesu krevního zásobení, což způsobuje ischemii traumatizovaných tkání, reakcí na kterou je tvorba jizvy a svalově-šlachových srůstů - se vznikem kontraktur.

Symptomy šlachové kontraktury

Kromě toho, že ztěžuje nebo znemožňuje normální pohyb kloubů, může kontraktura šlach způsobit příznaky, jako je bolest a fyzické deformity, jako jsou ohnuté prsty na ruce (pokud je kontraktura flekční kontraktura).

Například kontraktura šlachy Ledderhose (etiologicky související s plantární fibromatózou) se nezačne projevovat okamžitě, ale poté, co se začnou množit vazivové uzliny v mediální části plantární fascie s tvorbou tahů, čímž se povrch chodidla stává hrbolatým. Dále se objevují potíže s prodlužováním prstů (jsou v ohnutém postavení), bolesti v oblasti chodidla a hlezenního kloubu, napjatost kůže, parestézie a přetrvávající změny chůze. [6]

První známky tendogenní kontraktury nohou u svalových dystrofií se objevují v různých časech a různými způsoby. Například u Duchennovy myodystrofie mají děti pozdní nástup samostatné chůze, chůze po špičkách – aniž by dosáhly patou na podlahu; běhání a skákání jsou někdy nemožné a pády jsou časté.

Kontraktura Achillovy šlachy omezuje dorzální flexi hlezenního kloubu do neutrální nebo stojné pozice (definované jako equinus) a dochází také k valgózní (vnější) deviaci zadní nohy s výraznější dorzální flexí. Vrozená kontraktura Achillovy šlachy také vede ke špičkám a charakteristickým vzorem chůze je zvýšená plantární flexe kotníku a kolena na konci kroku, ale snížená flexe obou kolen při počátečním švihu. [7]

Kontraktura šlach ruky v případech stenózní nebo nodulární tenosynovitidy (tenovaginitidy), nazývané syndrom lámavého prstu, je doprovázena pocitem cvakání při ohýbání a natahování prstu, nepohodlí nebo bolest při pohybu prstů, ztuhlost prstů (zejména ráno) a potíže s pohybem. Může být postižen více než jeden prst najednou a mohou být postiženy obě ruce. [8]

Pokud proces postihuje pouze šlachy extenzorových a vytahovacích svalů palce, má svůj vlastní název, de Quervainova choroba nebo syndrom, při kterém jsou pohyby palce obtížné a způsobují bolest.

Téměř všichni domácí i zahraniční ortopedové spojují kontrakturu šlachy na dlani s pomalu progredující Dupuytrenovou kontrakturou, kdy se na dlani může objevit jeden nebo více malých tuberkul (uzlů), následně kůže na dlani ztlušťuje a hrudkuje a podkoží se napíná , přitažením prstů (častěji malíčků a prsteníčků) k dlani tak, aby se nedaly narovnat. Tato kontraktura se může objevit na obou rukou, i když jedna ruka je obvykle postižena vážněji.

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikace a důsledky šlachové kontraktury jsou: omezení rozsahu pohybu a funkce určité části těla, nepohodlí a bolest, ale i fyzické deformity, kupř. vbočené prsty, nesprávné postavení chodidel a nohou atd. Nelze vyloučit postižení.

Diagnostika šlachové kontraktury

Diagnostika začíná záznamem obtíží pacienta, anamnézou a vyšetřením se stanovením aktivního rozsahu pohybu (goniometrie) a vyšetřením šlachových reflexů.

Odebírají se obecné a biochemické krevní testy, revmatoidní faktor, C-reaktivní protein, hladina svalových enzymů (kreatinfosfokináza atd.).

Provádí se přístrojová diagnostika: rentgenové nebo CT vyšetření kloubů,ultrazvuk šlach a svaly,jehlová elektromyografie.

Úkolem diferenciální diagnostiky je vyloučit svalovou kontrakturu a spasticitu, vrozenou kloubní kontrakturu (artrogrypózu) a u starších pacientů kloubní kontraktury u různých typů demence.

Léčba šlachové kontraktury

Léčba tendogenních kontraktur může být konzervativní a chirurgická: vše závisí na jejich závažnosti a trvání.

Při bolesti a zánětu jsou hlavními léky nesteroidní protizánětlivé léky:Ibuprofen, naproxen (Nalgesin) a další.

Ve většině případů mají injekce hydrokortizonu v blízkosti nebo do šlachové pochvy pozitivní účinek. Ale u diabetických pacientů bývají injekce steroidů méně účinné.

Injekce do oblasti kontraktury Collalysinu (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) obsahujícího enzym kolagenázu, dále Lidasu popř.Longidase - s enzymem hyaluronidázou, který štěpí glykosaminoglykany, lze předepsat. Tyto léky se nepoužívají v těhotenství a rakovině; nežádoucími účinky mohou být celková slabost, bolest hlavy a závratě, zimnice a horečka, bolest a zarudnutí kůže v místě vpichu (který se podává na stejné místo – jednou měsíčně). Existuje také riziko autoimunitní reakce na tyto enzymy.

V počátečních stádiích Dupuytrenovy kontraktury nebo Ledderhosenovy kontraktury lze Contratubex gel aplikovat zevně, provádět také masážní a protahovací cvičení, která mohou zpomalit její progresi; v pozdějších stádiích lze použít injekce výše uvedených léků.

Dlahování ortézou slouží k uvolnění šlachy a její fixaci v natažené poloze.

U šlachových kontraktur prstů ruky způsobených tvorbou jizvy se využívá postupné protahování tkání šlachy zevní fixací kompresně-distrakčními zařízeními (obdoba Elizarova aparátu). Po jejich odstranění je předepsána fyzikální terapie a fyzioterapeutická léčba: elektroforéza nebo ultrafonoforéza s hydrokortisonem, pulzní magnetoterapie atd.

K obnovení plného rozsahu pohybu je nutná chirurgická léčba – pokud protažení šlachy pomocí cvičební terapie a fyzikální terapie nepomůže zabránit zhoršení kontraktury. Během chirurgického zákroku, nazývaného tenotomie, je zesílená šlacha oddělena řezem; jizva šlachy může být také vyříznuta. Ke zlepšení funkce kotníku se používá šlachový transfer nebo artrodéza.

Nejčastějšími operacemi kontraktur u dětí s dětskou mozkovou obrnou jsou tenotomie a transplantace nebo prodloužení šlach (doporučuje se ve věku 6-10 let).

Léčba tendogenních kontraktur nohy v důsledku kompartment syndromu závisí na závažnosti. V mírných případech stačí dlahování; v těžkých případech je léčba chirurgická: dekompresní fasciotomie, prodloužení muskulotendinózních struktur nebo tenotomie.

Neexistují žádné důkazy o tom, že by bylinná léčba pomohla zbavit se kontraktury šlach nebo ji alespoň snížit. Přesto se radí dělat obklady a potřít prsty, dlaně a chodidla alkoholovými tinkturami ze semen náhubky (Echinops ritro) s přídavkem kořene křenu (strouhaného), ale takové lidové prostředky se používají výhradně při zánětlivých kloubních onemocněních plexitida, osteochondróza a ischias.

Prevence

Prevence tendogenních kontraktur v důsledku natržení/přetržení nebo popálení šlachy je prevencí poranění a popálenin. Mimochodem, pokud dojde k poranění, jedním ze způsobů, jak zabránit kontrakturám, je nosit obvaz (ortézu) po dobu několika hodin každý den nebo i ve spánku - pasivně natahovat šlachu a udržovat ji uvolněnou. To platí i pro popáleniny.

Předpověď

Podle odborníků lze většinu kontraktur zvrátit, pokud jsou detekovány dříve, než je kloub plně znehybněn. Prognóza však může být špatná, pokud se neléčí, protože takové kontraktury mohou vést k deformacím nohou nebo rukou, paralýze a senzorické neuropatii.