Hamartoma

Nádorový útvar lokalizovaný v jakékoli anatomické oblasti vzniklý abnormálním růstem benigní tkáně, v medicíně je definován jako hamartom (z řeckého hamartia - chyba, defekt). [1]

Epidemiologie

Statisticky tvoří hamartomy 1,2 % benigních novotvarů. Prevalence plicních hamartomů se odhaduje na přibližně 0,25 % celkové populace a představuje až 8 % všech plicních novotvarů. Většina plicních hamartomů je diagnostikována náhodně u pacientů ve věku 40 až 70 let, ale v pediatrické praxi jsou velmi vzácné.

Obecně je většina hamartomů diagnostikována u mužů, i když v ledvinách jsou častější u žen a jsou identifikovány ve středním věku.

Asi 5 % benigních nádorů prsu tvoří hamartomy a nejčastěji postihují ženy starší 35 let.

80-90 % hamartomatózních lézí mozku a více než 50 % hamartomů srdce je spojeno s tuberózní sklerózou.

Příčiny hamartomy

Gamartomy patří k vrozeným vývojovým vadám a jsou to útvary benigního charakteru, které vznikají z mezenchymálních tkání pocházejících ze zárodečných listů. A příčiny jejich vzniku jsou spojeny s nekontrolovaným buněčným dělením cytologicky normálních tkání (pojivová, hladká svalovina, tuk či chrupavka), charakteristickými pro danou anatomickou lokalizaci, a jejich fokálním přerůstáním při embryogenezi téměř jakéhokoli orgánu či anatomické struktury.

Výskyt mnohočetných hamartomů u stejného pacienta se často označuje jako hamartomatóza nebo pleiotropní hamartom.

Tyto nádory se mohou vyskytovat sporadicky nebo v přítomnosti určitých autozomálně dominantních dědičných onemocnění a také geneticky podmíněných syndromů.

V mnoha případech se hamartomy tvoří, když vzácné genetické onemocnění multisystémové povahy -tuberózní skleróza- projevuje se krátce po narození, nebo při Recklinghausenově familiární chorobě -neurofibromatóza typ 1. [2]

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory pro vznik hamartomů patří přítomnost tzv. genetických syndromů hamartomatózní polypózy v anamnéze pacientů, včetně:

• Syndrom mnohočetného hamartomu - Cowdenův syndrom, při kterém se tvoří mnohočetné hamartomy ekto-, ento- a mezodermálního původu, jsou pozorovány gastrointestinální polypózy a mukokutánní projevy;
• Peutz-Jeghers-Turenův syndrom (charakterizované vývojem benigních hamartomatózních polypů v gastrointestinálním traktu);
• Proteův syndrom;
• Weilův syndrom -juvenilní polypóza tlustého střeva;
• Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom, který, stejně jako Cowdenův syndrom, vytváří mnohočetné hamartomy (hamartomatózní polypy) střeva;
• Carney-Stratakisův syndrom a Carneyho komplex.

Dále se tvoří hamartomy u pacientů s hereditárním Watsonovým syndromem a v případech sporadicky se vyskytujícího nebo vrozeného Pallister-Hallova syndromu s hypotalamickým hamartomem a polydaktylií.

Patogeneze

Mechanismus zvýšené proliferace zárodečných tkání s tvorbou nádorových malformací v různých orgánech je vysvětlován chromozomálními aberacemi a genovými mutacemi, které mohou vznikat spontánně nebo být dědičné.

U tuberózní sklerózy byly identifikovány mutace v genech TSC1 nebo TSC2 - nádorové supresory, které zabraňují a inhibují nadměrnou proliferaci - příliš rychlý nebo nekontrolovaný růst a dělení buněk. A u neurofibromatózy typu 1 a Watsonova syndromu - zárodečné mutace mitochondriálního tumor supresorového genu NF1.

U syndromu hamartomového tumoru, který kombinuje syndromy Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba a juvenilní polypózní syndrom, je patogeneze spojena s mutací genu PTEN, který kóduje enzym zapojený do regulace proliferace a je považován za tumor supresorový gen.

Mutace v genu STK11 kódující strukturu a funkci jednoho z transmembránových serinových enzymů, který snižuje jeho schopnost omezovat buněčné dělení, vedou k Peutz-Jeghers-Turenovu syndromu s rozvojem střevních polypů a pigmentových kožních lézí. U Pallister-Hallova syndromu byla identifikována mutace v genu GLI3, transkripčním faktoru podílejícím se na tvorbě intrauterinní tkáně.

Nekontrolovaný buněčný růst v důsledku genových mutací tedy vede k tvorbě hamartomů.

Symptomy hamartomy

V závislosti na lokalizaci hamartomů se rozlišují jejich typy a každý z nich má svou vlastní strukturu a symptomatologii.

Hamartom plic

Plicní hamartom se může tvořit v jakémkoli laloku a periferních částech plic a skládá se z normálních tkání přítomných v plicích: tukové, epiteliální, vláknité a chrupavčité. V 80 % případů převažuje chondroidní složka (buňky hyalinní chrupavky) se zařazením adipocytů – buněk tukové tkáně a buněk epitelu dýchacích cest. [3]

Dřívější názvy: chondroidní hamartom, mezenchymom, chondromatózní hamartom nebo hamartochondrom nejsou v současnosti WHO doporučovány.

Mezenchymální cystický hamartom plic je na druhé straně méně častý a u většiny pacientů je spojen s Cowdenovým syndromem.

Hamartomatózní léze plic se nemusí projevit, ale může vyvolat příznaky v podobě chronického kašle (často s hemoptýzou), sípání při dýchání a dýchacích potíží. [4]

Srdeční hamartom

Benigní primárnísrdeční nádory u dospělých zahrnují hamartom zralého myocytu au kojenců a dětí s tuberózní sklerózou rhabdomyom, tj. myokardiální hamartom komor nebo mezikomorového septa. [5]

Zralý kardiomyocytový hamartom se vyvíjí ve stěně komory (a vzácně v síních) a může se jevit jako mnohočetné léze, které jsou hustými hmotami úzce spojenými se základním myokardem. Nádor může způsobit příznaky srdečního selhání: bolest na hrudi, palpitace a arytmie, srdeční šelesty, otoky, dušnost, cyanózu.

Srdeční rabdomyomy, z nichž většina je diagnostikována během prvního roku života, se skládají ze srdeční svalové tkáně tvořené embryonálními myoblasty a mají vzhled pevných fokálních hmot bez pouzdra.

Typicky se tyto hamartomy vyskytují asymptomaticky a spontánně ustoupí před dosažením věku 4 let.

Hamartomatózní léze jsou také některými odborníky považovány za spojené s Carneyho komplexemmyxom srdce. [6]

Gamartom gastrointestinálního traktu

Žaludeční hamartom je mezenchymální hmota ve formě epiteluhyperplastický polypžaludku, Peutz-Jeghersův polyp a vzácný myoepiteliální hamartom - s hypertrofovanými snopci hladkého svalstva. Jiné názvy pro tento hamartom zahrnují myoglandulární hamartom, adenomyomatózní hamartom a adenomyom žaludku. Typické klinické projevy zahrnují dyspepsii, bolest v epigastriu a krvácení do horního GI traktu. [7], [8]

Více informací v materiálu -Žaludeční polypóza

Střevní hamartom je hamartomatózní nebo hyperplastickýpolyp tlustého střevadiagnostikovaný jako adenomatózní nebo tubulární adenom. Když je hamartom lokalizován v Brunnerově žláze duodena, symptomy se projevují bolestí v epigastrické oblasti; nevolnost, zvracení a plynatost (indikující střevní obstrukci); a v případě značné velikosti gastrointestinální krvácení. V případech myoepiteliálního hamartomu ilea si pacienti stěžují na bolesti břicha, mají sníženou tělesnou hmotnost a vyvíjí se u nich chronická anémie. [9], [10]

Přečtěte si také -Rektální polypy

Retrorektální hamartom je cystický hamartom nebo vícekomorová cysta retrorektálního prostoru (volná pojivová tkáň mezi konečníkem a vlastní fascií), která se nejčastěji vyskytuje u žen středního věku. Má vzhled cysty vyboulené ze zadní stěny rekta, která je vystlána epitelem a obsahuje chaoticky uspořádaná vlákna hladkého svalstva. Tento hamartom se projevuje bolestí v podbřišku a opakující se zácpou. [11], [12]

Hamartomy jater a sleziny

Mnohočetný biliární hamartom jater je hamartom interdolických intrahepatálních žlučovodů spojený s malformacemi jejich vývoje během embryonálního období. Tento hamartom (jednoduchý nebo vícečetný) se skládá z nahodile dilatovaných shluků žlučovodů a fibrokolagenního stromatu. [13]

Biliární hamartomy jsou asymptomatické a jsou obvykle objeveny náhodně (při radiologickém vyšetření nebo laparotomii). [14]

Vzácným a často náhodně zjištěným primárním novotvarem benigního charakteru je hamartom sleziny, který se skládá z prvků červené dřeně sleziny - ve formě dobře ohraničené homogenní hmoty pevné konzistence. Tato malformace může být jednoduchá nebo vícečetná; při stlačení slezinného parenchymu může dojít k pocitu nepohodlí a bolesti v levé subkostální oblasti. [15], [16]

Renální hamartomy

Nejčastější hamartom ledviny je diagnostikován jakoangiomyolipom ledviny, protože tento nezhoubný nádor se skládá ze zralé tukové tkáně s uloženými vlákny hladkého svalstva a krevními cévami. Tvoří se u tuberózní sklerózy ve 40–80 % případů. Zvětšení velikosti hamartomu (více než 4-5 cm) vede k bolesti a výskytu krve v moči. [17], [18]

Hamartom prsu

Diagnostické definice hamartomu prsu akceptované WHO jsou pojmy jako adenolipom, chondrolipom a myoidní hamartom. Ačkoli mammologové často nazývaný fibroadenolipom, protože nádorová formace obsahuje buňky vláknité, žlázové a tukové tkáně uzavřené v tenkém pouzdru pojivové tkáně s výraznými obrysy. Při vizualizaci lze pozorovat ložiskové kalcifikace. V tomto případě chybí klinické projevy. [19], [20]

Přečtěte si také -Nádory prsu

Hamartomy mozku

Třetina pacientů s tuberózní sklerózou má mozkový hamartom ve formě intrakraniálních korových výrůstků nebo tuberkul v různých lalocích - na hranici šedé a bílé hmoty - nebo subependymálních uzlů podél stěn mozkových komor. Může se také vytvořit astrocytární hamartom, subependymální obrovskobuněčný astrocytom s kortikální disrupcí, dysmorfními neurony a velkými gliovými buňkami mozkového parenchymu (astrocyty). Mezi příznaky mozkových hamartomů patří záchvaty křečí a mentální retardace u dětí. [21], [22]

Vzácnou malformací, která se vyskytuje během embryogeneze a je přítomna při narození, je hypotalamický hamartom, což je masa heterotopických neuronů a gliových buněk. Jak mozek dítěte roste, nádor se zvětšuje, ale nešíří se do dalších oblastí mozku. [23], [24]

Pokud se hypertrofované tkáně tvoří v přední části hypotalamu (tuber cinereum), kde se na něj upíná hypofýza, malformace se projevuje příznaky centrálníhopředčasný sexuální vývoj (před 8-9 rokem věku): výskyt aknózních vyrážek, časný vývoj mléčných žláz a časná menarché u dívek; rané pubické ochlupení a mutace hlasu u chlapců.

Při tvorbě hamartomů v zadní části hypotalamu se mohou vyskytovat abnormality v elektrické aktivitě mozku, které se v raném dětství projevují záchvaty, v pozdější fázi (ve věku 4 až 7 let) epilepsií s fokálními epileptickými záchvaty s náhlým smíchem nebo s bezděčným pláčem, atonickými a tonicko-klonickými záchvaty, stejně jako záchvaty agrese, paměti a kognitivních problémů.

Hamartom hypofýzy je sporadicky se vyskytující benigníadenom hypofýzy.

Dospělí středního věku s Cowdenovým syndromem mohou mít vzácnou nádorovou hmotu, hamartom cerebellum, diagnostikovaný jako dysplastický cerebelární gangliocytom nebo Lhermitte-Duclosova choroba. Příznaky mohou chybět nebo se projevit jako bolest hlavy, závratě, zhoršená koordinace pohybů a ochrnutí jednotlivých hlavových nervů.

Hamartom lymfatických uzlin

Při přerůstání buněk hladkého svalstva a tukové tkáně, krevních cév a kolagenního stromatu tříselných, retroperitoneálních, submandibulárních a krčních lymfatických uzlin vzniká angiomyomatózní hamartom lymfatické uzliny nebo nodulární angiomyomatózní hamartom - s částečnou nebo úplnou náhradou jeho parenchym. [25], [26]

Hamartom kůže

V přítomnosti tuberózní sklerózy nebo neurofibromatózy jsou pozorovány různé hamartomy kůže, nejčastěji ve formě hypopigmentovaných skvrn; skvrny od kávy a mléka;angiofibrom (na tvářích, bradě, nasolabiálních rýhách); shagreenové skvrny různých lokalizací (což jsou névy pojivové tkáně); vazivové plaky na čele, pokožce hlavy nebo krku.

Vzácným dermatologickým projevem tuberózní sklerózy (zejména u mužů) je folikulocystický a kolagenový hamartom, charakterizovaný hojným ukládáním kolagenu v dermis, koncentrickou perifolikulární fibrózou a nálevkovitými subkutánními cystami vyplněnými keratinem pozorovanými při histopatologickém vyšetření. [27]

K hamartomům sestávajícím z melanocytů (buněk, které produkují pigment melanin), většina odborníků také odkazuje na různémelanocytární novotvary, zejménavrozené melanocytární névy, které představují abnormalitu embryogeneze.

Z hlediska etiologie jsou to také hamartomy složené z cévní tkáněhemangiomy kůže.

Pacienti s Peutz-Jeghers-Thurenovým syndromem mají hamartom ve formě skvrnité pigmentace kůže a sliznic -lentiginosis periorificalis

Případy lineárního papulárního ektodermálního-mezodermálního hamartomu (Hamartoma moniliformis) vykazují lineární, masově zbarvenou papulární vyrážku na hlavě, krku a horní části hrudníku.

A sebocytární hamartom je hamartom mazových žláz, více čtěte v publikaci - Mazový nevus.

Hamartom oka

Pigmentované hamartomatózní léze duhovky u neurofibromatózy typu 1 a Watsonův syndrom - ve formě nodulárních shluků dendritických melanocytů - jsou definovány jako hamartomy duhovky nebo Lischovy uzly. Jsou to průhledné (obvykle neovlivňující vidění) zaoblené kupolovité žlutohnědé papuly, které vyčnívají nad povrch duhovky.

A pacienti s juvenilním angiofibromem nosohltanu afamiliární adenomatózní polypóza často vyvinout kombinovaný hamartom sítnice a retinálního pigmentového epitelu - ve formě černé skvrny na centrální (makulární) části sítnice. [28]

Hamartom nosu

Nosní hamartom je odborníky definován jako nosní chondromesenchymální hamartom resp.nosní chondromv důsledku benigní proliferace respiračního epitelu, submukózních žláz a chondro-kostního mezenchymu. Jeho klinické projevy závisí na velikosti a lokalizaci léze a zahrnují: ucpaný nos, potíže s dýcháním nosem a kojením u kojenců, jasný vodnatý výtok z nosu a krvácení z nosu. Hamartom může růst s dítětem a šířit se do očních očnic, což má za následek posun oční bulvy dopředu nebo dozadu, strabismus nebo okulomotorické poruchy. [29]

Hamartom u dítěte

Všechny výše uvedené hamartomatózní léze různých orgánů a anatomických struktur jsou přítomny u dětí s odpovídajícími syndromy.

Novorozenci mají mezenchymální hamartom hrudní stěny nebo chrupavčitý hamartom žebra, což jsou pevné nepohyblivé hmoty vzniklé fokálním přerůstáním normálních kosterních elementů s chrupavčitými, cévními a mezenchymovými elementy. Tento hamartom může způsobit respirační selhání a rozvoj syndromu respirační tísně. Mezenchymální hamartom jater je druhým nejčastějšímbenigní nádor jater u dětí. Tento nádorovitý útvar (častěji lokalizovaný v pravém laloku orgánu) sestává z buněk mezenchymálního stromatu, hepatocytů a epiteliálních buněk výstelky žlučovodů. Klinický obraz zahrnuje hmatnou masu v dutině břišní, nechutenství a váhový úbytek, při výrazné velikosti (až 10 cm a více) nádor překrývá extrahepatální žlučové cesty a dolní dutou žílu, což vede ke žloutence a otoku dolních končetin .

Hamartom je vrozený mezoblastický nefrom (vyskytující se u 1 z 200 000 kojenců), který může u novorozence vést k nadýmání břicha s hmatatelnou hmotou husté konzistence v pravém horním kvadrantu břicha. U kojenců se také může objevit rychlé mělké dýchání.

Mezi vzácné vrozené anomálie patří fibrózní hamartom kojeneckého věku, který se vyskytuje u dětí v prvních dvou letech života a projevuje se jako nebolestivá nodulární hmota v podkoží axily, krku, ramene a předloktí, zad a hrudníku, stehna, chodidla a Vnější genitálie.

Ekrinní angiomatózní hamartom u dítěte může být přítomen při narození nebo se manifestovat v raném dětství. Tento benigní nádor hamartomatózní povahy má obvykle vzhled namodralých nebo nahnědlých uzlů a/nebo plaků, které jsou důsledkem proliferace tkáně ekrinních potních žláz a kapilár ve středních a hlubokých vrstvách dermis. Tento hamartom může způsobit lokální hyperhidrózu a zvýšený růst vlasů.

Komplikace a důsledky

Všeobecně se souhlasí s tím, že hamartomy se zřídka opakují nebo se transformují na maligní nádory. Často vykazují malé nebo žádné příznaky a někdy dokonce časem vymizí. Ale v závažnějších případech a v závislosti na místě formace mohou mít tyto malformace vážné komplikace a následky.

Za prvé, hamartom může narůst do takové velikosti, že začne tlačit na okolní tkáně a orgány a narušuje jejich funkce.

Srdeční hamartom u dětí může vést k přetrvávajícím abnormalitám srdečního rytmu, chlopenním vadám a zhoršenému intrakardiálnímu průtoku krve s následným městnavým srdečním selháním.

Komplikacemi hamartomatózních polypů GI traktu jsou gastrointestinální krvácení, obstrukce a střevní intususcepce (s možným fatálním koncem). A velký ledvinový hamartom může vyvolat prasknutí ledviny.

Může způsobit hamartom v mozkuobstrukční hydrocefalický syndrom.

U hamartomů hypotalamu a hypofýzy může být narušena tvorba somatotropního hormonu (růstového hormonu), což vede k rozvojihypofyzární nanismus (hypopituitarismus) u dětí. Hypotalamické hamartomy u dětí mohou také vést k farmakorezistentní epilepsii.

Komplikace hamartomu pigmentového epitelu sítnice jsou plné dysfunkce sítnice a/nebo zrakového nervu, makulární edém, neovaskularizace cévnatky a odchlípení sítnice.

Diagnostika hamartomy

Důležitou součástí diagnostiky hamartomů a příbuzných syndromů je sběr anamnézy včetně rodinné anamnézy.

Laboratorní testy zahrnují krevní testy: obecné klinické; sérové ​​elektrolyty; lymfocytární profil; hladiny vápníku, draslíku, fosfátu a močoviny; a jaterní testy. Je-li to možné, provádí se tenkojehlová aspirační punkční biopsie hmoty, protože histologické vyšetření je klíčové pro diagnostiku a volbu taktiky léčby.

Instrumentální diagnostika poskytuje vizualizaci hamartomatózního tumoru podobného vzniku a identifikaci jeho přesné lokalizace, k čemuž slouží RTG, angiografie, elektroencefalografie (EEG), ultrazvuk (sonografie), CT (počítačová tomografie), PET (pozitronová emisní tomografie), MRI ( magnetická rezonance).

Diferenciální diagnostika

U jakýchkoli abnormálních mas je velmi důležitá diferenciální diagnostika. Tuberkulom a hamartom se tedy rozlišují; plicní hamartom a primární karcinom plic, bronchogenní karcinoid, metastatické onemocnění. Mozkový hamartom je třeba odlišit od kraniofaryngiomu a hypotalamo-chiasmatického gliomu. A diferenciální diagnostika hamartomu jako vrozeného mezoblastického nefromu zahrnuje Wilmsův tumor (maligní nefroblastom), jasnobuněčný sarkom ledviny a osifikující tumor ledviny u kojenců.

Léčba hamartomy

Pokud je hamartom asymptomatický a je objeven náhodně, není nutná léčba, ale je nutné sledovat jeho „chování“ a stav pacienta. V ostatních případech je terapie zaměřena na snížení intenzity příznaků a prevenci komplikací. Například u hypotalamického hamartomu s příznaky předčasné puberty jsou předepsány určité léky, které inhibují uvolňování určitých hormonů. Srdeční léky se používají k léčbě příznaků srdečního selhání u pacientů se srdečními hamartomy.

Chirurgické odstranění hamartomů je indikováno k potvrzení diagnózy a v případech lékařsky neopravitelných intenzivních příznaků.

Například plicní hamartomy mohou být resekovány klínovou resekcí a v těžkých případech odstraněním plicního laloku (lobektomie). Hamartom prsu může být také vyříznut, a pokud je velký, může být vyžadována částečná nebo úplná mastektomie.

K odstranění hamartomatózních polypů lze použít stereotaktickou radiofrekvenční termoablace nebo laserovou ablaci. Využívá se i radiochirurgie vysoce fokusovaným gama zářením – gama nůž u hypotalamických hamartomů nebo astrocytárních hamartomů.

Prevence

Připadá v úvahu jediná metoda prevence rozvoje hamartomůgenetický screeningbudoucích rodičů dítěte.

Předpověď

Celková prognóza této vrozené anomálie závisí na lokalizaci a velikosti novotvaru, dále na komorbiditách a celkovém zdravotním stavu pacienta.