Piloidní astrocytom

Lékařský termín pilocytární astrocytom se používá k označení novotvarů dříve nazývaných cystické cerebrální astrocytomy, buď hypotalamo-parietální gliomy nebo juvenilní pilocytární astrocytomy. Nádorový proces pochází z neuroglie a nejčastěji postihuje dětské a dospívající pacienty, i když se může vyskytnout i u starších osob. Nádor může být buď benigní, nebo maligní. Léčba je převážně chirurgická. [1]

Epidemiologie

Název „piloid“ je znám již od 30. let minulého století. Byl použit k popisu astrocytomů s vlasovými bipolárními větvemi v jejich buněčné struktuře. V současné době je piloidní astrocytom nádor, který měl dříve mnoho jmen, včetně „polárního spongioblastomu“, „juvenilního astrocytomu“ a dalších. Piloidní astrocytom patří do kategorie novotvarů s nízkou malignitou: podle klasifikace nádorových procesů WHO - STUPEŇ I.

Piloidní astrocytom je nejčastější novotvar mozku v pediatrii. Představuje více než 30 % všech gliomů, které se vyvinou ve věku od novorozence do 14 let, a více než 17 % všech primárních mozkových novotvarů v dětství. Kromě dětí je onemocnění často hlášeno u mladých dospělých ve věku 20-24 let. U pacientů starších 50 let je patologie zaznamenána méně často.

Piloidní astrocytom se může vyvinout v jakékoli části centrálního nervového systému. Onemocnění často postihuje zrakový nerv, hypotalamus/chiasma, mozkové hemisféry, bazální ganglia/thalamus a mozkový kmen. Ale naprostá většina takových novotvarů jsou buď piloidní astrocytomy cerebellum nebo nádory mozkového kmene.

Příčiny piloidní astrocytom

Základní příčiny rozvoje piloidního astrocytomu nejsou v současné době dostatečně pochopeny. Některé typy nádorů se pravděpodobně tvoří ve fázi embryonálního vývoje. Ale vědcům se zatím nepodařilo vysledovat mechanismus vzniku této patologie. Nebylo také zjištěno, jak předcházet nebo blokovat rozvoj onemocnění.

V některých případech je způsobena radiační expozicí oblasti hlavy nebo krku pro terapii jiné patologie. Rizika piloidního astrocytomu jsou mírně vyšší u pacientů s neurofibromatózou typu 2 a nádory mléčné žlázy. Může se jednat o vliv hormonálního pozadí - jmenovitě hladiny progesteronu, estrogenů a androgenů.

Neurochirurgickí onkologové mají nyní o piloidním astrocytomu poněkud více informací než před 20–30 lety. Ve vývoji tohoto onemocnění je však stále mnoho nevyřešených problémů. Mezi možné příčiny nádoru jistě patří radiokauzální vlivy, vliv onkovirů, genetická dispozice, nepříznivé vlivy špatných návyků, ekologie a pracovní rizika. [2]

Rizikové faktory

V tuto chvíli odborníci nedokážou jmenovat jediný zaručený rizikový faktor pro vznik piloidního astrocytomu. Nicméně jsou k dispozici informace o podezřelých faktorech:

• Stáří. Nejvyšší počet piloidních astrocytomů je hlášen mezi 0 a 14 lety.
• Vlivy prostředí. Zvláště nepříznivou roli hraje pravidelný kontakt s pesticidy, ropnými produkty, rozpouštědly, polyvinylchloridem atd.
• Genetické patologie. Je známá souvislost vývoje astrocytomu s neurofibromatózou, tuberózní sklerózou, Li-Fraumeniho a Hippel-Lindau syndromem a syndromem bazaliomu.
• Kraniocerebrální poranění a záchvatový syndrom, užívání antikonvulziv.
• Vystavení ionizujícímu záření (radon, rentgenové záření, gama záření, jiné typy vysokoenergetického záření).

Patogeneze

Piloidní astrocytom je typ gliového nádoru. Buněčným základem pro jeho vývoj jsou astrocyty – hvězdicovité nebo pavoučí buňky, nazývané také neurogliální buňky. Účelem astrocytů je podporovat neurony, základní struktury mozku. Z těchto buněk závisí na dodání potřebných látek ze stěn cév do neuronální membrány. Buněčné struktury se podílejí na tvorbě nervového systému, udržují mezibuněčnou stálost tekutin.

Piloidní astrocytom v bílé hmotě mozku je tvořen na základě vláknitých, vláknitých buněk a v šedé hmotě - z protoplazmatických buněk. První i druhá varianta poskytuje neuronální ochranu před agresivními účinky chemických a jiných traumatických faktorů. Struktury podobné hvězdám poskytují nervovým buňkám výživu a dostatečný průtok krve v mozku a míše. [3]

Nádorový proces může nejčastěji ovlivnit:

• Mozkové hemisféry spojené s procesy paměti, řešení problémů, myšlení a cítění;
• Mozeček, zodpovědný za vestibulární a koordinační regulaci;
• mozkový kmen, umístěný pod hemisférami a před mozečkem, zodpovědný za dýchací a trávicí funkce, srdeční tep a krevní tlak.

Symptomy piloidní astrocytom

Přítomnost piloidního astrocytomu lze předpokládat při problémech s motorickou koordinací. Ve většině případů tento příznak naznačuje poruchy funkce mozečku, což je často způsobeno vývojem nádoru. Obecně je klinický obraz tvořen soutokem faktorů, jako je lokalizace, velikost novotvaru. Přítomnost astrocytomu u mnoha pacientů negativně ovlivňuje kvalitu řeči, někteří pacienti si stěžují na zhoršení paměti a zrakových funkcí.

Piloidní astrocytom s lokalizací v levé části mozku může způsobit paralýzu pravé části těla. Pacienti mají silné a neustálé bolesti hlavy, jsou ovlivněny téměř všechny typy citlivosti. Většina pacientů naznačuje výskyt těžké slabosti, poruch srdce (zejména arytmie, tachykardie). Indikátory krevního tlaku jsou nestabilní.

Pokud je piloidní astrocytom lokalizován v hypofýze, hypotalamu, je ovlivněna endokrinní funkce. [4]

V závislosti na lokalizaci piloidního astrocytomu se liší i jeho klinický obraz. Přesto jsou první známky patologie ve většině případů přibližně stejné. [5]Mluvíme o takových projevech:

• Bolest hlavy (pravidelná, podobná migréně, intenzivní, záchvatovitá);
• závrať;
• celková slabost, zlomenost;
• nevolnost, někdy až zvracení, často se zesilováním v časných ranních hodinách;
• poruchy řeči, poruchy zraku a/nebo sluchu;
• náhlé nemotivované změny nálady, změny chování;
• záchvaty;
• vestibulární poruchy;
• kolísání krevního tlaku.

První příznaky v závislosti na lokalizaci piloidního astrocytomu:

• Cerebellum: poruchy koordinace a vestibulárních orgánů.
• Mozkové hemisféry: pravá - těžká slabost v levých končetinách, levá - slabost v pravé části těla.
• Frontální mozek: poruchy osobnosti a chování.
• Tmavá část: poruchy jemné motoriky, patologie čití.
• Týlní část: výskyt halucinací, zhoršení zraku.
• Časové: poruchy řeči, poruchy paměti a koordinace.

Piloidní astrocytom u dětí

Symptomatologie piloidního astrocytomu v dětství je charakterizována svou rozmanitostí. U některých dětí se projevy postupně zesilují, což je charakteristické spíše pro malé nízké zhoubné nádory.

Obecně platí, že pediatrický klinický obraz závisí jak na věku dítěte, tak na lokalizaci, velikosti a rychlosti zvětšení piloidního astrocytomu. [6]Hlavními příznaky se často stávají:

• bolest v hlavě, se zhoršením ráno a úlevou po záchvatu zvracení;
• nevolnost a zvracení;
• zrakové postižení;
• Vestibulární problémy (které jsou patrné i při chůzi);
• pocit slabosti, necitlivost v polovině těla;
• poruchy osobnosti, chování;
• záchvaty;
• problémy s řečí a sluchem;
• neustálý a nemotivovaný pocit únavy, ospalosti;
• zhoršení studijních výsledků a schopnosti pracovat;
• kolísání hmotnosti v jednom nebo druhém směru;
• endokrinní poruchy;
• u kojenců - zvětšení objemu hlavy, velikost fontanelu.

Etapy

Astrocytom je klasifikován podle mikroskopických charakteristik. Navíc se novotvar hodnotí podle stadia malignity: výraznější strukturální změny značí vyšší stupeň malignity.

Piloidní astrocytomy mozku prvního a druhého stupně patří mezi méně zhoubné novotvary. Buňky takových nádorů se zdají být málo agresivní a jejich růst je relativně pomalý. Prognóza takových novotvarů je příznivější.

Astrocytomy třetího a čtvrtého stupně jsou vysoce maligní, agresivní. Vyznačují se rychlým růstem a vývojem. Prognóza je většinou nepříznivá.

Nízké maligní astrocytomy zahrnují:

• juvenilní piloidní astrocytom;
• pilomyxoidní astrocytom;
• -pleomorfní xanthoastrocytom;
• -velkobuněčný subependymální, difúzní (fibrilární) astrocytom.

Mezi vysoce maligní novotvary patří:

• anaplastický, pleomorfní anaplastický astrocytom;
• glioblastom;
• střední difuzní gliom.

Komplikace a důsledky

Piloidní astrocytom je nádor s nízkou malignitou. Jeho přeměna na vyšší stupeň malignity je vzácná. U pacientů s piloidním astrocytomem se desetileté přežití odhaduje asi na 10 %. Prognóza u malých dětí je však ve většině případů mnohem horší než u dospívajících a starších lidí.

Patologie je pomalu se vyvíjející nádor, který roste ve fázích. V dětství nemoc častěji postihuje mozeček a zrakovou dráhu. Základní způsob odstranění patologického procesu je považován za chirurgický zákrok. Ale bohužel ne vždy lze piloidní astrocytom odstranit chirurgicky. To je způsobeno zvýšeným rizikem poškození blízkých životně důležitých struktur mozku.

Následující faktory mají zvláštní vliv na pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků a komplikací:

• stupeň malignity nádorového procesu (vysoce maligní astrocytomy nereagují dobře na léčbu a mohou se opakovat);
• lokalizace nádorového procesu (cerebelární a hemisférické astrocytomy mají větší šanci na vyléčení, na rozdíl od novotvarů umístěných uprostřed nebo mozkového kmene);
• Věk pacienta (čím dřívější diagnóza a léčba, tím lepší prognóza);
• Prevalence piloidního astrocytomu (metastázující do jiných částí mozku nebo míchy);
• neurofibromatóza prvního typu.

Recidiva piloidního astrocytomu je poměrně častá. Navíc lze recidivu nádoru pozorovat jak během prvních tří let po chirurgickém odstranění, tak i v pozdějším období. Některé novotvary však i po částečném odstranění zastaví svůj růst, což lze přirovnat k vyléčení pacienta.

Metastáza do míchy u piloidního astrocytomu

Základ tvorby novotvaru nepatří do epiteliální tkáně, protože má složitou strukturní organizaci. Když se proces stane maligním, metastázy mimo mozkové struktury jsou zřídka pozorovány. Uvnitř mozku se však mohou vytvořit četná ložiska atypických buněk, které se šíří krevním řečištěm z jiných orgánů a tkání. Maligní piloidní astrocytom míchy v této situaci je obtížné odlišit od benigního. Operace k odstranění novotvaru může být obtížná kvůli nedostatku jasných obrysů.

Existuje riziko vzniku polyklonálních nádorů – tzv. „novotvarů v novotvaru“. Léčba spočívá v kombinaci léků, protože první nádor může reagovat na některé léky a druhý nádor na jiné.

Komplexní a metastatické astrocytomy jsou častěji diagnostikovány u dětí a mladých lidí do 30 let. Patologie je méně často zjištěna u starších osob.

Diagnostika piloidní astrocytom

Piloidní astrocytom je detekován buď náhodně, nebo když má pacient zjevné neurologické příznaky. Při podezření na nádorový proces by měl odborník přezkoumat pacientovu anamnézu, provést důkladné vyšetření, zkontrolovat zrakové a sluchové funkce, vestibulární funkci a koordinaci pohybů, svalovou sílu a reflexní aktivitu. Přítomnost problému často naznačuje přibližnou lokalizaci novotvaru.

Pouze na základě výsledků vyšetření může lékař odeslat pacienta ke konzultaci k neurologovi nebo neurochirurgovi.

V rámci laboratorní diagnostiky piloidního astrocytomu se provádějí testy likéru, krve a dalších biologických tekutin, ve kterých jsou nádorové buňky s největší pravděpodobností detekovány. Vyšetřuje se také hormonální pozadí a onkomarkery.

Likér se získává spinální punkcí: v lokální anestezii se speciální jehlou propíchne kůže, svalová tkáň a míšní pouzdro. Poté se pomocí injekční stříkačky odčerpá potřebný objem tekutiny.

Biologické tekutiny se často používají také k detekci specifických mikroskopických fragmentů genetického materiálu. Jedná se o biomarkery a onkomarkery. Dnes je v klinické praxi široce využívána diagnostika piloidního astrocytomu pomocí onkomarkerů.

Instrumentální diagnostiku lze reprezentovat následujícími postupy:

• Magnetická rezonance a počítačová tomografie jsou klasické techniky pro vyšetření mozkových struktur. Na základě získaných snímků odborník nejen identifikuje nádorový proces, ale také specifikuje jeho lokalizaci a typ příslušnosti. Současně je magnetická rezonance považována za nejoptimálnější studii, která je na rozdíl od CT informativnější a méně škodlivá pro tělo.
• PET – pozitronová emisní tomografie – slouží k detekci mozkových novotvarů (zejména zhoubných agresivních nádorů). Před diagnózou je pacientovi injekčně podána radioaktivní složka, která přetrvává v nádorových buňkách.
• Biopsie tkáně zahrnuje odběr a vyšetření získaného vzorku. Procedura může být provedena samostatně nebo jako součást chirurgického zákroku k odstranění piloidního astrocytomu. Samostatná biopsie se častěji praktikuje, pokud je suspektní novotvar obtížně dostupný nebo je lokalizován ve vitálních mozkových strukturách s vysokým rizikem poškození během chirurgického zákroku.
• Genetické testy pomáhají identifikovat mutace v nádorových strukturách.

Diagnózu piloidního astrocytomu je téměř vždy potřeba upřesnit. K tomuto účelu je možné využít další pomocné diagnostické techniky, jako jsou studie zorného pole, evokované potenciály atp.

Diferenciální diagnostika

Neurinom, meningiom, cholesteatom, adenom hypofýzy a mnoho dalších mozkových nádorů jsou vizualizovány pomocí magnetické rezonance docela dobře. Detekce gliomů, odlišení astrocytomů od metastáz nebo zánětlivých ložisek však může čelit určitým potížím.

Kontrastní látky se zejména nehromadí u téměř poloviny benigních astrocytomů, což vytváří problémy při rozlišování nádorových a nenádorových onemocnění.

Je důležité provést mnohostrannou diagnostiku k rozlišení piloidního astrocytomu od nenádorových mozkových novotvarů, zánětlivých patologií (mikrobiální fokální encefalitida, absces, vaskulární léze) a pooperačních nekrotických nebo granulačních abnormalit.

Maximální diagnostickou informaci poskytuje kombinace magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie.

Léčba piloidní astrocytom

Rozsah terapeutických opatření u piloidního astrocytomu je dán jak stupněm malignity, tak lokalizací patologického ložiska. V naprosté většině případů je v rámci možností preferována operace. Pokud nelze zákrok provést, je kladen důraz na chemopreparáty a radioterapii.

Piloidní astrocytom se u většiny pacientů rozvíjí postupně, takže tělo často spouští adaptační mechanismy, které „vyhlazují“ příznaky. Časná stádia vývoje nádoru jsou lépe korigována chemoterapií a radiační terapií. Piloidní astrocytom chiasmal-sellární oblasti má však často agresivně maligní charakter a může šířit regionální metastázy kolem nádoru a podél cest cirkulace mozkomíšního moku.

Obecně se používají následující hlavní metody léčby:

• neurochirurgická chirurgie, která spočívá v částečném nebo úplném odstranění patologického zaměření;
• Radiační terapie, která zahrnuje zničení a blokování dalšího růstu nádorových buněk pomocí záření;
• Chemoterapie, která zahrnuje užívání cytostatických léků, které zpomalují a ničí maligní struktury;
• Radiochirurgická metoda, která kombinuje ozařování a chirurgii.

Léčba drogami

Pacienti s piloidním astrocytomem jsou indikováni zejména k tzv. cílené terapii, což je cílená terapie zaměřená na nádorové buňky. Léky používané při této léčbě ovlivňují impulsy a procesy na molekulární úrovni, což má za následek blokování růstu, množení a interakce nádorových buněk.

Nízké maligní astrocytomy mají změnu v genu BRAF, který řídí protein zodpovědný za buněčný růst a funkci. Takovou poruchou je bodová mutace BRAF V600E nebo zdvojení BRAF. Aby se zastavily impulsy, které napomáhají růstu nádorových buněk, používají se vhodné léky.

• Vemurafenib a dabrafenib (inhibitory BRAF).
• Trametinib a selumetinib (inhibitory MEK).
• Sirolimus a Everolimus (inhibitory mTOR).

Během užívání Vemurafenibu by měl pacient podstupovat pravidelné krevní testy ke zhodnocení hladin elektrolytů a ke sledování funkce jater a ledvin. Kromě toho by měl pacient mít systematické kožní vyšetření a sledovat změny srdeční činnosti. Možné nežádoucí účinky: bolesti svalů a kloubů, celková slabost a únava, nevolnost, nechutenství, vypadávání vlasů, vyrážky, zarudnutí, kondylomy. Vemurafenib se užívá denně ve stejnou dobu. Tablety se nedrtí, zapijte vodou. Dávkování a délka podávání se stanoví individuálně.

Sirolimus je lék, který potlačuje imunitní systém (imunosupresivum). Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou: zvýšený krevní tlak, poruchy ledvin, horečka, anémie, nevolnost, otoky končetin, bolesti břicha a kloubů. Za nejnebezpečnější nežádoucí účinek užívání sirolimu je považován vznik lymfomu nebo rakoviny kůže. V průběhu léčby je důležité pít hodně tekutin a chránit pokožku před ultrafialovým zářením. Dávkování léku je individuální.

Steroidní a antikonvulzivní léky mohou být použity jako symptomatická léčba.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok umožňuje odstranit maximální počet nádorových buněk, proto je považován za hlavní metodu léčby piloidního astrocytomu. V počátečních stádiích vývoje novotvaru je nejúčinnější operace, i když v některých případech je stále nemožná kvůli riziku poškození blízkých mozkových struktur.

Operace nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu. Jedinou výjimkou je nutnost, aby pacient užíval fluorescenční roztok - látku, která se hromadí v novotvaru, což zlepšuje jeho vizualizaci a snižuje riziko ovlivnění blízkých cév a tkání.

Při operaci se nejčastěji používá celková anestezie. Pokud se piloidní astrocytom nachází v blízkosti nejdůležitějších funkčních center (jako je řeč, zrak), pacient zůstává při vědomí.

K léčbě piloidního astrocytomu mozku se běžně používají dva typy operací:

• Endoskopická trepanace lebky – zahrnuje odstranění nádoru pomocí endoskopu, který se zavádí malými otvory. Zákrok je minimálně invazivní a trvá v průměru 3 hodiny.
• Otevřená intervence – zahrnuje odstranění části lebeční kosti s následnou mikrochirurgickou manipulací. Zásah trvá až 5-6 hodin.

Po operaci je pacient přijat na jednotku intenzivní péče. Pacient tam zůstává přibližně týden. Pro posouzení kvality léčby se navíc provádí počítačová nebo magnetická rezonanční diagnostika. Pokud se potvrdí, že nejsou žádné komplikace, je pacient přeložen na rehabilitační oddělení nebo kliniku. Úplná rehabilitační doba trvá asi tři měsíce. Součástí rehabilitačního programu bývá léčebný tělocvik, masáže, psychologické a logopedické konzultace atp.

Prevence

Vzhledem k tomu, že přesnou příčinu vzniku piloidního astrocytomu vědci nemohou pojmenovat, neexistuje žádná specifická prevence patologie. Všechna preventivní opatření by měla směřovat k udržení zdravého životního stylu, předcházení úrazům hlavy a zad a celkovému posílení těla.

Základem prevence je:

• Pestrá strava zdravých přírodních potravin, s převažujícím podílem zeleniny, ovoce, bylinek, ořechů, semen a bobulovin ve stravě;
• úplné vyloučení alkoholických, tonických, sycených, energetických nápojů, snížení spotřeby kávy na minimum;
• Stabilizace nervového systému, vyhýbání se stresu, konfliktům, skandálům, boj proti fobiím a neurózám;
• dostatečný odpočinek, kvalitní spánek v noci pro obnovení výkonu mozku;
• zdravá fyzická aktivita, každodenní procházky na čerstvém vzduchu, vyhýbání se přetížení - fyzickému i duševnímu;
• úplné ukončení kouření a užívání drog;
• minimalizace škodlivých pracovních vlivů (negativní vliv chemikálií, pesticidů, nadměrné teplo atd.).

Předpověď

Piloidní astrocytom nemá jednoznačnou prognózu, protože závisí na mnoha faktorech a okolnostech. Mezi vlivy patří:

• věk pacienta (čím dříve onemocnění začíná, tím je prognóza nepříznivější);
• umístění nádorového procesu;
• náchylnost k léčbě, včasnost a úplnost terapeutických opatření;
• stupeň malignity.

Při I. stupni malignity může být výsledek onemocnění podmíněně příznivý, pacient může žít asi pět až deset let. Při III-IV stupni malignity je délka života asi 1-2 roky. Pokud je méně maligní piloidní astrocytom přeměněn na agresivnější nádor, pak na pozadí šířících se metastáz se prognóza výrazně zhoršuje.