Difuzní astrocytom mozku

Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace patří difuzní astrocytom mozku do II. stupně malignity nádorových procesů - primárních novotvarů mozku. Předpona „difuzní“ označuje nepřítomnost rozlišitelné hranice mezi patologicky změněnou a zdravou mozkovou tkání. Dříve se difuzní astrocytom nazýval fibrilární.

Stupeň malignity patologie je nízký. Léčba je převážně chirurgická. [1]

Epidemiologie

Difuzní cerebrální astrocytom nízké malignity se častěji vyskytuje u pacientů ve věku 20 až 45 let. Průměrný věk pacientů je 35 let.

Specialisté hovoří o dvou vrcholech výskytu onemocnění v průběhu života. První vrchol je v dětství - od šesti do dvanácti let a druhý vrchol je přibližně od 26 do 46 let.

Dětské difuzní astrocytomy častěji postihují mozkový kmen. Onemocnění je diagnostikováno ve více případech u mužů, ženy jsou diagnostikovány méně často.

A ještě pár statistik:

• Přibližně 10 % pacientů zemře dříve, než je diagnostikován astrocytom mozku;
• V 15 % případů pacienti nemohou tolerovat komplexní terapii;
• asi 9 % léčbu odmítá;
• 12–14 % případů je léčeno pouze chirurgickým zákrokem nebo radiační terapií.

Příčiny difuzní cerebrální astrocytom.

Vědci nemohou uvést jasnou příčinu difúzního astrocytomu mozku. Nádor má pravděpodobně multifaktoriální původ – to znamená, že se vyvíjí v důsledku postupného nebo současného vystavení řadě nepříznivých faktorů.

Pozorovatelé poukazují na zvýšený sklon k onemocnění u lidí žijících ve velkých městech s rozvinutou průmyslovou a dopravní infrastrukturou. Podle některých zpráv je negativní dopad způsoben:

• vdechování výfukových plynů;
• ultrafialové záření;
• kontakt s chemikáliemi pro domácnost;
• celkové nebo lokalizované ozáření.

Výskyt difuzního astrocytomu je u většiny lidí podporován i nesprávnou výživou. Karcinogeny, chemické složky (zvýrazňovače chuti, dochucovadla, barviva atd.), trans-tuky mají svůj negativní vliv: často je to nekvalitní strava, která vyvolává primární patologické intracelulární změny.

Všechny výše uvedené důvody jsou však pouze možnými články v řetězci vývoje patologie. Je téměř nemožné znát přesný původ difuzního astrocytomu: za tímto účelem je nutné podrobně analyzovat historii života a nemoci, vysledovat nejmenší změny ve zdravotním stavu pacienta od okamžiku narození, určit specifika z výživy atd. [2]

Rizikové faktory

Příčiny a možné rizikové faktory difuzního astrocytomu nejsou dodnes plně objasněny. Studie však prokázaly, že toto onemocnění se u některých lidí vyskytuje častěji. Například:

• muži dostávají astrocytom častěji než ženy;
• Difuzní astrocytomy jsou častěji diagnostikovány u bělochů;
• V některých případech je důležitá i dědičná historie.

Nádory v mozku mohou být také spojeny s faktory, jako jsou:

• Radiační expozice (podle studií jsou rizika patologie vyšší u pracovníků v jaderném průmyslu).
• Expozice formalínu (formaldehyd, otrava z povolání).
• Účinky vinylchloridu (používá se při výrobě plastů, otravy z povolání).
• Účinky akrylonitritu (používá se při výrobě plastů a textilií, pracovní intoxikace).

Podle odborníků se zranění hlavy a používání mobilních telefonů nestávají příčinou rozvoje difúzního astrocytomu mozku.

Patogeneze

Difuzní astrocytom se týká gliových novotvarů, které se vyvíjejí z astrocytických buněk, které jsou podpůrnými buňkami pro neurony. Pomocí astrocytů jsou poskytovány nové asociativní komplexy, ale za určitých negativních podmínek se takové buňky masivně hromadí, v důsledku čehož se objevuje nádor.

Difuzní astrocytom je nejčastější neuroektodermální nádor charakterizovaný převážně pomalým růstem. Ačkoli v některých případech patologické zaměření stále dosahuje velké velikosti a začíná stlačovat blízké mozkové struktury. Jasné konfigurace novotvaru jsou nerozlišitelné.

Přesné patogenetické mechanismy vývoje patologie nebyly zkoumány. Je známo, že difuzní astrocytom se tvoří v bílé hmotě mozku, má obvykle střední velikost a neostré okraje. Je přístupná chirurgické léčbě doplněné chemoterapií a radioterapií. V některých případech dorůstá do obří velikosti a raší do sousedních tkání. Transformace nízko maligního astrocytomu na vysoce maligní je pravděpodobná.

Symptomy difuzní cerebrální astrocytom.

Difuzní astrocytom mozku se ne vždy projevuje stejným způsobem. Může se jednat o kombinaci místních, celkových příznaků. Často se nádorový růst stává příčinou zvýšeného intrakraniálního tlaku, komprese intracerebrálních struktur, výrazné intoxikace.

Nejčastější první příznaky patologie:

• silná bolest hlavy, prodloužená nebo konstantní;
• vizuální dvojité vidění;
• ztráta chuti k jídlu;
• nevolnost až zvracení;
• celková a těžká slabost;
• kognitivní pokles;
• ztráta paměti, nepozornost.

Celková intenzita symptomů závisí do značné míry na lokalizaci a velikosti difuzního astrocytomu, jak je vidět v následující tabulce.

Astrocytom cerebellum	Prvním příznakem je narušená motorická koordinace. Možné jsou psychické poruchy, neurózy, poruchy spánku, agresivní chování. Při stlačování mozkových struktur jsou pozorovány metabolické změny, ložiskové příznaky - zejména svalová slabost, parestézie.
Astrocytom temporálního laloku	Je patrné zhoršení řeči, snížená schopnost reprodukce informací, oslabení paměti. Chuťové a sluchové halucinace jsou možné.
Astrocytom mezi okcipitálním a temporálním lalokem	Objevují se poruchy vidění, dvojité obrazy, vzhled zamlženého rubáše před očima. Může dojít ke zhoršení jemné motoriky.

V některých případech se symptomatologie objevuje postupně, takže je obtížné rozlišit projevy. Při agresivním průběhu se klinický obraz okamžitě zvýrazňuje a rychle se vyvíjí.

Formuláře

Astrocytomy jsou klasifikovány podle jejich mikroskopických charakteristik. Čím výraznější jsou změny v buněčných strukturách, tím vyšší je stupeň malignity.

Difuzní astrocytom 1. stupně je považován za nejméně maligní a jeho nádorové buňky mají podobnosti s normálními strukturami. Nádor se vyvíjí velmi pomalu a je častější v dětství a dospívání.

Difuzní astrocytom 2. stupně také označuje nízké maligní nádory, které se vyznačují pomalým růstem. Nádor se častěji vyskytuje u pacientů mezi 30. a 40. rokem života.

Difuzní astrocytom stupně 3 a vyšší je vždy malignější než počáteční stupně patologie. Vyznačuje se agresivitou a rychlejším tempem vývoje s pravděpodobným rozšířením do všech mozkových struktur.

Třetí a čtvrtý stupeň difuzního astrocytomu se zpravidla vyskytuje u pacientů ve věku 40-60 let. Prognóza takových patologií je zklamáním.

Difuzní cerebrální astrocytom je termín, který není souhrnně klasifikován jako neinfiltrativní astrocytom. Pleomorfní, piloidní a subependymální obrovskobuněčné astrocytomy jsou tedy odlišné patologie s vlastními charakteristikami a taktikou léčby.

Přímo je difúzní astrocytom rozdělen do dvou molekulárních linií, což odpovídá stavu IDH:

1. Série mutantů IDH.
2. IDH Wild Row.

Pokud je stav novotvaru nejistý, říká se, že se jedná o difuzní astrocytom NOS (není jinak specifikováno).

Je třeba si uvědomit, že IDH marker musí obsahovat mutace a definovat stav 1p19q bez kódování. Nové novotvary s kodeací 1p19q se v současnosti označují jako oligodendrogliomy. [3]

Komplikace a důsledky

Pravděpodobnost nežádoucích účinků u difuzního astrocytomu je poměrně vysoká. Rostoucí nádorový proces je náchylný k recidivám, a to i v prvních letech po chirurgickém odstranění novotvaru. Včas detekované a úspěšně operované astrocytomy mají menší pravděpodobnost recidivy.

Předčasně rozpoznaná patologie může vést k postupnému zvyšování intrakraniálního tlaku, což zase způsobí záchvaty nevolnosti a zvracení, bolesti hlavy. Postupem času mají pacienti zhoršené vidění (až úplnou ztrátu zrakových funkcí), řeč, sluch, zhoršení paměti.

Zpočátku málo maligní onemocnění se může přeměnit ve vysoce maligní onemocnění. Léčba takové patologie bude mnohem obtížnější a prognóza bude horší.

U některých pacientů nelze vyloučit možnost částečné nebo úplné paralýzy. Aby se předešlo komplikacím, je velmi důležité odhalit nádor dříve, než se stane život ohrožujícím. [4]

Diagnostika difuzní cerebrální astrocytom.

Celkové vyšetření, shromažďování informací o symptomech, celkovém zdravotním stavu pacienta a prodělaných onemocněních umožňuje podezření na přítomnost difuzního astrocytomu mozku. V rámci neurologické diagnostiky lékař hodnotí aspekty mozkových funkcí jako paměť, sluch a zrak, svalové schopnosti, vestibulární, koordinační a reflexní činnost.

Při oftalmologickém vyšetření lékař hodnotí kvalitu zrakových funkcí, měří nitrooční tlak.

Instrumentální diagnostika se používá přímo k detekci difuzního astrocytomu, určení jeho velikosti a stupně léze:

• MRI – magnetická rezonance je základní zobrazovací metoda, která poskytuje kompletní informace o typu nádorového procesu a jeho rozsahu. Kromě toho se MRI provádí po chirurgické intervenci k posouzení její kvality.
• CT – CT vyšetření pomáhá získat průřez mozkovými strukturami. Postup zahrnuje použití rentgenového záření. Metoda umožňuje identifikovat i malé nádory.

Z doplňkových diagnostických studií vede elektroencefalografie, angiografie, oftalmoskopie a histologické vyšetření nádoru. [5]

Krevní testy představují následující vyšetření:

• Obecný krevní test s určením počtu erytrocytů, krevních destiček, leukocytů.
• Biochemie krve.
• Onkomarkery.

Při difuzním astrocytomu je výrazně ovlivněn oběhový systém, hladina hemoglobinu klesá. Intoxikace negativně ovlivňuje membrány erytrocytů, zhoršuje se anémie. [6]

Analýza moči je obvykle bezvýznamná.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s těmito patologiemi:

• ischemická mrtvice mozku;
• akutní diseminovaná encefalomyelitida, herpetická encefalitida (encefalitida, cerebritida);
• anaplastický astrocytom;
• kortikální novotvary, angiocentrický gliom, oligodendrogliom.

Při CT nebo MRI je detekován difuzní astrocytom míchy: je upřesněna lokalizace a velikost ložiska nádoru, posouzen stav blízkých tkání a struktur. Stupeň malignity se stanoví histologickou analýzou. Patologicky změněné tkáně jsou odstraněny během stereotaktické biopsie, poté jsou pečlivě studovány v laboratoři a je vystavena lékařská zpráva.

Léčba difuzní cerebrální astrocytom.

Léčba pacientů s difuzním cerebrálním astrocytomem je vždy urgentní a komplexní. Klíčové terapeutické modality jsou obvykle následující:

• chirurgický zásah;
• radioterapie;
• chemoterapie;
• Cílená terapie a jejich kombinace.

Chemoterapie zahrnuje užívání léků vnitřně nebo intravenózní injekce. Cílem této léčby je úplné zničení maligních buněk. Léková složka vstupuje do oběhového systému a je transportována do všech orgánů a tkání. Účinky léků se bohužel projevují i ​​na zdravých buňkách, což je doprovázeno intenzivními vedlejšími příznaky.

Cílená (neboli molekulárně cílená) terapie je léčba specifickými léky, které mohou blokovat růst a šíření maligních buněk ovlivněním jednotlivých molekulárních vazeb zapojených do vývoje nádoru. Na rozdíl od chemoterapie působí cílená činidla pouze patologicky změněné struktury, takže jsou bezpečnější pro zdravé orgány.

Radiační léčba je předepsána před a po operaci. V prvním případě se používá ke zmenšení velikosti astrocytomu a ve druhém případě k prevenci možnosti recidivy.

Radioterapie pomáhá zmenšit velikost novotvaru. Metoda může být prezentována:

• stereotaktická radioterapie a radiochirurgie (sezení nebo průběh terapie je možný);
• Brachyterapie (omezené vnitřní ozáření patologické tkáně);
• kraniospinální radioterapie (ozařování do míchy).

Chirurgie je však považována za hlavní možnost léčby difuzního astrocytomu.

Léky

Temozolamid se při perorálním podání rychle vstřebává, podléhá spontánní hydrolýze v oběhovém systému a přeměňuje se na aktivní metabolickou látku schopnou proniknout hematoencefalickou bariérou. Lék má antiproliferativní aktivitu.

Avastin není méně účinný, poskytuje jasné klinické přínosy a odstraňuje edém mozku, snižuje potřebu kortikosteroidů a optimalizuje radiologickou odpověď u 30 % pacientů. Kromě toho Avastin snižuje vaskulární permeabilitu, odstraňuje peritumorální edém, snižuje závažnost neurologických příznaků.

Za nejslibnější z hlediska léčby jsou považovány cílené léky, které selektivně blokují VEGF. Erlotinib, Gefitinib (inhibitory EGFR), Bevacizumab (Avastin, inhibitor VEGF) jsou v současnosti nejdostupnějšími léky.

Dávkování a trvání léčby léky jsou individuální. Například Avastin lze předepisovat v dávce 7 až 12 mg/kg hmotnosti, což je v průměru asi 800 mg na jednu kúru. Počet těchto kurzů se pohybuje od 4 do 8 s třítýdenními intervaly mezi nimi. Lék lze kombinovat s adjuvantní chemoterapií s Temozolomidem.

Dermatologické nežádoucí reakce mohou zahrnovat akné, suchou kůži a svědění, fotosenzitivitu, hyperpigmentaci, vypadávání vlasů a změny ve struktuře vlasů.

Lze použít lapatinib, imatinib. Symptomatická léčiva jsou předepisována ke zmírnění celkového stavu, zmírnění příznaků difuzního astrocytomu a vyrovnání vedlejších účinků chemoterapie:

• Analgetika (včetně opioidů);
• antiemetika (Cerucal);
• trankvilizéry, nootropika;
• antikonvulziva;
• Hormonální (kortikosteroidní) léky.

Účinnost léčby je do značné míry určena její včasností a kompetencí. Pokud je difúzní astrocytom mozku diagnostikován včas, pak často i konzervativní terapie může přinést dobrý výsledek: pacient je vyléčen a žije plnohodnotný život. [7]

Chirurgická léčba

V závislosti na rozsahu nádorového procesu a jeho šíření se provádí operace:

• ve formě kompletní resekce astrocytomu;
• ve formě částečného odstranění nejdostupnějších patologických tkání (k uvolnění stavu pacienta a snížení intrakraniálního tlaku).

Kromě přímé léčby je nutná i operace k provedení biopsie – odebrání biomateriálu pro následné histologické vyšetření.

Při výběru způsobu chirurgického zákroku se lékař řídí dostupností nádorového zaměření, fyzickým stavem a věkem pacienta, posuzuje všechna rizika a pravděpodobné komplikace operace.

Před operací je pacientovi vstříknuta speciální fluorescenční látka. To zlepšuje vizualizaci fuzzy difuzního astrocytomu a snižuje riziko poškození blízkých struktur.

Většina pacientů podstupuje během operace celkovou anestezii. Výjimkou jsou astrocytomy lokalizované v blízkosti funkčních oblastí odpovědných za řečové a zrakové schopnosti. Během takového zásahu se s pacientem mluví, jeho vnímání je kontrolováno.

Resekce difuzního astrocytomu mozku se nejčastěji provádí jedním ze dvou způsobů:

• endoskopická kraniální trepanace (minimálně invazivní intervence s odstraněním nádoru pomocí endoskopického zařízení přes malé otvory);
• otevřená intervence s odstraněním elementu lebeční kosti (mikrochirurgická operace s využitím navigačního zařízení je na rozdíl od endoskopické trepanace delší a složitější).

Po chirurgické léčbě je pacient převezen na jednotku intenzivní péče. Přibližně o 4–5 dní později se provede kontrolní studie CT nebo MRI.

Úplné rehabilitační období po odstranění difuzního astrocytomu může být asi tři měsíce. Rehabilitační schéma připravuje lékař individuálně a obvykle zahrnuje fyzikální terapii, manuální terapii, psychologedickou pomoc atd.

Prevence

Primární preventivní opatření by měla směřovat k eliminaci nepříznivých vlivů, které mohou způsobit vznik difuzního astrocytomu. V první řadě je nutné zcela eliminovat nebo výrazně omezit vliv karcinogenů. Proto je důležité věnovat pozornost těmto faktorům:

• výživa;
• špatné návyky (kouření, alkoholismus, drogová závislost, zneužívání návykových látek);
• infekce (zejména virové infekce);
• sedavý životní styl;
• znečištěné životní prostředí;
• ozařující faktory (ultrafialové paprsky, ionizující záření atd.).

Pacienti s rakovinou v anamnéze by měli pravidelně navštěvovat lékaře kvůli diagnostickým opatřením.

Pravidelné preventivní prohlídky a prohlídky podle věku nebo rizikové skupiny pomáhají předcházet vzniku difuzního astrocytomu mozku nebo odhalit patologii v rané fázi jejího vývoje, což umožní provádět úspěšnou orgánově konzervující specifickou léčbu.

Aby se předešlo recidivám astrocytomu po komplexní léčbě, jsou pacienti doživotně registrováni v onkologickém ústavu, kde pravidelně provádějí potřebnou diagnostiku předepsanou lékaři.

Předpověď

Šance na vyléčení pacientů z difuzního astrocytomu jsou vždy různé a závisí na konkrétním novotvaru, jeho umístění a velikosti. Pokud pacient podstoupil úspěšnou chirurgickou intervenci, míra přežití může být 90 procent nebo více (v případě vysoce maligního nádoru - asi 20 procent). [8]

Prognostické informace mohou být změněny faktory, jako jsou:

• Stupeň malignity astrocytomu (nízké zhoubné nádory rostou pomalu a jsou méně náchylné k recidivám, zatímco vysoké zhoubné nádory reagují na léčbu špatně a mohou se opakovat).
• Lokalizace nádorového ložiska (prognóza je příjemnější pro novotvary s lokalizací v mozkových hemisférách nebo mozečku).
• Přístupnost nádoru (zcela beze zbytku lze odstranit pouze nidus, který je v místě dostupném pro nástroje).
• Věk pacienta v době diagnózy difuzního astrocytomu (u malých dětí mladších tří let je výsledek léčby nízkého maligního astrocytomu méně příznivý a vysoce maligního - naopak příznivější).
• Prevalence nádorového procesu (astrocytom s metastázami se léčí hůře).
• Recidiva nádoru se léčí hůře než primární proces.

I když byl difuzní astrocytom mozku úspěšně léčen, pacient by měl nadále podstupovat rutinní vyšetření a diagnostické postupy ke sledování možné recidivy nebo změny dynamiky patologie. V závislosti na terapeutické odpovědi, typu novotvaru a individuálních charakteristikách pacienta sestavuje ošetřující lékař schéma pravidelných vyšetření.