Anaplastický astrocytom mozku

Astrocytom je nádorové ložisko v mozku, které se vyvíjí ze specifických buněk nervové tkáně – astrocytů. Takové buňky mají tvar hvězdy, který určil jejich název. Takové nádory jsou různé, včetně stupně malignity. Anaplastický astrocytom mozku patří do třetího, spíše nebezpečného stupně: takový nádor je náchylný k rychlé infiltraci, nemá jasnou konfiguraci, což značně komplikuje jeho léčbu a zejména odstranění. [1]

Epidemiologie

Anaplastický astrocytom mozku je častěji diagnostikován u dospělých pacientů. Průměrný věk pacientů je 45 let.

Převládající lokalizací detekovaných ložisek jsou velké mozkové hemisféry. V procesu zvětšování novotvaru dominují fokální příznaky - zejména zvýšený arteriální a intrakraniální tlak.

Anaplastický astrocytom tvoří asi 25 % všech astrocytomů v mozku. Muži jsou postiženi téměř dvakrát častěji (1,8:1). Patologie je astrogliální povahy.

Celkově je výskyt astrocytomů ve vyspělých regionech asi 6 případů na sto tisíc obyvatel.

Příčiny Anaplastický astrocytom mozku

K dnešnímu dni jsou mechanismy vývoje anaplastického astrocytomu mozku stále zkoumány, takže přesné příčiny patologie ještě nebyly stanoveny. Předpokládá se, že určitý vliv mají tyto faktory:

• dědičná genetická predispozice; [2]
• záření, chemické otravy, jiné intoxikace;
• dopad onkogenních virů;
• zranění hlavy.

Většina odborníků se domnívá, že určité mutace a genové defekty (jak zděděné, tak získané) zvyšují riziko anaplastického astrocytomu. Některé vnější vlivy přitom mohou způsobit spontánní mutaci, jako je ultrafialové nebo rentgenové záření, chemická činidla nebo infekční agens a podobně. Dosud neexistuje žádný důkaz, že by životní styl přímo souvisel se vznikem tumorigeneze. Tento faktor však nelze zcela vyloučit.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj anaplastického astrocytomu mozku zahrnují následující:

• Genetická predispozice obecně k rakovině, a zejména k nádorům mozku (pokud mezi blízkými příbuznými byly případy onkopatologií mozku, pak osoba patří do rizikové skupiny rozvoje astrocytomu).
• Vysoká radiace (radiační expozice způsobuje shlukování zdravých astrocytů s jejich přeměnou na malignitu).
• Škodlivé kouření, zneužívání alkoholických výrobků, drogová závislost, zneužívání návykových látek.
• Závažné infekčně-zánětlivé patologie v anamnéze (zejména meningitida, encefalitida).
• Škodlivé pracovní podmínky, práce v chemickém, kovoobráběcím, ropném průmyslu atd.

Pokud je osoba zařazena do rizikové skupiny pro rozvoj nádorových procesů, jako je astrocytom, doporučuje se pravidelně navštěvovat lékaře na preventivní prohlídky. To umožní odhalit onemocnění v raném stadiu a včas zahájit jeho léčbu.

Patogeneze

Anaplastický astrocytom se tvoří v mozku a patří do třetího stupně malignity. Vyvíjí se v nejmenších mozkových strukturách – astrocytech. Jsou to buňky nervového systému, jejichž hlavní funkcí je zajišťovat omezující a podpůrné funkce organismu.

Velký mozek je reprezentován dvěma typy buněk:

• protoplazmatický, přítomný v mozkové šedé hmotě;
• vláknité, lokalizované v bílé hmotě mozku a provádějící komunikaci mezi cévami zásobujícími krev a neurony.

K dnešnímu dni je patologie stále studována. Mezitím převládá názor, že anaplastický astrocytom mozku je výsledkem maligní degenerace difuzního astrocytomu. Hlavními patomorfologickými charakteristikami jsou známky difuzního infiltrativního astrocytomu s intenzivní anaplazií a výrazným proliferačním potenciálem. Anaplastický proces nemá typické tomografické charakteristiky a často má podobu difuzního astrocytomu nebo glioblastomu.

Symptomy Anaplastický astrocytom mozku

Všechny příznaky anaplastického astrocytomu jsou rozděleny na obecné a místní projevy. Mezi obecné projevy patří ty, které se vyskytují během vývoje novotvaru, s připojením ke konkrétní části mozku. Symptomy se projevují samy v závislosti na lokalizaci léze a stupni poškození sousedních tkání.

Obecná symptomatologie může zahrnovat:

• neustálá bolest v hlavě;
• Neustálý nebo častý pocit nevolnosti, až zvracení včetně;
• ztráta chuti k jídlu;
• pocit rozmazaného vědomí, zamlžené oči;
• zhoršená koncentrace;
• vestibulární poruchy;
• zhoršení paměti;
• celková slabost, nemotivovaná únava, bolesti svalů;
• méně často záchvaty, křeče.

Mezi místní značky patří:

• při postižení frontální části - poruchy vědomí, obrna;
• u parietálních lézí - poruchy jemné motoriky;
• při lokalizaci astrocytomu v zygomatické oblasti - poruchy řeči;
• pokud je zaměření v cerebellum - vestibulární poruchy;
• při postižení okcipitální oblasti - zhoršení zrakové funkce až k její úplné ztrátě.

V závislosti na lokalizaci anaplastického astrocytomu převládá konkrétní klinická symptomatologie. U některých lidí dochází ke zhoršení koordinace a rovnováhy, paměti a kognitivních reakcí, u jiných pacientů dochází ke zhoršení zraku či sluchu, postižení řeči a hmatu, zhoršení jemné motoriky, halucinacím.

První příznaky onemocnění jsou často mírné a stávají se zjevnějšími, jak nádor roste. Tyto příznaky mohou zahrnovat:

• silné a přetrvávající bolesti hlavy, závratě;
• nevolnost nesouvisející s jídlem;
• neustálý pocit únavy, těžká nemotivovaná únava, astenie, zhoršení chuti k jídlu;
• mlhavé oči, dvojité vidění;
• náhlé změny nálady, záchvaty podrážděnosti;
• záchvaty, epileptické záchvaty.

Etapy

Podle typu růstu se rozlišují nodulární a difuzní astrocytomy. Nodulární novotvary jsou převážně benigní, mohou mít četné cysty. Typičtí představitelé nodulárních astrocytomů:

• piloidní astrocytom;
• pleomorfní xanthoastrocytom.

Difuzní astrocytomy jsou primárně anaplastické astrocytomy a glioblastomy. Tyto nádory nejsou jasně definované a často dosahují obrovských velikostí, protože rychle a nekontrolovaně rostou.

Podle stupně malignity se rozlišují čtyři typy astrocytomů:

• Piloidní (pilocytární), anaplastický astrocytom malignity 1. stupně roste poměrně pomalu. Takové novotvary jako subependymom a subependymální obrovskobuněčný astrocytom také odpovídají tomuto stupni.
• Difuzní, fibrilární, anaplastické astrocytomy malignity 2. stupně jsou často doprovázeny tvorbou cyst. Tento stupeň zahrnuje také pleomorfní xanthoastrocytom, který se někdy vyskytuje u pacientů s epilepsií temporálního laloku.
• Malignita přímo anaplastického astrocytomu 3. stupně roste poměrně rychle a rychle klíčí do jiných mozkových tkání.
• Glioblastom je zvláště nebezpečný novotvar s agresivním růstem.

Podle lokalizace se rozlišují anaplastické astrocytomy čelního laloku, mozečku, komor a mozkové schránky.

Kromě toho maligní proces probíhá ve fázích:

1. Novotvar se objeví v jedné části mozku, aniž by infiltroval blízké tkáně nebo komprimoval okolní oblasti mozku.
2. Nádor roste pomalu, ale již začíná infiltrovat sousední tkáně.
3. Zrychluje se buněčné dělení, je zaznamenáno rašení do blízkých částí mozku.
4. Astrocytom dosahuje velké velikosti, šíří se do sousedních mozkových struktur; vzdálené metastázy jsou možné.

Komplikace a důsledky

Anaplastický astrocytom často způsobuje silné bolesti hlavy, zvracení, záchvaty a poškození hlavových nervů v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku. Při postižení zrakového nervu je možná úplná ztráta zraku. Astrocytom míchy může způsobit bolest, silnou slabost nebo parestézie v končetinách.

V pooperačním období není vyloučen vývoj komplikací, jako je krvácení (krvácení do mozkové tkáně), tvorba cyst, infekční procesy a tkáňové otoky, což zase vede ke vzniku motorických a kognitivních poruch:

• paréza;
• apraxie;
• agnózie (poruchy zraku, hmatu, poruchy sluchového a prostorového vnímání);
• poruchy řeči (afázie, dysartrie);
• zhoršení paměti, myšlení a pozornosti.

Existuje zvýšená pravděpodobnost primární poruchy zrakové a sluchové realizace v důsledku komprese mozkových struktur odpovědných za odpovídající funkci.

Recidiva anaplastického astrocytomu

Anaplastický astrocytom mozku často vede k těžké invaliditě a dokonce smrti. Důsledky v každém konkrétním případě mohou být různé, v závislosti na lokalizaci a velikosti nádoru, jakož i na včasnosti a úplnosti léčby.

Obzvláště časté jsou recidivy v případech, kdy je astrocytom těžko dostupný a obtížně radikálně odstranitelný. V průměru je recidiva novotvaru zaznamenána během prvního roku léčby. Pokud je zjištěna recidiva, lékař může předepsat radioterapii nebo opakovanou operaci k odstranění novotvaru.

Není vyloučena recidiva anaplastického astrocytomu několik let po léčbě. Pokud je recidivující nádor operabilní, provádí se opakovaná operace, u inoperabilních nádorů se častěji používá radiochirurgie. V prvním i druhém případě je navíc předepsána chemoterapie a radiační terapie.

Diagnostika Anaplastický astrocytom mozku

V časných stádiích vývoje se anaplastický astrocytom neprojevuje žádnou symptomatologií, ale ve většině případů lze nádor detekovat diagnosticky. To je usnadněno zejména následujícími metodami:

• MRI - magnetická rezonance pomáhá vizualizovat mozkové struktury a charakterizovat patologii.
• CT – počítačová tomografie – může být v některých situacích alternativou k MRI. V tomto případě je však nemožné vidět metastázu nádoru.
• Pozitronová emisní tomografie – zahrnuje injekci radioaktivní látky s dalším tomografickým skenováním. Výsledkem je, že odborník obdrží barevný obraz mozkových struktur, jejichž studium pomáhá zjistit lokalizaci novotvaru a určit vhodnou léčbu.
• Biopsie - studie zahrnující odstranění části biologického materiálu s následnou histologickou analýzou, která umožňuje stanovit povahu nádoru.

Ke stanovení správné diagnózy v naprosté většině případů pomáhá přístrojová diagnostika, konkrétně MRI. MRI s kontrastem je indikována u anaplastického astrocytomu. Postup poskytuje příležitost získat přesné informace o hranicích novotvaru, které nejsou určeny jinými prostředky. Pacientovi je do ulnární žíly vstříknuta speciální látka, která zasahuje a hromadí se v nádorových tkáních, což je jasně odlišuje na pozadí zdravých mozkových struktur. Obrazy s vysokým kontrastem pomáhají lékaři objasnit povahu, velikost, obrysy nádorového procesu, určit jeho interakci s blízkými tkáněmi.

Laboratorní testy jsou nespecifické. Jsou předepsány obecné a biochemické krevní testy, analýza moči, krev na hladiny hormonů a onkomarkery.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika anaplastického astrocytomu se provádí s těmito patologiemi:

• primární lymfom centrálního nervového systému;
• zánětlivá onemocnění;
• degenerativní onemocnění;
• metastatické léze centrálního nervového systému atd.

Stereotaktická biopsie (STB) se doporučuje jako diferenciační technika.

Aby se předešlo diagnostickým chybám a určil se stupeň malignity novotvaru, během chirurgického zákroku nebo biopsie se jako biomateriál používá tkáňová částice nejtypičtější pro astrocytom. Nejčastěji se jedná o tkáň, která intenzivně akumuluje kontrastní látku (podle informací získaných při předoperační MRI nebo CT s kontrastem, případně pozitronové emisní tomografii s aminokyselinami).

Léčba Anaplastický astrocytom mozku

Léčba anaplastického astrocytomu zahrnuje:

• Neurochirurgické odstranění astrocytomu (úplné nebo částečné);
• radiační léčba využívající vysokoenergetické paprsky k usmrcení nádorových buněk (obvykle v kombinaci s chirurgickým zákrokem a chemoterapií);
• chemoterapie (použití speciálních chemopreparátů ve formě tablet nebo nitrožilních injekcí v rámci komplexní léčby).

Kromě toho je poskytována paliativní (podpůrná) léčba, která pomáhá pacientům cítit se lépe. Paliativní podpora zahrnuje použití léků proti bolesti, proti otokům, antikonvulziv, trankvilizérů a dalších léků, a to před i po operaci, chemoterapii, radiační terapii.

Léky, které se používají jako součást protinádorové léčby:

• temozolomid;
• etoposid;
• vinkristin;
• prokarbazin;
• deriváty platiny - Carboplatina, Cisplatina;
• Bevacizumab (samotný nebo v kombinaci s irinotekanem).

U recidivujícího anaplastického astrocytomu se Temozolomide Teva předepisuje samostatně nebo v kombinaci s opakovanou radiační terapií. Může být použit bevacizumab (samotný nebo v kombinaci s irinotekanem). [3]

U pacientů s anaplastickým astrocytomem se doporučuje jako součást počáteční léčby po resekci nebo biopsii provést léčebný režim kombinující ozařování a chemoterapii s Temozolomidem. Temozolomid se podává denně po dobu trvání radiační terapie, po které následuje udržovací podobná chemoterapie s mutantem Idh1.

Pro recidivu astrocytomu po současné chemoradiaci je upřednostňována léčba na bázi bevacizumabu v kombinaci s irinotekanem nebo samostatně nebo v kombinaci na bázi nitroderivátů a látek na bázi platiny.

Dávky léků a doba trvání léčby se v každém případě vypočítávají individuálně. Nejvýznamnějším klinickým vedlejším účinkem chemopreventivních léků je hematologická toxicita s poklesem hladin leukocytů a krevních destiček, neutrofilů a hemoglobinu.

Před předepsáním léků na chemoterapii musí lékař vzít v úvahu možnou hematotoxicitu a další nežádoucí účinky v závislosti na konkrétním chemoterapeutickém režimu. Během léčby je nutné pravidelně sledovat krevní obraz a krevní obraz.

Základními antiedémovými prostředky u pacientů s anaplastickým astrocytomem jsou často kortikosteroidy (Prednisolon, Dexamethason), diuretika (Furosemid, Manitol). Dávkování a intenzita léčebného cyklu je stanovena přísně individuálně, na základě klinických projevů a informací z neurozobrazení. Podávání kortikosteroidů je doprovázeno užíváním _H2-histamin blokátory (ranitidin atd.).

Při záchvatech, stejně jako pro jejich prevenci, jsou předepsány antikonvulziva: přednostně jsou Kepra, valproát sodný, Lamotrigil.

Symptomatická analgetická terapie je obvykle představována nesteroidními antiflogistiky.

Chirurgická léčba

Proveditelnost operace anaplastického astrocytomu závisí na věku pacienta, celkovém zdravotním stavu, očekávaných histologických charakteristikách, anatomické lokalizaci samotného novotvaru a jeho chirurgické dostupnosti. Neurochirurg se vždy bude snažit o maximální odstranění maligní tkáně s minimálním rizikem exacerbace neurologických projevů a možností zachování kvality života. Taktika chirurgického zákroku se volí na základě následujících faktorů:

• umístění a dostupnost nádoru pro chirurga;
• funkční stav pacienta, jeho věk, přítomná somatická onemocnění;
• možnosti snížení masového efektu;
• termín po předchozí intervenci u pacientů s recidivujícím anaplastickým astrocytomem.

Nejběžnější operace jsou:

• stereotaktická biopsie;
• otevřená biopsie;
• částečná resekce;
• úplné (celkové) odstranění novotvaru.

Operace se provádí podle plánu maximální možné eliminace nádorových struktur, normalizace intrakraniálního tlaku, snížení neurologické insuficience a odstranění dostatečného objemu biomateriálu. Chirurgický přístup se provádí kostně-plastickou trepanací. Astrocytom se odstraňuje pomocí mikrochirurgické techniky a intraoperační vizualizace. V případě potřeby lze použít neuronavigaci, intraoperační metabolickou navigaci a elektrofyziologické mapování. Tvrdá plena je standardně hermeticky uzavřena a aponeuróza pokožky hlavy a další tkáně (včetně umělých tkání) jsou použity, jak je uvedeno.

Stereotaktická biopsie se používá při obtížích při stanovení diagnózy, kdy je nemožné nebo neúčelné chirurgicky odstranit nádor.

Prevence

Přesné příčiny vzniku anaplastického astrocytomu nejsou v současnosti známy a neexistuje žádná specifická profylaxe. Obecně platí, že onkologičtí specialisté dávají následující preventivní doporučení:

• vést co nejzdravější životní styl;
• Cvičte přiměřenou fyzickou aktivitu, vyhýbejte se nadměrné aktivitě a vyhýbejte se hypodynamii;
• dobře si v noci odpočinout;
• úplně se vzdát špatných návyků (kuřáci, alkoholici a narkomani mají o více než čtvrtinu vyšší pravděpodobnost vzniku anaplastického astrocytomu);
• Dodržujte stravu bohatou na rostlinné potraviny;
• Omezit negativní stresory, vyhnout se konfliktům, strachům, nadměrné úzkosti;
• včas léčit všechna infekční a zánětlivá onemocnění, pravidelně navštěvovat lékaře na rutinní preventivní prohlídky.

Sportovní aktivity

Je obecným názorem, že lidé s anaplastickým astrocytomem nebo po něm by měli přijmout veškerá možná opatření, včetně vyhýbání se fyzické aktivitě. Odborníci jsou však přesvědčeni, že fyzická aktivita je nejen bezpečná během léčby a rehabilitace, ale může také urychlit zotavení a zlepšit kvalitu života. Mluvíme však o promyšlených cvicích, bez nadměrné zátěže.

Pacienti, kteří měli astrocytom nebo kteří mají astrocytom, jsou indikováni:

• lehká kalistenika;
• turistika na čerstvém vzduchu;
• plavání;
• dechová cvičení;
• protahovací cvičení.

Je nežádoucí věnovat se boxu, fotbalu a basketbalu, bojovým uměním, vzpírání, skoku do výšky, lyžování, jezdectví, bruslení.

Před zahájením sportovních aktivit byste se měli předem poradit se svým lékařem.

Předpověď

Průměrná délka života po chirurgické a komplexní léčbě je přibližně 3 roky. Klinický výsledek onemocnění závisí na průběhu patologického procesu, jeho přeměně v glioblastom, ke kterému dochází přibližně několik let po diagnóze. Mezi klinicky příznivé prognostické faktory lze rozlišit zejména:

• mladý věk;
• úplné úspěšné odstranění novotvaru;
• uspokojivý předoperační klinický stav pacienta.

Anaplastický astrocytom mozku s přítomností oligodendrogliální složky má vysoké riziko přežití až sedm a více let.