Difúzní astrocytom mozku

Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace patří difúzní astrocytom mozku do II. stupně malignity nádorových procesů - primárních mozkových novotvarů. Předpona „difúzní“ označuje absenci rozeznatelné hranice mezi patologicky změněnou a zdravou mozkovou tkání. Dříve se difúzní astrocytom nazýval fibrilární.

Stupeň malignity patologie je nízký. Léčba je převážně chirurgická. [ 1 ]

Epidemiologie

Difuzní cerebrální astrocytom s nízkou malignitou se častěji vyskytuje u pacientů ve věku 20 až 45 let. Průměrný věk pacientů je 35 let.

Odborníci hovoří o dvou vrcholech výskytu onemocnění v průběhu života. První vrchol je v dětství – od šesti do dvanácti let věku, a druhý vrchol je přibližně od 26 do 46 let věku.

Pediatrické difuzní astrocytomy častěji postihují mozkový kmen. Onemocnění je diagnostikováno ve větší míře u mužů a u žen méně často.

A ještě pár dalších statistik:

• Přibližně 10 % pacientů zemře před diagnózou astrocytomu mozku;
• V 15 % případů pacienti netolerují komplexní terapii;
• Asi 9 % odmítá léčbu;
• 12–14 % případů se léčí pouze chirurgicky nebo radioterapií.

Příčiny difuzní mozkový astrocytom.

Vědci nemohou uvést jasnou příčinu difúzního astrocytomu mozku. Pravděpodobně má nádor multifaktoriální původ - to znamená, že se vyvíjí v důsledku postupného nebo současného vystavení řadě nepříznivých faktorů.

Pozorovatelé poukazují na zvýšený sklon k onemocnění u lidí žijících ve velkých městech s rozvinutou průmyslovou a dopravní infrastrukturou. Podle některých zpráv je negativní dopad způsoben:

• Vdechování výfukových plynů;
• Ultrafialové ozáření;
• Kontakt s domácími chemikáliemi;
• Celková nebo lokalizovaná radiační expozice.

Výskyt difuzního astrocytomu je také podporován nesprávnou výživou většiny lidí. Karcinogeny, chemické složky (zvýrazňovače chuti, aromata, barviva atd.), trans-tuky mají svůj negativní vliv: často se jedná o nekvalitní potraviny, které vyvolávají primární patologické intracelulární změny.

Všechny výše uvedené důvody jsou však pouze možnými články v řetězci vývoje patologie. Je téměř nemožné znát přesný původ difuzního astrocytomu: k tomu je nutné podrobně analyzovat anamnézu života a onemocnění, sledovat sebemenší změny ve zdravotním stavu pacienta od okamžiku narození, určit specifika výživy atd. [ 2 ]

Rizikové faktory

Příčiny ani možné rizikové faktory difuzního astrocytomu nebyly dosud plně objasněny. Studie však prokázaly, že se toto onemocnění vyskytuje častěji u některých lidí. Například:

• Muži trpí astrocytomem častěji než ženy;
• Difuzní astrocytomy jsou s větší pravděpodobností diagnostikovány u bělochů;
• V některých případech je relevantní i dědičná anamnéza.

Nádory v mozku mohou být také spojeny s faktory, jako jsou:

• Radiační expozice (podle studií jsou rizika patologie vyšší u pracovníků v jaderném průmyslu).
• Vystavení formalinu (formaldehyd, otrava z povolání).
• Účinky vinylchloridu (používaného při výrobě plastů, otravy z povolání).
• Účinky akrylonitritu (používaného při výrobě plastů a textilií, intoxikace z povolání).

Podle odborníků se poranění hlavy a používání mobilních telefonů nestávají příčinami vzniku difúzního astrocytomu mozku.

Patogeneze

Difuzní astrocytom označuje gliové neoplazmy, které se vyvíjejí z astrocytárních buněk, což jsou podpůrné buňky pro neurony. S pomocí astrocytů se vytvářejí nové asociativní komplexy, ale za určitých negativních podmínek se tyto buňky masivně hromadí, v důsledku čehož se objevuje nádor.

Difuzní astrocytom je nejčastější neuroektodermální nádor charakterizovaný převážně pomalým růstem. V některých případech však patologické ložisko dosahuje velké velikosti a začíná stlačovat blízké mozkové struktury. Jasné konfigurace novotvaru jsou nerozeznatelné.

Přesné patogenetické mechanismy vývoje patologie nebyly dosud zkoumány. Je známo, že difúzní astrocytom se tvoří v bílé hmotě mozkové, obvykle má střední velikost a rozmazané okraje. Je vhodný pro chirurgickou léčbu, doplněnou chemoterapií a radioterapií. V některých případech dorůstá do obrovských rozměrů a prorůstá do sousedních tkání. Pravděpodobná je transformace nízko maligního astrocytomu na vysoce maligní.

Symptomy difuzní mozkový astrocytom.

Difuzní astrocytom mozku se ne vždy projevuje stejným způsobem. Může se jednat o kombinaci lokálních a obecných příznaků. Běh nádoru se často stává příčinou zvýšeného intrakraniálního tlaku, komprese intracerebrálních struktur a výrazné intoxikace.

Nejčastější první příznaky patologie:

• Silná bolest hlavy, prodloužená nebo neustálá;
• Dvojité vidění;
• Ztráta chuti k jídlu;
• Nevolnost až do bodu zvracení;
• Celková a silná slabost;
• Kognitivní pokles;
• Ztráta paměti, nepozornost.

Celková intenzita symptomů závisí do značné míry na lokalizaci a velikosti difuzního astrocytomu, jak je patrné z následující tabulky.

Astrocytom mozečku	Prvním příznakem je zhoršená motorická koordinace. Možné jsou duševní poruchy, neurózy, poruchy spánku, agresivní chování. S kompresí mozkových struktur dochází k metabolickým změnám, pozorují se ložiskové příznaky - zejména svalová slabost, parestézie.
Astrocytom temporálního laloku	Dochází k patrnému zhoršení řeči, snížené schopnosti reprodukce informací, oslabení paměti. Možné jsou chuťové a sluchové halucinace.
Astrocytom mezi okcipitálním a temporálním lalokem	Objevují se zrakové poruchy, dvojité obrazy, výskyt mlhavého závoje před očima. Může dojít ke zhoršení jemné motoriky.

V některých případech se symptomatologie objevuje postupně, takže je obtížné rozlišit projevy. V agresivním průběhu se klinický obraz okamžitě projeví a rychle se rozvíjí.

Formuláře

Astrocytomy se klasifikují podle mikroskopických charakteristik. Čím výraznější jsou změny v buněčných strukturách, tím vyšší je stupeň malignity.

Difuzní astrocytom 1. stupně je považován za nejméně maligní a jeho nádorové buňky mají podobnosti s normálními strukturami. Nádor se vyvíjí velmi pomalu a je častější v dětství a dospívání.

Difuzní astrocytom 2. stupně se také týká nízko maligních nádorů, které se vyznačují pomalým růstem. Nádor se častěji vyskytuje u pacientů ve věku 30 až 40 let.

Difuzní astrocytom 3. stupně a vyššího je vždy malignější než počáteční stupně patologie. Vyznačuje se agresivitou a rychlejším tempem vývoje s pravděpodobným rozšířením do všech mozkových struktur.

Třetí a čtvrtý stupeň difuzního astrocytomu se zpravidla vyskytují u pacientů ve věku 40-60 let. Prognóza těchto patologií je neuspokojivá.

Difuzní cerebrální astrocytom není souhrnně klasifikován jako neinfiltrativní astrocytom. Pleomorfní, piloidní a subependymální obrovskobuněčné astrocytomy jsou tedy odlišné patologie s vlastními charakteristikami a léčebnými taktikami.

Difúzní astrocytom se přímo dělí do dvou molekulárních linií, což odpovídá stavu IDH:

1. Mutantní série IDH.
2. Divoká řada IDH.

Pokud je stav novotvaru nejistý, hovoří se o difuzním astrocytomu NOS (jinak nespecifikováno).

Je třeba si uvědomit, že marker IDH musí obsahovat mutace a definovat status 1p19q bez kodelinace. Nové neoplazmy s kodelacní mutací 1p19q se v současnosti označují jako oligodendrogliomy. [ 3 ]

Komplikace a důsledky

Pravděpodobnost nežádoucích účinků u difuzního astrocytomu je poměrně vysoká. Rostoucí nádorový proces je náchylný k recidivě, a to i v prvních letech po chirurgickém odstranění novotvaru. Včas zjištěné a úspěšně operované astrocytomy mají menší pravděpodobnost recidivy.

Nevčas rozpoznaná patologie může vést k postupnému zvyšování intrakraniálního tlaku, což následně způsobí záchvaty nevolnosti a zvracení, bolesti hlavy. Postupem času se u pacientů zhoršuje zrak (až do úplné ztráty zrakových funkcí), řeč, sluch a paměť.

Zpočátku nízko maligní onemocnění se může transformovat na vysoce maligní. Léčba takové patologie bude mnohem obtížnější a prognóza horší.

U některých pacientů nelze vyloučit možnost částečné nebo úplné paralýzy. Aby se předešlo komplikacím, je velmi důležité odhalit nádor dříve, než se stane život ohrožujícím. [ 4 ]

Diagnostika difuzní mozkový astrocytom.

Celkové vyšetření, shromažďování informací o symptomech, celkovém zdravotním stavu pacienta a prodělaných onemocněních umožňuje podezření na přítomnost difuzního astrocytomu mozku. V rámci neurologické diagnostiky lékař hodnotí takové aspekty mozkových funkcí, jako je paměť, sluch a zrak, svalové schopnosti, vestibulární, koordinační a reflexní aktivita.

Během oftalmologického vyšetření lékař hodnotí kvalitu zrakových funkcí, měří nitrooční tlak.

Instrumentální diagnostika se používá přímo k detekci difuzního astrocytomu, určení jeho velikosti a stupně léze:

• MRI - magnetická rezonance je základní zobrazovací metoda, která poskytuje kompletní informace o typu nádorového procesu a jeho rozsahu. MRI se navíc provádí po chirurgickém zákroku k posouzení jeho kvality.
• CT – CT vyšetření pomáhá získat průřezový pohled na mozkové struktury. Procedura zahrnuje použití rentgenového záření. Metoda umožňuje identifikovat i malé nádory.

Mezi další diagnostické studie patří elektroencefalografie, angiografie, oftalmoskopie a histologické vyšetření nádoru. [ 5 ]

Krevní testy jsou reprezentovány následujícími vyšetřeními:

• Obecný krevní test se stanovením počtu erytrocytů, krevních destiček, leukocytů.
• Biochemie krve.
• Onkomarkery.

U difúzního astrocytomu je významně postižen oběhový systém, hladina hemoglobinu klesá. Intoxikace negativně ovlivňuje membrány erytrocytů, zhoršuje se anémie. [ 6 ]

Analýza moči je obvykle bez náznaků.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s takovými patologiemi:

• Ischemická mozková mrtvice;
• Akutní diseminovaná encefalomyelitida, herpetická encefalitida (encefalitida, cerebritida);
• Anaplastický astrocytom;
• Kortikální neoplazmy, angiocentrický gliom, oligodendrogliom.

Difuzní astrocytom míchy se detekuje pomocí CT nebo MRI: určí se lokalizace a velikost ložiska nádoru, posoudí se stav okolních tkání a struktur. Stupeň malignity se stanoví histologickou analýzou. Patologicky změněné tkáně se odstraní během stereotaktické biopsie, po které se pečlivě zkoumají v laboratoři a vydá se lékařská zpráva.

Léčba difuzní mozkový astrocytom.

Léčba pacientů s difuzním cerebrálním astrocytomem je vždy naléhavá a komplexní. Klíčové terapeutické modality jsou obvykle následující:

• Chirurgický zákrok;
• Radioterapie;
• Chemoterapie;
• Cílená terapie a jejich kombinace.

Chemoterapie zahrnuje vnitřní užívání léků nebo jejich injekční aplikaci do žilní trombózy. Cílem této léčby je úplné zničení maligních buněk. Složka léku se dostává do krevního oběhu a je transportována do všech orgánů a tkání. Účinky léků se bohužel projevují i na zdravých buňkách, což je doprovázeno intenzivními vedlejšími příznaky.

Cílená (nebo molekulárně cílená) terapie je léčba specifickými léky, které mohou blokovat růst a šíření maligních buněk ovlivněním jednotlivých molekulárních vazeb zapojených do vývoje nádoru. Na rozdíl od chemoterapie cílené látky ovlivňují pouze patologicky změněné struktury, takže jsou bezpečnější pro zdravé orgány.

Radiační léčba je předepsána před a po operaci. V prvním případě se používá ke zmenšení velikosti astrocytomu a ve druhém případě k prevenci možnosti recidivy.

Radioterapie pomáhá zmenšit velikost novotvaru. Metoda může být prezentována:

• Stereotaktická radioterapie a radiochirurgie (možná je sezení nebo kúra terapie);
• Brachyterapie (omezené vnitřní ozáření patologické tkáně);
• Kraniospinální radioterapie (ozařování míchy).

Chirurgický zákrok je však považován za hlavní možnost léčby difuzního astrocytomu.

Léky

Temozolamid se po perorálním podání rychle vstřebává, v krevním oběhu podléhá spontánní hydrolýze a transformuje se na aktivní metabolickou látku schopnou proniknout hematoencefalickou bariérou. Léčivo má antiproliferativní aktivitu.

Avastin je neméně účinný, poskytuje jasné klinické výhody a eliminuje mozkový edém, snižuje potřebu kortikosteroidů a optimalizuje radiologickou odpověď u 30 % pacientů. Kromě toho Avastin snižuje vaskulární permeabilitu, eliminuje peritumorální edém a snižuje závažnost neurologických symptomů.

Za nejslibnější z hlediska léčby jsou považovány cílené léky, které selektivně blokují VEGF. Erlotinib, Gefitinib (inhibitory EGFR), Bevacizumab (Avastin, inhibitor VEGF) jsou v současnosti nejdostupnější léky.

Dávkování a délka léčby léky jsou individuální. Například Avastin lze předepsat v dávce 7 až 12 mg/kg hmotnosti, což je v průměru asi 800 mg na kúru. Počet takových kúr se pohybuje od 4 do 8 s třítýdenními intervaly mezi nimi. Lék lze kombinovat s adjuvantní chemoterapií temozolomidem.

Mezi dermatologické nežádoucí účinky může patřit akné, suchá kůže a svědění, fotosenzitivita, hyperpigmentace, vypadávání vlasů a změny ve struktuře vlasů.

Může být použit lapatinib, imatinib. Symptomatické léky jsou předepsány k úlevě od celkového stavu, snížení symptomů difuzního astrocytomu a zmírnění vedlejších účinků chemoterapie:

• Analgetika (včetně opioidů);
• Antiemetika (Cerucal);
• Trankilizéry, nootropika;
• Antikonvulziva;
• Hormonální (kortikosteroidní) léky.

Účinnost léčby je do značné míry určena její včasností a odborností. Pokud je difúzní astrocytom mozku diagnostikován včas, pak i konzervativní terapie může často přinést dobrý výsledek: pacient je vyléčen a žije plnohodnotný život. [ 7 ]

Chirurgická léčba

V závislosti na rozsahu nádorového procesu a jeho šíření se provádí chirurgický zákrok:

• Ve formě kompletní resekce astrocytomu;
• Ve formě částečného odstranění nejdostupnějších patologických tkání (k úlevě od stavu pacienta a snížení nitrolebního tlaku).

Kromě přímé léčby je nutná také chirurgická intervence k provedení biopsie – odběru biomateriálu pro následné histologické vyšetření.

Při výběru metody chirurgického zákroku se lékař řídí dostupností ložiska nádoru, fyzickým stavem a věkem pacienta, posoudí všechna rizika a pravděpodobné komplikace operace.

Před operací je pacientovi injekčně aplikována speciální fluorescenční látka. To zlepšuje vizualizaci fuzzy difuzního astrocytomu a snižuje riziko poškození okolních struktur.

Většina pacientů podstupuje operaci v celkové anestezii. Výjimkou jsou astrocytomy lokalizované v blízkosti funkčních oblastí zodpovědných za řeč a zrakové schopnosti. Během takového zákroku je s pacientem hovořeno a jeho vnímání je kontrolováno.

Resekce difuzního astrocytomu mozku se nejčastěji provádí jedním ze dvou způsobů:

• Endoskopická trepanace lebky (minimálně invazivní zákrok s odstraněním nádoru pomocí endoskopického zařízení přes malé otvory);
• Otevřený zákrok s odstraněním lebeční kosti (mikrochirurgická operace s použitím navigačního zařízení je na rozdíl od endoskopické trepanace delší a složitější).

Po chirurgickém ošetření je pacient převezen na jednotku intenzivní péče. Asi o 4-5 dní později se provede kontrolní vyšetření CT nebo MRI.

Celá rehabilitační doba po odstranění difuzního astrocytomu může trvat přibližně tři měsíce. Rehabilitační schéma sestavuje lékař individuálně a obvykle zahrnuje fyzioterapii, manuální terapii, psychologopedickou pomoc atd.

Prevence

Primární preventivní opatření by měla být zaměřena na eliminaci nepříznivých vlivů, které mohou způsobit rozvoj difuzního astrocytomu. V první řadě je nutné zcela eliminovat nebo významně snížit vliv karcinogenů. Proto je důležité věnovat pozornost těmto faktorům:

• Výživa;
• Škodlivé návyky (kouření, alkoholismus, drogová závislost, zneužívání návykových látek);
• Infekce (zejména virové infekce);
• Sedavý životní styl;
• Znečištěné životní prostředí;
• Ozařující faktory (ultrafialové záření, ionizující záření atd.).

Pacienti s anamnézou rakoviny by měli pravidelně navštěvovat lékaře kvůli diagnostickým vyšetřením.

Pravidelné preventivní prohlídky a vyšetření podle věku nebo rizikové skupiny pomáhají předcházet vzniku difuzního astrocytomu mozku nebo odhalit patologii v rané fázi jejího vývoje, což umožní provést úspěšnou specifickou léčbu zachovávající orgány.

Aby se zabránilo recidivě astrocytomu po komplexní léčbě, jsou pacienti celoživotně registrováni v onkologickém zařízení, kde pravidelně provádějí potřebnou diagnostiku předepsanou lékaři.

Předpověď

Šance na vyléčení pacientů z difuzního astrocytomu jsou vždy různé a závisí na konkrétním nádoru, jeho lokalizaci a velikosti. Pokud pacient podstoupil úspěšný chirurgický zákrok, může být míra přežití 90 procent nebo více (v případě vysoce maligního nádoru - asi 20 procent). [ 8 ]

Prognostické informace mohou být změněny faktory, jako například:

• Stupeň malignity astrocytomu (nízké maligní nádory rostou pomalu a jsou méně náchylné k recidivě, zatímco vysoce maligní nádory špatně reagují na léčbu a mohou se recidivovat).
• Lokalizace ložiska nádoru (prognóza je uklidňující u novotvarů s lokalizací v mozkových hemisférách nebo mozečku).
• Přístupnost nádoru (pouze ložisko, které se nachází na místě přístupném nástroji, lze zcela a beze zbytků odstranit).
• Věk pacienta v době diagnózy difuzního astrocytomu (u malých dětí mladších tří let je výsledek léčby nízko maligního astrocytomu méně příznivý a vysoce maligního - naopak příznivější).
• Prevalence rakovinného procesu (astrocytom s metastázami je hůře léčitelný).
• Léčba recidivy nádoru je hůře než primární proces.

I když byl difúzní astrocytom mozku úspěšně léčen, měl by pacient i nadále podstupovat rutinní vyšetření a diagnostické postupy, aby sledoval možnou recidivu nebo změnu dynamiky patologie. V závislosti na terapeutické odpovědi, typu novotvaru a individuálních charakteristikách pacienta ošetřující lékař sestaví schéma pravidelných vyšetření.