Intramedulární nádor míchy

Mezi mnoha spinálními novotvary se často nacházejí intramedulární nádory míchy, které jsou ve většině případů představovány gliomy a o něco méně často lipomy, teratomy a dalšími nádorovými procesy. Vyskytují se mezi nimi i nízké maligní procesy.

Prevalence intramedulárních nádorů je relativně malá - ne více než 8% mezi všemi takovými patologiemi centrálního nervového systému. Onemocnění se vyvíjí na podkladě spinální substance, může být lokalizováno v hranicích míchy nebo přesahovat parenchym. Zabránění průtoku louhu může přispět k vytvoření píštěle. Techniky chirurgické korekce problému se neustále zlepšují: chirurgové stále častěji používají mikrochirurgické nástroje, chirurgické laserové přístroje, plánují intervence s vizualizací a MRI. Nicméně řešení intramedulárních nádorů míchy je náročný proces i pro moderní chirurgii. [1]

Epidemiologie

Intramedulární nádor míchy je poměrně vzácný jev. Podle různých statistických informací se incidence pohybuje od 3 do 8 % u všech nádorových procesů postihujících centrální nervový systém a až 19 % u všech mozkomíšních novotvarů.

Z míšní substance se vyvíjí intramedulární nádor. Často roste lokálně a neopouští piální membránu míchy, může tvořit exofytickou bouli na povrchu mozku nebo se šířit do okolních tkání, zasahující do subdurálního prostoru.

U většiny pacientů se intramedulární nádory nacházejí v krční míše. Naprostá většina takovýchto hmot (sedm z deseti) jsou gliomy vzniklé na bázi gliových mozkových buněk. Mezi gliomy jsou nejčastější:

• Astrocytomy (častější u dětských pacientů);
• ependymomy (postihují především lidi středního a staršího věku).

Vědci pracují na léčbě intramedulárních nádorů již více než století. Operace však byly po dlouhou dobu prováděny bez většího úspěchu: hlavním cílem těchto zákroků byla disekce tvrdé pleny mozkové za účelem odstranění nadměrného tlaku na míšní kanál. Úplné odstranění patologického ložiska nepřicházelo v úvahu. Teprve zhruba před padesáti lety začali neurochirurgové ve své praxi používat mikrochirurgické nástroje, ultrazvukovou a laserovou technologii, magnetickou rezonanci. To umožnilo přesně naplánovat chirurgický proces a umožnilo odstranit i takto složité novotvary. [2]

Příčiny intramedulárního nádoru míchy.

Spolehlivé příčiny intramedulárních nádorů míchy jsou stále neznámé, i když odborníci již identifikovali některé rizikové faktory pro rozvoj onemocnění. Je třeba mít na paměti, že gliové novotvary se často vyvíjejí z nádorových metastáz, které se přesunuly z jiných orgánů a teprve po chvíli se nacházejí v nervových tkáních. [3]

• vystavení ionizujícímu záření (včetně během radioterapie);
• přítomnost podobných patologií v rodině (blízcí příbuzní);
• vliv potenciálních karcinogenů (pesticidy, polyvinylchlorid atd.);
• slabý imunitní systém;
• dědičné choroby (Lynch, Li-Fraumenti, Turcot, Cowdenův syndrom, neurofibromatóza typu I a II).

Rizikové faktory

Většina lidí si je vědoma rizikových faktorů spojených se vznikem maligních nádorových procesů. Patří mezi ně kouření, špatná výživa, chemická a radiační expozice, dědičná predispozice, hyperinsolace atd. [4]

Novotvar se může buď primárně vyvinout ve strukturách páteře, nebo metastázovat do páteře z jiných orgánů. Páteř má dobře vyvinutý oběhový systém a zhoubné buňky se mohou snadno dostat do krevního řečiště z jiných mateřských ložisek.

Pro ženy je zvláště důležité pravidelné vyšetření prsů a cytologické stěry k detekci rakoviny děložního čípku. Všichni pacienti by měli pravidelně podstupovat fluorografii, vyšetření krve a stolice (na skrytou krev k odhalení rakoviny tlustého střeva).

Dalším častým rizikovým faktorem jsou poranění páteře, deformity a vrozené vady. [5]

Patogeneze

Intramedulární nádory se liší v závislosti na typu hmoty páteře:

• Gliomy:
  • astrocytom;
  • ependymom;
  • oligodendrogliom;
  • oligoastrocytom.
• Cévní novotvary:
  • kavernom;
  • hemangioblastom.
• Tukové a dermoidní nádory, neurinomy, teratomy, lymfomy, cholesteatomy, schwannomy.

Lokalizace patologických útvarů se také liší:

• medulocervikální oblast;
• cervikální, cervikotorakální oblast;
• hrudní oblast;
• bederní páteř;
• epiconus a conus.

Intramedulární nádor může metastázovat sám o sobě nebo být metastázou jiných nádorových procesů (zejména karcinomu prsu nebo plic, karcinomu ledvin, melanomu atd.). [6]

Růst novotvaru může být difúzní nebo lokalizovaný.

Při difuzním nebo infiltrativním šíření neexistuje jasná hranice s mozkomíšními strukturami a může být postižen jeden nebo více segmentů míchy. Takové šíření je charakteristické pro glioblastom, astrocytom, oligodendrogliom.

Při fokálním růstu se ohnisko rozchází do 1-7 cerebrospinálních segmentů, ale ve všech případech existuje jasná hranice se zdravými míšními strukturami, což usnadňuje kompletní resekci patologie. Takový růst je typický pro většinu ependymomů, stejně jako pro kavernózní angiomy, lipomy a neurinomy, hemangioblastomy a teratomy. [7]

Symptomy intramedulárního nádoru míchy.

Intramedulární nádor míchy se vyvíjí relativně pomalu, symptomy postupně narůstají po dlouhou dobu nevyjádřených, „vymazaných“ známek. Podle obecných statistických informací málokterý pacient po objevení prvních příznaků okamžitě přichází k lékaři. Obvykle se to stane nejdříve po několika měsících nebo dokonce letech. Průměrná doba kontaktu s lékařem je cca 4-5 let.

První příznaky obvykle (v 70 % případů) začínají bolestivým syndromem, který začíná obtěžovat v oblasti postiženého segmentu páteře. Hlavní charakteristiky bolesti jsou vleklé, bolavé, neakutní, difúzní, častěji noční, s tendencí k zesílení vleže.

Každý desátý pacient má radikulární bolest: ostrou, palčivou, „vystřelující“, vyzařující do dolní části těla a končetin. V některých případech dochází ke zhoršení v podobě poruch čití – ovlivněna je především hmatová a polohová citlivost. Pacienti zaznamenávají svalovou slabost na dolních končetinách, hypertonicitu až svalovou atrofii. Pokud je patologické ložisko lokalizováno v krční a hrudní páteři, dominují pyramidální poruchy (změny tonusu, hyperreflexie).

Klinické projevy závisí na místě postižení míchy intramedulárním nádorem. Například u medulocervikálního zaměření jsou zaznamenány cerebrální příznaky:

• klinika zvýšeného intrakraniálního tlaku;
• zrakové postižení;
• ataxie.

Intramedulární nádor krční míchy o sobě dává vědět neustálými bolestmi v týlní části hlavy, které se časem rozvinou v poruchy čití, parézu jedné z horních končetin. Dále se zvyšuje riziko rozvoje dolní paraparézy, dysfunkce pánevních orgánů (typičtější pro pozdní stadia onemocnění).

Hrudní intramedulární nádor míchy často začíná tím, že pacient má mírné zakřivení páteře (častěji skolióza). Postupem času se objevuje bolest a napětí (tonus) paravertebrálního svalstva. Pohyb se stává omezeným, nepohodlným. Ze smyslových poruch jsou zaznamenány především dysestézie a parestézie. [8]

Pacienti s epikonickým nebo kuželovým intramedulárním nádorem mají dřívější dysfunkci pánevních orgánů a změněnou citlivost třísel.

Mezi nejčastější příznaky:

• bolest zad (zhoršuje se vleže, zvyšuje se při kašli, kýchání, namáhání, má tendenci ozařovat a není eliminována analgetiky);
• Smyslové poruchy (zvláště výrazné na končetinách);
• motorické poruchy (svalová slabost, potíže s chůzí, chlad v končetinách, inkontinence moči a stolice, svalové parézy a paralýza, svalové záškuby).

Etapy

Intramedulární nádor se vyvíjí postupně a prochází třemi stádii vývoje: segmentální, kompletní transverzální míšní léze a stádium radikulární bolesti.

Intramedulární nádory vznikají na podkladě šedé míšní substance. Segmentální stadium je způsobeno výskytem disociovaných segmentálních poruch povrchové citlivosti podle úrovně lokalizace novotvaru.

Stádium kompletní transverzální míšní léze začíná, když patologické ložisko vyraší do bílé hmoty. Segmentové senzorické poruchy jsou nahrazeny vodivými, objevují se motorické a trofické poruchy, dochází k dysfunkci pánevních orgánů.

Stádium radikulární bolesti je charakterizováno výstupem novotvaru za hranice míchy. Dochází k rašení do kořenů, což je doprovázeno výskytem radikulární bolesti.

Komplikace a důsledky

Komplikace způsobené intramedulárním nádorem míchy lze rozdělit do několika skupin:

• Nestabilita páteře, neschopnost vykonávat podpůrné činnosti, včetně chůze a stoje.
• Komplikace spojené s kompresí páteřních struktur a nervů (bolest, slabost v končetinách, úplná a neúplná paralýza, dysfunkce pánevních orgánů).
• Komplikace spojené s potřebou prodlouženého klidu na lůžku (trombóza, městnavá pneumonie, urogenitální infekce atd.).
• Intra a pooperační komplikace spojené s křížením nervových struktur, porušení integrity pánevního dna, poškození velkých cév, ztráta krve, perforace, infekce atd.

Pacienti mají často poruchy citlivosti v oblasti třísel a dolních končetin, potíže s chůzí, sexuální, močové funkce a defekace.

Diagnostika intramedulárního nádoru míchy.

Všechny případy intramedulárních nádorů míchy využívají komplexní diagnostický přístup, který zahrnuje postupy jako:

• Neurologické vyšetření: na základě klinických příznaků a stížností pacienta může neurolog podezření na přítomnost určité patologie.
• RTG páteře: není dostatečně informativní metoda, ale umožňuje potvrdit podezření na nádorový proces.
• Analýza mozkomíšního moku: umožňuje vyloučit zánětlivé jevy v mozkomíšních strukturách.
• Elektromyografie, diagnostika evokovaného potenciálu: pomáhá odhalit zjevné neurologické poruchy a sledovat je v dynamice.
• Počítačová tomografie: pomáhá identifikovat intramedulární nádor, odlišit jej od jiných podobných patologií.
• Magnetická rezonance: poskytuje kompletní informace o typu ohniska, jeho lokalizaci a rozložení, umožňuje určit taktiku léčby.
• Spinální angiografie: umožňuje diferenciaci s cévními novotvary.

Kromě toho se v rámci všeobecných klinických vyšetření provádějí testy krve a moči. K posouzení hladiny onkomarkerů může být odebrána krev.

Instrumentální diagnostika může být co nejvíce informativní, ale konečná diagnóza intramedulárního nádoru se provádí až po histologickém vyšetření tkání, které jsou odstraněny během operace. [9]

Diferenciální diagnostika

Analýza mozkomíšního moku umožňuje vyloučit zánětlivé procesy - zejména myelitidu, stejně jako hematom míchy. Přítomnost intramedulárního tumoru je indikována přítomností disociace protein-buňka a intenzivní albuminózy (bolestivá převaha bílkovinných látek). Rakovinné buňky se v mozkomíšním moku nacházejí jen zřídka.

Před několika desetiletími byla myelografie zvláště běžným diagnostickým postupem. Dnes je již téměř zcela nahrazen tomografickými metodami. CT například pomáhá odlišit intramedulární nádor od cystického útvaru, hematomyelie nebo syringomyelie, stejně jako odhalit kompresi míchy.

K odlišení se používá i magnetická rezonance. Režim T1 pomáhá rozlišovat mezi pevnou hmotou a cystami, zatímco režim T2 je účinný ve vztahu k mozkomíšnímu moku a cystám. Doporučuje se provést studii s použitím kontrastních látek. [10]

Léčba intramedulárního nádoru míchy.

Vzhledem k tomu, že intramedulární nádor je považován za poměrně vzácnou patologii, odborníci nemají vědecky podloženou prokázanou účinnou taktiku léčby. Proto je plán léčby individualizován s přihlédnutím k názoru odborníků a lékařskému konsenzu.

Pacientům s asymptomatickým průběhem onemocnění (pokud je intramedulární nádor detekován náhodně během MRI) je předepsáno dynamické monitorování a pravidelné MRI každých šest měsíců. Neurologické symptomy nebo MRI symptomy progrese novotvaru jsou považovány za indikaci pro chirurgickou radioterapii.

Ve všech ostatních případech by měl být první detekovaný intramedulární nádor chirurgicky odstraněn. Směr operace je následující:

• Radikální resekce u omezených novotvarů, jako je ependymom, piloidní astrocytom, hemangioblastom;
• Maximalizujte snížení objemu u infiltrativních novotvarů, jako je astrocytom, anaplastický astrocytom, ganglioastrocytom a glioblastom.

Žádný chirurgický přístup by neměl poškodit funkční stav pacienta.

Chirurgická léčba se provádí na neurochirurgické klinice (oddělení), nejlépe s možností neurofyziologického zobrazení ve formě motorických evokovaných potenciálů. Operační chirurg by měl mít zkušenosti s neuroonkologickými operacemi páteře a míchy. U dětských pacientů se přístup provádí laminotomií nebo laminoplastikou.

V pooperačním období jsou pacientovi asi šestý den po zákroku podávány steroidní léky (Dexamethason) ve formě intramuskulárních injekcí. Průměrná dávka pro dospělého je 16 mg denně, vysazení léku je postupné. [11]

Po operovaných horních cervikálních tumorech nebo cervikomedulárních novotvarech stráví pacient prvních 24 hodin na neurologické jednotce intenzivní péče.

Rehabilitační opatření se zahajují co nejdříve, jakmile je patrný ústup bolestí páteře. Monitorování MRI ke stanovení účinnosti operace se provádí 24 hodin nebo již 4-6 týdnů po intervenci.

Účinnost radiační expozice na intramedulární nádory nebyla prokázána. Záření způsobuje radiační poškození míchy, která je na něj citlivější než mozkové struktury. S ohledem na to odborníci preferují bezpečnější a efektivnější chirurgický zákrok, i když složitější. [12]

Chirurgická léčba

Pacienti s intramedulárním nádorem míchy podstupují laminektomii, která zahrnuje odstranění obratlového oblouku. Tím se rozšiřuje dutina kanálku a eliminuje se komprese, stejně jako je umožněn přístup k páteřním strukturám.

Endofytické hmoty jsou indikací k myelotomii - obnažení míchy a exofytické se odstraňují postupným prohlubováním.

První fáze odstranění nádoru zahrnuje koagulaci krevních cév, které jej vyživují. Nádorová tkáň je radikálně vyříznuta pomocí ultrasonografie na pozadí. Je povinné hledat případné zbývající částice nádoru. Operace je ukončena suturou tvrdé pleny, zajištěním spondylózy a fixací obratlů šrouby a dlahami. Hemangioblastomy se odstraňují pomocí cévní embolizace. [13]

Ohniskové novotvary jsou vhodnější k radikálnímu odstranění, na rozdíl od difuzních novotvarů, které lze ve většině případů odstranit pouze částečně.

Nejčastějším pooperačním problémem je edém mozku, který zhoršuje neurologický obraz. U pacientů s medulocervikálními ložisky je zvýšené riziko luxace se vstupem mozkové tkáně do okcipitálního foramenu a následné smrti.

U většiny pacientů v pooperačním období neurologické příznaky odezní během 7-14 dnů. Pokud mluvíme o těžké neurologické insuficienci, tento interval se prodlužuje až na 21 dní. V některých případech mají neurologické poruchy ustálený průběh. [14]

Léky

V rámci paliativní léčby, zaměřené na zmírnění utrpení pacienta a zlepšení kvality jeho života, kdy jsou radikální metody nemožné nebo nevhodné, jsou v závislosti na indikacích předepisovány léky proti bolesti, protizánětlivé a jiné léky.

Seznam nejčastěji používaných léků je uveden v tabulce níže:

Neopioidní analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky
Diklofenak sodný	Kurzová dávka na 2 týdny je 56 tablet 50-75 mg nebo 28 ampulí	Léky jsou předepisovány s ohledem na gastrointestinální a kardiovaskulární riziko. Doporučuje se současné užívání antacid a léků proti vředům.
Ibuprofen	200-400 mg třikrát denně po dobu 14 dnů
paracetamol	500 mg 3-5krát denně
ketoprofen	Kurzová dávka na 2 týdny je 14-42 kapslí, 28 ampulí nebo 28 čípků
Opioidní analgetika
tramadol	50 mg, 1-3krát denně, podle uvážení lékaře	Časté nežádoucí účinky: snížená srdeční frekvence, nevolnost, zácpa, bronchospasmus, bolesti hlavy, zvýšené pocení. Dlouhodobé užívání může vést k drogové závislosti a abstinenčnímu syndromu.
Morfium	Ve formě injekčního roztoku v ampulce 1% 1 ml, podle individuálního schématu
trimepyridin	Ve formě injekčního roztoku v ampulce 1-2% po 1 ml, podle individuálního schématu
Hormonální látky
dexamethason	Jako injekční roztok 4-8 ​​mg/ml dexamethason fosfátu (dinatrium), ampule po 2 ml	Lék se používá opatrně, zvláště pokud je náchylný k trombóze.
Antiemetika
metoklopramid	Ve formě injekčního roztoku 0,5 %, 10 mg/2 ml, 5 mg/ml nebo tablet po 10 g, podle individuálně sestaveného schématu	Způsobuje ospalost, někdy extrapyramidové poruchy.
Prášky na spaní a anxiolytika
Diazepam	Jako injekční roztok v ampulích po 10 mg/2 ml nebo jako tablety po 5 mg	Možné nežádoucí účinky: sucho v ústech nebo naopak zvýšené slinění, dále pálení žáhy, nevolnost, zácpa, žloutenka.
Phenazepam	Tablety 0,5-1-2,5 mg, průměrně 21 tablet na kurz
Antidepresiva
amitriptylin	Injekční roztok 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml nebo 25 mg tablety	Při dlouhodobém užívání může způsobit křeče, retenci moči, glaukom. Amitriptylin by se neměl užívat v kombinaci s inhibitory MAO a cisapridem.
Antikonvulziva
karbamazepin	200 mg tablety, jak je uvedeno	Mezi nejčastější nežádoucí účinky: závratě, zdvojení vidění, ospalost, vestibulární poruchy a poruchy koordinace.
pregabalin	V kapslích 75-150-300 mg, podle individuálního schématu
fenobarbital	Ve formě 50-100 mg tablet budete potřebovat 28 tablet na dvoutýdenní kúru
Antianginózní léky
Nitroglycerin	Jako tablety s prodlouženým uvolňováním 6,5 mg	Použití může být doprovázeno nevolností, průjmem, bradykardií, celkovou slabostí, bolestí hlavy a závratí, někdy - alergiemi.
Propranolol	Tablety 10-40 mg, jak je uvedeno
Diuretika
furosemid	Jako 1% injekční roztok 20 mg/ml nebo 40 mg tablety	Nežádoucí účinky zahrnují hemodynamické poruchy, závratě, dehydrataci, svalové křeče, cévní kolaps, poruchy sluchu a zraku.
Spazmolytika
Drotaverin	Tablety 40-80 mg nebo 2% injekční roztok 40 mg/2 ml, 20 mg/ml	Dlouhodobé užívání může způsobit bolesti hlavy, vertigo, nespavost. Časté nežádoucí účinky: pokles krevního tlaku, nevolnost.
Papaverin hydrochlorid	Injekční roztok 2% ampule po 2 ml, jak je uvedeno
Laxativa
Bisacodyl	Při sklonu k zácpě se podávají večer rektální čípky 10 mg	Je třeba se vyhnout častému používání, které je plné porušení rovnováhy voda-elektrolyt, rozvoje svalové slabosti a arteriální hypotenze.
Antiepileptické léky
klonazepam	Jako 0,5-0,25-1 nebo 2 mg tablety, podle individuálního režimu	Při prodloužené léčbě je možné vyvinout drogovou závislost a při vysazení - abstinenční syndrom.

Prevence

Vzhledem k tomu, že neexistuje specifická prevence intramedulárních nádorů, odborníci doporučují dbát na obecná preventivní protinádorová opatření. Taková opatření zahrnují řadu složitých faktorů.

• Kouření je rizikovým faktorem pro různé typy rakovinných nádorů, včetně intramedulárních novotvarů. To zahrnuje aktivní i pasivní vdechování tabákového kouře.
• Nesprávná výživa, nadváha a obezita byly vždy považovány za zvláštní faktory, které vyvolávají rozvoj rakoviny. Hojnost konzervačních látek a dalších karcinogenů ve stravě, stejně jako červené maso a uzené maso, na pozadí nadměrného zatížení páteře může vést k nenapravitelným následkům.
• Závislost na alkoholu se stupněm toxicity rovná vášnivému kouření. Alkohol hraje zvláště negativní roli v přítomnosti dalších rizikových faktorů.
• Infekční-zánětlivé patologie vytvářejí příznivé podmínky pro následný vývoj nádorových procesů. Za zvláště nebezpečné jsou v tomto ohledu považovány lidské papilomaviry, virová hepatitida, parazitární infekce.
• Špatná ekologie, znečištění ovzduší, vody a půdy mají na tělo nenápadný, ale přetrvávající negativní dopad.
• Pracovní rizika, kontakty s chemickými a jinými potenciálně škodlivými látkami mají příčinnou souvislost s rozvojem onkopatologie.
• Ionizující záření představuje vysoké riziko pro všechny lidi, zejména pro děti. I sluneční záření může mít karcinogenní účinky, vyhněte se proto nadměrnému slunění včetně opalování.

Kromě toho je důležité pravidelně navštěvovat lékaře kvůli běžným diagnostickým a preventivním opatřením. Včasná detekce patologie je snazší vyléčit.

Předpověď

Prognóza intramedulárního tumoru není jednoznačná vzhledem k odlišným charakteristikám a průběhu nádorového procesu. Rozvoj komplikací zhoršuje výsledek onemocnění, zejména agresivní růst a recidivu novotvaru.

Poměrně příznivý průběh je charakteristický pro ependymomy, které jsou náchylnější k bezrecidivnímu průběhu.

Astrocytomy jsou horší s chirurgickou léčbou, takže se často opakují již pět let po operaci.

U teratomů jsou časté nepříznivé výsledky v důsledku jejich rozšířené malignity a systémových metastáz. Při tvorbě metastáz závisí prognóza do značné míry na průběhu a stavu mateřského ohniska, ale ve většině případů je malá šance na uzdravení.

Neurologická insuficience se může projevovat v různé míře, která závisí na stadiu patologie, kvalitě léčby a úplnosti rehabilitačních opatření. U mnoha pacientů došlo k úplnému vyléčení intramedulárního nádoru míchy, obnovení schopnosti pracovat a pacienti se vrátili do běžného způsobu života.