Periarteritis nodosa

Vzácná patologie - nodulární periarteritida - je doprovázena lézí arteriálních cév středního a malého kalibru. V cévních stěnách probíhají procesy dezorganizace pojivové tkáně, zánětlivá infiltrace a sklerotické změny, které vedou ke vzniku dobře ohraničených aneuryzmat. [1]

Další názvy pro nemoc:polyarteritida, nekrotizující arteritida, panarteritida.

Epidemiologie

[3], [ 3]

Příčiny periarteritis nodosa

Vědci dosud neobjevili jasnou příčinu rozvoje nodulární periarteritidy. Hlavní spouštěče onemocnění jsou však identifikovány takto:

• reakce na užívání léků;
• přetrvávání virové infekce (hepatitida B).

Specialisté sestavili poměrně působivý seznam léků, které se podílejí na rozvoji periarteritis nodosa. Mezi tyto léky:

• beta-laktamová antibiotika;
• makrolidová léčiva;
• sulfonamidová léčiva;
• chinolony;
• antivirotika;
• séra a vakcíny;
• selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Fluoxetin);
• antikonvulziva (fenytoin);
• Levodopa a Carbidopa;
• thiazidy a kličková diuretika;
• Hydralazin, propylthiouracil, minocyklin atd.

Povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg) nebo imunokomplexy s ním byly detekovány u každého třetího až čtvrtého pacienta s periarteritis nodosa. Byly také detekovány další antigeny hepatitidy B (HBeAg) a protilátky proti antigenu HBcAg vzniklé během replikace viru. Je pozoruhodné, že výskyt nodulární periarteritidy ve Francii v posledních desetiletích výrazně poklesl díky plošnému očkování proti hepatitidě B.

Také asi jeden z deseti pacientů je detekován virus hepatitidy C, ale jemnosti vztahu vědci dosud neprokázali. „V podezření“ jsou i další virové infekce: virus lidské imunodeficience, cytomegalovirus, viry zarděnek a Epstein-Barrové, T-lymfotropní virus typu I, parvovirus B-19 a další.

Existují všechny důvody předpokládat podíl očkování proti hepatitidě B a chřipce na rozvoji periarteritis nodosa.

Dalším podezřelým faktorem je genetická predispozice, která také vyžaduje důkazy a další studie. [4]

Rizikové faktory

Periarteritis nodosa je špatně pochopené onemocnění, ale odborníci ji již považují za polyetiologickou, protože na jejím vzniku se může podílet mnoho příčin a faktorů. Často se zjistí, že souvisí s fokálními infekcemi: streptokokové, stafylokokové, mykobakteriální, plísňové, virové a další. Důležitou roli hraje přecitlivělost člověka na některé léky – například na antibiotika a sulfonamidy. V mnoha případech však ani při pečlivé diagnóze nelze etiologický faktor identifikovat.

Toto jsou rizikové faktory, o kterých dnes lékaři vědí:

• věková skupina nad 45 let a děti od 0 do 7 let (genetický faktor);
• náhlé změny teploty, hypotermie;
• Nadměrné vystavení ultrafialovému světlu, nadměrné opalování;
• nadměrné fyzické a duševní přetížení;
• jakékoli škodlivé účinky, včetně traumatu nebo chirurgického zákroku;
• hepatitida a další onemocnění jater;
• metabolické poruchy, diabetes mellitus;
• hypertenze;
• podání vakcíny a perzistence HbsAg v séru.

Patogeneze

Patogeneze nodulární periarteriitidy spočívá ve vytvoření hyperalergické odpovědi těla na vliv etiologických faktorů, ve vývoji autoimunitní reakce typu antigen-protilátka (zejména na stěny cév), ve vzniku imunokomplexy.

Protože endoteliální buňky jsou vybaveny receptory pro Fc-fragment IgG s první frakcí komplementu Clq, jsou mechanismy interakce mezi imunokomplexy a stěnami cév usnadněny. Je pozorováno ukládání imunokomplexů ve stěnách cév, což vede k rozvoji imunitního zánětlivého procesu.

Vytvořené imunokomplexy stimulují komplement, což vede k poškození stěny a tvorbě chemotaktických složek, které přitahují neutrofily do oblasti poškození. [5]

Neutrofily plní fagocytární funkci ve vztahu k imunokomplexům, ale zároveň uvolňují lysozomální proteolytické enzymy, které poškozují cévní stěnu. Neutrofily jsou navíc „přilepeny“ k endotelu a v přítomnosti komplementu uvolňují aktivní kyslíkové radikály, které provokují poškození cév. Současně je potencováno endoteliální uvolňování faktorů podporujících zvýšenou srážlivost krve a tvorbu krevních sraženin v postižených cévách.

Symptomy periarteritis nodosa

Nodulární periarteritida se projevuje celkovými nespecifickými projevy: člověk má trvale zvýšenou teplotu, postupně hubne, trápí ho bolesti svalů a kloubů.

Horečka ve formě perzistující horečky je charakteristická pro 98–100 % případů: teplotní křivka je nepravidelná, na antibiotickou léčbu nereaguje, ale léčba kortikosteroidy je účinná. Teplota se může následně normalizovat na pozadí vývoje multiorgánové patologie.

Ztráta hmotnosti pacientů je patognomická. Někteří pacienti ztratí 35-40 kg hmotnosti během několika měsíců. Stupeň hubenosti je větší než u onkopatologií.

Bolest svalů a kloubů je zvláště charakteristická pro počáteční fázi nodulární periarteritidy. Bolest postihuje zejména velké klouby a lýtkové svaly. [6]

Polyorganické patologie jsou rozděleny do několika typů, které určují symptomatologii onemocnění:

• Když jsou postiženy ledvinové cévy (a to se vyskytuje u většiny pacientů), dochází ke zvýšení krevního tlaku. Hypertenze je perzistentní, přetrvávající, způsobuje těžký stupeň retinopatie. Je možná ztráta zrakové funkce. Při rozboru moči se zjišťuje proteinurie (až 3 g/den), mikro nebo makrohematurie. V některých případech dochází k prasknutí cévy rozšířené aneuryzmatem, vzniká perirenální krvácení. Selhání ledvin se rozvíjí během prvních tří let onemocnění.
• Pokud jsou poškozeny cévy v dutině břišní, symptomatologie je patrná již v časném stadiu periarteritis nodosa. Hlavními příznaky jsou bolesti břicha, přetrvávající a progresivní. Zaznamenávají se dyspeptické poruchy: průjem s příměsí krve až desetkrát denně, vyhublost, záchvaty nevolnosti a zvracení. Pokud dojde k perforaci vředu, vyvinou se známky akutní peritonitidy. Hrozí gastrointestinální krvácení.
• U koronárních lézí není bolest srdce charakteristická. Dochází k infarktům převážně maloohniskového charakteru. Rychle se zvyšující jev kardiosklerózy, který má za následek výskyt arytmií, známky srdečního selhání.
• Při postižení dýchacího systému jsou detekovány bronchospasmy, hypereozinofilie, eozinofilní infiltráty v plicích. Charakteristická je tvorba vaskulárního zánětu plic: onemocnění je doprovázeno kašlem, slabým výtokem sputa, méně často - hemoptýzou, zvyšujícími se příznaky nedostatečné respirační funkce. RTG vizualizuje ostře zvýšený vaskulární vzor na typu stagnující plíce, infiltraci plicní tkáně (hlavně v oblasti kořene).
• Když je postižen periferní nervový systém, je zaznamenána asymetrická poly a mononeuritida. Pacienta trápí silné bolesti, necitlivost, někdy i svalová slabost. Častěji jsou postiženy nohy, méně často paže. Někteří pacienti tvoří polymyeloradikuloneuritidu, parézu nohou a rukou. Často nalezené zvláštní uzliny podél kmenů cév, vředů a ložisek nekrózy kůže. Je možná nekróza měkkých tkání a rozvoj gangrenózních komplikací.

První známky

Prvotní klinický obraz periarteritis nodosa se projevuje horečkou, pocitem extrémní únavy, zvýšeným nočním pocením, ztrátou chuti k jídlu a vyhublostí, svalovou slabostí (zejména končetin). U mnoha pacientů se objeví bolesti svalů, doprovázené fokální ischemickou myozitidou a bolestmi kloubů. Postižené svaly ztrácejí sílu, mohou se vyvinout zánětlivé procesy v kloubech. [7]

Závažnost prvních příznaků se liší, což do značné míry závisí na tom, který orgán nebo orgánový systém je postižen:

• Postižení periferního nervového systému se projevuje motorickými a senzorickými poruchami n. ulnaris, medianus a peroneus; může se také vyvinout distální symetrická polyneuropatie;
• Centrální nervový systém reaguje na patologii bolestmi hlavy, méně často dochází k mrtvicím (ischemickým a hemoragickým) na pozadí vysokého krevního tlaku;
• Poškození ledvin se projevuje arteriální hypertenzí, poklesem denního množství moči, urémií, celkovými změnami v močovém sedimentu, výskytem krve a bílkovin v moči při absenci buněčných válců, bolestmi v kříži a v těžkých případech - známky selhání ledvin;
• Trávicí trakt vyvolává bolesti jater a břicha, nevolnost, zvracení, průjem, příznaky malabsorpce, střevní perforaci a peritonitidu;
• na straně srdce nemusí být žádné patologické příznaky nebo se mohou objevit příznaky srdečního selhání;
• na kůži jsou zaznamenány retikulární žilo, zarudlé bolestivé uzliny, vyrážka ve formě vezikul nebo vezikul, oblasti nekrózy a ulcerózní léze;
• Orchitida je postižena genitálie, varlata jsou bolestivá.

Poškození ledvin u periarteritis nodosa

Ledviny jsou postiženy u více než 60 % pacientů s periarteritis nodosa. Ve více než 40 % případů dochází k selhání ledvin.

Pravděpodobnost onemocnění ledvin závisí na pohlaví a věkové kategorii pacientů, na přítomnosti patologií kosterního svalstva, systému srdečních chlopní a periferního nervového systému, na typu průběhu a fázi onemocnění, na přítomnosti antigenu virové hepatitidy a kardiovaskulární hodnoty.

Rychlost rozvoje nefropatie je přímo určena krevními hladinami C-reaktivního proteinu a revmatoidního faktoru.

Renální poruchy u nodulární periarteritidy jsou způsobeny stenózou a výskytem mikroaneuryzmat renálních cév. Stupeň patologických změn koreluje se závažností poruch nervového systému. Je třeba si uvědomit, že renální léze prudce snižují šance pacientů na přežití. Tato otázka vlivu některých poruch renálních funkcí na průběh periarteritis nodosa však není dostatečně prozkoumána.

Zánětlivý proces se obvykle rozšiřuje do interlobulárních arteriálních cév a méně často do arteriol. Předpokládá se, že glomerulonefritida není charakteristická pro nodulární periarteriitidu a je zaznamenána hlavně na pozadí mikroskopické angiitidy.

Rychlé zhoršení renálního selhání je způsobeno četnými infarkty v ledvinách. [8]

Poškození srdce

Obraz kardiovaskulárních lézí je zaznamenán v každém druhém případě z deseti. Patologie se projevuje hypertrofickými změnami v levé komoře, bušením srdce, poruchami srdečního rytmu. Zánět koronárních cév u nodulární periarteritidy může vyvolat výskyt anginy pectoris a rozvoj infarktu myokardu.

U makropreparací více než 10 % případů odhaluje nodulární ztluštění jako náramky o průměru od několika milimetrů do několika centimetrů (až 5,5 cm při postižení velkých cévních kmenů). Řez prokazuje aneuryzma, často s trombotickou výplní. Konečnou diagnostickou roli hraje histologie. Typickým znakem nodulární periarteriitidy je polymorfní vaskulární léze. Je zaznamenána kombinace různých typů dezorganizace pojivové tkáně: [9]

• otok sliznice, fibrinoidní změny s další sklerózou;
• zúžení vaskulárního lumen (až do obliterace), tvorba krevních sraženin, aneuryzmata, v těžkých případech - prasknutí krevních cév.

Cévní změny se stávají spouštěcím mechanismem při rozvoji nekrózy, atrofických a sklerotických procesů, hemoragií. U některých pacientů je zaznamenána flebitida.

Srdce vykazuje atrofii tukové vrstvy epikardu, hnědou dystrofii myokardu a při hypertenzi - hypertrofii levé komory. U koronárních lézí se rozvíjí fokální nekróza myokardu, dystrofie a atrofie svalových vláken. Infarkt myokardu je poměrně vzácný – především kvůli tvorbě kolaterálního průtoku krve. Trombovaskulitida se nachází v kmenech koronárních tepen. [10]

Kožní projevy periarteritis nodosa

Kožní známky onemocnění jsou zaznamenány u každého druhého pacienta s periarteritis nodosa. Často se výskyt vyrážky stává prvním nebo jedním z prvních příznaků poruchy. Typické příznaky jsou:

• vezikulární a bulózní vyrážka;
• vaskulární papulo-petechiální purpura;
• někdy - vzhled subkutánních nodulárních prvků.

Obecně jsou kožní projevy nodulární periarteritidy heterogenní a různorodé. Společné příznaky mohou být následující:

• vyrážka je zánětlivá;
• vyrážka je symetrická;
• Existuje sklon k otokům, nekrotickým změnám a krvácení;
• V počáteční fázi je vyrážka lokalizována na dolních končetinách;
• je zaznamenán evoluční polymorfismus;
• sledovatelné spojení s již existujícími infekcemi, léky, teplotními změnami, alergickými procesy, autoimunitními patologiemi, narušeným žilním oběhem.

Kožní léze jsou různé, od skvrn, uzlů a purpury až po nekrózy, vředy a eroze.

Periarteritis nodosa u dětí

Juvenilní polyarteritida je forma polyarteritis nodosa, která se vyskytuje především u dětských pacientů. Tato varianta průběhu onemocnění se vyznačuje hyperergickou složkou, je poškozena většina periferních cév, existuje značné riziko trombangitických komplikací ve formě nekrózy suché tkáně, gangrenózních procesů. Viscerální poruchy se projevují poměrně slabě a neovlivňují výsledek patologie, ale existuje tendence k prodlouženému průběhu s periodickými recidivami.

Klasická forma juvenilní polyarteritidy má těžký průběh: zaznamenává se poškození ledvin, vysoký krevní tlak, abdominální ischemie, mozkové krize, záněty koronárních cév, plicní vaskulitida, mnohočetná mononeuritida.

Mezi příčiny onemocnění jsou zvažovány především alergické a infekční faktory. Klasická forma nodulární periarteritidy je spojena s infekcí virem hepatitidy B. Nástup onemocnění je často zaznamenán spolu s akutními respiračními virovými infekcemi, zánětem středního ucha a angínou, poněkud méně často - se zavedením vakcín nebo lékové terapie. Genetická predispozice není vyloučena: často se u přímých příbuzných nemocného dítěte nacházejí revmatologické, alergické nebo vaskulární patologie.

Výskyt nodulární periarteriitidy v dětství není znám: onemocnění je diagnostikováno velmi zřídka.

Patogeneze je často způsobena imunokomplexními procesy se zvýšenou aktivitou komplementu a akumulací leukocytů v oblasti fixace imunokomplexu. K zánětlivé reakci dochází ve stěnách malých a středně velkých tepenných kmenů. V důsledku toho se vyvíjí proliferativní-destruktivní vaskulitida, cévní řečiště je deformováno, krevní oběh je inhibován, jsou narušeny reologické a koagulační vlastnosti krve, je zaznamenána trombóza a tkáňová ischemie. Postupně se tvoří fibróza stěny, tvoří se aneuryzmata o velikosti průměru do 10 mm.

Etapy

Nodulární periarteritida se může vyskytnout v akutních, subakutních a chronických recidivujících stádiích.

• Akutní stadium je charakterizováno krátkým počátečním obdobím s intenzivní generalizací vaskulárních lézí. Průběh onemocnění je těžký od okamžiku jeho začátku. Pacient má vysokou horečku typu remitentní horečky, silné pocení, výrazné bolesti kloubů, myalgie, bolesti břicha. Při postižení periferního oběhu dochází k rychlé tvorbě širokých ložisek kožní nekrózy, vzniká distální gangrenózní proces. Při postižení vnitřních orgánů jsou zaznamenány intenzivní vaskulárně-cerebrální krize, infarkt myokardu, polyneuritida, střevní nekróza. Akutní období lze vysledovat 2-3 měsíce nebo déle, až jeden rok.
• Subakutní stadium nastupuje postupně, hlavně u pacientů s převažující lokalizací patologického procesu v oblasti vnitřních orgánů. Po několik měsíců mají pacienti subfebrilní teplotu nebo periodicky stoupá na vysoké teploty. Dochází k postupnému zhoršování, bolestem kloubů a hlavy. Následně dochází k akutnímu rozvoji cerebrovaskulární krize, buď abdominálního syndromu nebo polyneuritidy. Patologie zůstává aktivní po dobu až tří let.
• Chronické stadium lze pozorovat jak u akutního, tak u subakutního chorobného procesu. U pacientů se začínají střídat období exacerbace a vymizení příznaků. Během prvních několika let jsou relapsy zaznamenány každých šest měsíců, další remise se mohou prodloužit.

Akutní průběh periarteritis nodosa

Akutní fáze nodulární periarteriitidy je obvykle závažná, protože jsou postiženy některé životně důležité orgány. Hodnocení aktivity onemocnění ovlivňují kromě klinických projevů také ukazatele laboratorních změn, i když nejsou dostatečně specifické. Může být zvýšená COE, eozinofilie, leukocytóza, zvýšený počet gama-globulinů a CIC, snížené hladiny komplementu.

Nodulární periarteritida je charakterizována buď bleskovým průběhem, nebo periodickými akutními fázemi na pozadí konstantní progrese patologie. Smrtelný konec může nastat téměř kdykoli s rozvojem renálního nebo kardiovaskulárního selhání, poškozením trávicího traktu (zejména životně nebezpečným perforačním infarktem střeva). Poruchy ledvin, srdce a centrálního nervového systému jsou často zhoršeny přetrvávající arteriální hypertenzí, což vede k závažným pozdním komplikacím, které mohou být pro pacienta i smrtelné. Bez léčby se pětileté přežití odhaduje na přibližně 13 %. [11]

Komplikace a důsledky

Závažnost stavu pacientů a pravděpodobnost komplikací je způsobena stálým zvyšováním krevního tlaku až na 220/110-240/170 mm Hg.

Aktivní stadium onemocnění často končí poruchami prokrvení mozku. Progrese patologie vede k tomu, že hypertenze se stává maligní, dochází k otoku mozku, u některých pacientů se vyvine chronické selhání ledvin, mozkové krvácení a ruptura ledvin.

Často se tvoří renální syndrom, vzniká juxtaglomerulární renální ischemie a je narušen mechanismus renin-angiotenzin-aldosteronového systému.

V trávicím traktu je zaznamenán vývoj lokálních a difúzních vředů, ložisek nekrózy a gangrény střeva, zánětu přílohy. Pacienti mají syndrom intenzivní bolesti břicha, může se vyvinout střevní krvácení, existují známky podráždění pobřišnice. Intraintestinální zánětlivá onemocnění nemají histologické známky ulcerózní kolitidy. Může se objevit vnitřní krvácení, pankreatitida s pankreatinekrózou, infarkt sleziny a jater.

Poškození nervového systému může být komplikováno rozvojem cerebrální cévní krize, která se projevuje náhle, bolestí hlavy a zvracením. Pak pacient ztrácí vědomí, jsou zaznamenány klonické a tonické křeče, náhlá hypertenze. Po záchvatu jsou často ložiska lézí v mozku, která je doprovázena obrnou pohledu, diplopií, nystagmem, asymetrií obličeje, zrakovou dysfunkcí.

Obecně platí, že periarteritis nodosa je život ohrožující patologie a vyžaduje co nejčasnější diagnózu a agresivní a nepřetržitou léčbu. Pouze za takových podmínek je možné dosáhnout stabilní remise a vyhnout se rozvoji závažných nebezpečných následků.

Výsledek periarteritis nodosa

Více než 70 % pacientů s nodulární periarteriitidou má zvýšený krevní tlak a známky narůstajícího selhání ledvin během prvních 60 dnů od začátku. Může být postižen nervový systém se zachovanou citlivostí, ale omezenou motorickou aktivitou.

Břišní cévy se mohou zanítit, což má za následek silné bolesti břicha. Mezi nebezpečné komplikace patří často žaludeční a střevní vředy, nekróza žlučníku, perforace a zánět pobřišnice.

Koronární cévy jsou postiženy méně často, ale výsledek je také možný: u pacientů se rozvine infarkt myokardu. Mrtvice se objevují při poškození mozkových cév.

Při absenci léčby téměř všichni pacienti umírají během prvních několika let od nástupu patologie. Nejčastější problémy vedoucí k smrtelnému výsledku: rozsáhlá arteritida, infekční procesy, infarkt, mrtvice.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnostická opatření začínají sběrem stížností od pacienta. Zvláštní pozornost je věnována přítomnosti vyrážek, vzniku nekrotických ložisek a ulcerózních lézí kůže, bolestem v oblasti vyrážky, kloubů, těla, končetin, svalů a také celkové slabosti.

Je povinné provést externí vyšetření kůže a kloubů, posoudit umístění vyrážky a oblasti bolesti. Léze jsou pečlivě prohmatány.

K posouzení úrovně aktivity onemocnění se provádějí laboratorní testy:

• celkový klinický hrubý krevní obraz;
• obecná terapeutická biochemická krevní práce;
• Stanovení sérových hladin imunoglobulinů v krvi;
• studium hladiny komplementu s jeho frakcemi v krvi;
• Hodnocení obsahu koncentrace C-reaktivního proteinu v plazmě;
• stanovení revmatoidního faktoru;
• obecný rozbor moči.

U nodulární periarteritidy se v moči zjišťuje hematurie, cylindrurie a proteinurie. Rozbor krve odhalí neutrofilní leukocytózu, anémii, trombocytózu. Biochemický obraz představuje nárůst frakcí γ a α2-globulinu, fibrinu, kyselin sialových, seromukoidu, C-reaktivního proteinu.

K objasnění diagnózy se provádí instrumentální diagnostika. Zejména se provádí biopsie kůže a svalů: biomateriál odebraný z bérce nebo přední břišní stěny odhalí zánětlivé infiltráty a oblasti nekrózy ve stěnách cév.

Nodulární periarteritida je často doprovázena aneuryzmatickými vaskulárními změnami pozorovanými při vyšetření očního fundu.

Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografie ledvinových cév pomáhá určit jejich stenózu. Kontrolní rentgen hrudníku vizualizuje zesílení plicního vzoru a narušení jeho konfigurace. Elektrokardiogram a ultrazvuk srdce mohou detekovat kardiopatie.

Mikrovzorek, který lze použít pro studium, je mezenterická tepna v exsudativním nebo proliferativním stadiu arteritidy, podkožní tkáň, lýtkový nerv a svalovina. Vzorky odebrané z jater a ledvin mohou poskytnout falešně negativní výsledek vyvolaný chybou ve vzorku. Kromě toho mohou takové biopsie způsobit krvácení z nediagnostikovaných mikroaneuryzmat.

Makropreparát ve formě vypreparované patologicky změněné tkáně je fixován v roztoku ethanolu, chlorhexidinu, formalínu pro další histologické studium.

Biopsie tkáně nepostižené patologií je nevhodná, protože periarteritis nodosa má fokální charakter. Proto je tkáň, jejíž léze je potvrzena klinickým vyšetřením, odebrána k biopsii.

Pokud je klinický obraz minimální nebo žádný, lze oblast zamýšlené biopsie identifikovat elektromyografií a postupy posouzení nervového vedení. U kožních lézí je preferován biomateriál z hlubokých vrstev nebo PJC, s výjimkou povrchových vrstev (prokazující chybné nálezy). Testikulární biopsie je také často nevhodná.

Diagnostická kritéria

Diagnóza nodulární periarteriitidy je založena na anamnéze, charakteristických příznacích a výsledcích laboratorní diagnostiky. Stojí za zmínku, že změny laboratorních parametrů jsou nespecifické, protože odrážejí hlavně stupeň aktivity patologie. S ohledem na to odborníci rozlišují taková diagnostická kritéria onemocnění:

• Bolesti svalů (zejména dolních končetin), celková slabost. Difuzní myalgie neovlivňující bederní a ramenní oblast.
• Syndrom bolesti v oblasti varlat, nesouvisející s infekčními procesy nebo traumatickými poraněními.
• Nerovnoměrná lividita na kůži končetin a těla u typu síťkovaného žilo.
• Úbytek hmotnosti o více než 4 kg, který není způsoben dietou nebo jinými dietními změnami.
• Polyneuropatie nebo mononeuritida se všemi neurologickými příznaky.
• Zvýšení diastolického krevního tlaku nad 90 mmHg.
• Zvýšená hladina močoviny v krvi (více než 14,4 mmol/litr – 40 mg %) a kreatininu (vyšší než 133 μmol/litr – 1,5 mg %), která nesouvisí s dehydratací nebo obstrukcí močových cest.
• Přítomnost HBsAg nebo příbuzných protilátek v krvi (virová hepatitida B).
• Cévní změny na arteriogramu ve formě aneuryzmat a uzávěrů viscerálních arteriálních cév, bez asociace s aterosklerotickými změnami, fibromuskulárními dysplastickými procesy a jinými patologiemi nezánětlivé povahy.
• Detekce granulocytární a mononukleární buněčné infiltrace cévních stěn při morfologické diagnostice biomateriálu odebraného z arteriálních cév malého a středního kalibru.

Potvrzení alespoň tří kritérií umožňuje diagnózu nodulární periarteritidy.

Klasifikace

Neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace nodulární periarteritidy. Specialisté většinou systematizují onemocnění podle etiologických a patogenetických znaků, histologických znaků, akutního průběhu, klinického obrazu. Naprostá většina praktiků používá morfologickou klasifikaci založenou na klinických tkáňových změnách, na hloubce lokalizace a kalibru poškozených cév.

Rozlišují se tyto klinické typy onemocnění:

• Klasická varianta (renální-viscerální, renálně-polyneuritická) - charakterizovaná poškozením ledvin, centrálního nervového systému, pericerického nervového systému, srdce a trávicího traktu.
• Monoorgánově-nodulární varianta je málo exprimovaný typ patologie, který se projevuje visceropatiemi.
• Dermato-trombangitická varianta je pomalu progresivní forma, která je doprovázena zvýšením krevního tlaku, rozvojem neuritidy a zhoršeným periferním průtokem krve v důsledku výskytu nodulárních útvarů podél vaskulárního lumenu.
• Plicní (astmatická) varianta – projevuje se změnami na plicích, průduškové astma.

Podle mezinárodní klasifikace ICD-10 zaujímá nodulární vaskulární zánět třídu M30 s touto distribucí:

• M30.1 - alergický typ s postižením plic.
• M30.2 je mladistvý typ.
• M30.3 - změny ve slizničních tkáních a ledvinách (Kawasakiho syndrom).
• M30.8 - ostatní podmínky.

Podle povahy průběhu nodulární periarteritidy se tyto formy patologie dělí:

• Blesková forma je maligní proces, při kterém jsou postiženy ledviny, dochází k trombóze střevních cév, nekróze střevních kliček. Prognóza je zvláště negativní, pacient umírá do jednoho roku od propuknutí nemoci.
• Rychlá forma není příliš rychlá, ale jinak má mnoho společného s bleskově rychlou formou. Přežití je špatné a pacienti často umírají na náhlou rupturu renální arteriální cévy.
• Recidivující forma je charakterizována zastavením chorobného procesu v důsledku léčby. Růst patologie se však obnoví, když se sníží dávkování léků nebo pod vlivem jiných provokujících faktorů - například na pozadí vývoje infekčně-zánětlivého procesu.
• Pomalá forma je nejčastěji trombangitická. Šíří se do periferních nervů a vaskulatury. Onemocnění může postupně zvyšovat svou intenzitu během tuctu let a dokonce i více, za předpokladu, že nedojde k závažným komplikacím. Pacient se stává invalidním a vyžaduje neustálou průběžnou léčbu.
• Benigní forma je považována za nejmírnější variantu nodulární periarteritidy. Nemoc probíhá izolovaně, hlavní projevy se nacházejí pouze na kůži, existují dlouhá období remise. Míra přežití pacientů je poměrně vysoká - za předpokladu kompetentní a pravidelné terapie.

Klinické pokyny

Diagnóza periarteritis nodosa musí být podložena příslušnými klinickými projevy a laboratorními nálezy. Pro potvrzení onemocnění je důležitá pozitivní biopsie. Je nutná včasná diagnóza: nouzová agresivní terapie by měla být zahájena dříve, než se patologie rozšíří do životně důležitých orgánů.

Klinické příznaky nodulární periarteritidy jsou charakterizovány výrazným polymorfismem. Příznaky onemocnění s přítomností HBV a bez ní jsou podobné. Nejakutnější vývoj je typický pro patologii geneze léčiv.

U pacientů s podezřením na nodulární periarteritidu je doporučena histologie, která odhalí typický obraz fokální nekrotizující arteritidy s buněčnou infiltrací smíšeného typu v cévní stěně. Biopsie kosterního svalstva je považována za nejvíce informativní. Při biopsii vnitřních orgánů se výrazně zvyšuje riziko vnitřního krvácení.

Pro stanovení terapeutické taktiky pacientů s nodulární periarteriitidou je nutné rozdělit podle stupně závažnosti patologie a také rozlišit refrakterní typ průběhu onemocnění, který není charakterizován reverzním symptomatickým vývojem nebo dokonce zesílením klinická aktivita v reakci na provedenou jeden a půl měsíce klasické patogenetické terapie.

Diferenciální diagnostika

Nodulární periarteritida se primárně odlišuje od jiných známých systémových patologií zahrnujících pojivovou tkáň.

• Mikroskopická polyarteritida je forma nekrotizující vaskulitidy, při které jsou postiženy kapilární cévy, stejně jako venuly a arterioly s tvorbou antineutrofilních protilátek. Onemocnění je typické výskytem glomerulonefritidy, později pozvolným zvýšením krevního tlaku, rychle narůstajícím selháním ledvin, rozvojem nekrotizující alveolitidy a plicního krvácení.
• Wegenerova granulomatóza je doprovázena rozvojem tkáňově destruktivních změn. Na sliznici dutiny nosní se objevují vředy, nosní přepážka je perforovaná, plicní tkáň se rozpadá. Často jsou detekovány protilátky proti neutrofilům.
• Revmatoidní vaskulitida je charakterizována výskytem trofických ulcerativních lézí na nohou, rozvojem polyneuropatie. V průběhu diagnostiky se nutně posuzuje stupeň kloubního syndromu (přítomnost erozivní polyartritidy s porušením konfigurace kloubů), zjišťuje se revmatoidní faktor.

Kožní projevy podobné periarteritis nodosa se navíc vyskytují u septické embolie, myxomu levé síně. Před použitím imunosupresiv k léčbě periarteritis nodosa je důležité vyloučit septické stavy.

U pacientů s lymskou boreliózou (jiný název pro boreliózu) se vyskytuje shluk příznaků, jako je polyneuropatie, horečka a polyartritida. K vyloučení onemocnění je nutné vysledovat epidemiologickou anamnézu. Momenty, které umožňují podezření na boreliózu, jsou následující:

• kousnutí klíšťaty;
• návštěva přírodních ohniskových oblastí v období zvláštní aktivity klíšťat (konec jara - začátek podzimu).

Pro stanovení diagnózy se provádí krevní test, aby se zjistila přítomnost protilátek proti boreliím.

Léčba periarteritis nodosa

Léčba by měla být co nejčasnější a prodloužená, s předepsáním individuálního terapeutického režimu v závislosti na závažnosti klinických příznaků a stadiu nodulární periarteritidy.

V akutním období je povinný klid na lůžku, což je zvláště důležité, pokud jsou patologická ložiska nodulární periarteritidy lokalizována na dolních končetinách.

Léčebný přístup je vždy komplexní, s doporučeným přídavkem Cyklofosfamidu (2 mg/kg perorálně denně), který je přínosný pro urychlení nástupu remise a snížení frekvence exacerbací. Aby se zabránilo infekčním komplikacím, Cyklofosfamid se používá pouze v případě, že je prednisolon neúčinný.

Obecně je léčba často neúčinná. Intenzitu klinického obrazu lze zmírnit časným podáním prednisolonu alespoň 60 mg/den perorálně. U dětských pacientů je vhodný normální imunoglobulin k intravenóznímu podání.

Kvalita léčby se posuzuje za přítomnosti pozitivní dynamiky v klinickém průběhu, stabilizace laboratorních a imunologických hodnot a snížení aktivity zánětlivé odpovědi.

Doporučuje se korekce nebo radikální odstranění doprovodných patologií, které mohou negativně ovlivnit průběh nodulární periarteriitidy. Mezi takové patologie patří ložiska chronického zánětu, diabetes mellitus, děložní fibroidy, chronická forma žilní insuficience atd.

Zevní léčba erozí a vředů spočívá v použití 1-2% roztoků anilinových barviv, epitelizačních mastí (Solcoseryl), hormonálních mastí, enzymových prostředků (Iruscol, Chymopsin), aplikátorové aplikace Dimexidu. Na uzly se aplikuje suché teplo.

Léky

Léky, které prokázaly účinnost při léčbě periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidy: Prednisolon 1 mg/kg dvakrát denně perorálně po dobu 2 měsíců s dalším snížením dávky na 5–10 mg/den ráno (den po dni) až do vymizení klinických příznaků. Možné nežádoucí účinky: exacerbace nebo rozvoj žaludečních a 12perintestinálních vředů, oslabení imunity, otoky, osteoporóza, porucha sekrece pohlavních hormonů, šedý zákal, glaukom.
• Imunosupresiva (pokud jsou glukokortikoidy neúčinné), cytostatika (Azathioprin v aktivní fázi patologie v dávce 2-4 mg/kg denně po dobu jednoho měsíce, s dalším přechodem na udržovací dávku 50-100 mg/den po dobu jednoho roku a půl nebo dva roky), cyklofosfamid perorálně v dávce 1-2 mg/kg denně po dobu 2 týdnů s dalším postupným snižováním dávky. V případě intenzivního růstu patologického procesu 4 mg/kg denně po dobu tří dnů, poté - 2 mg/kg denně po dobu jednoho týdne, s postupným snižováním dávky po dobu tří měsíců. Celková doba léčby - nejméně jeden rok. Možné nežádoucí účinky: útlum krvetvorného systému, snížená odolnost vůči infekcím.
• Pulzní terapie ve formě Methylprednisolonu 1000 mg nebo Dexamethasonu 2 mg/kg denně intravenózně po dobu tří dnů. Současně se první den podává Cyklofosfamid v dávce 10-15 mg/kg denně.

Opodstatněný je kombinovaný léčebný režim s glukokortikoidy a cytostatiky:

• eferentní léčba ve formě plazmaferézy, lymfocytoferézy, imunosorpce;
• antikoagulační léčba (Heparin 5 tisíc jednotek 4krát denně, Enoxiparin 20 mg denně subkutánně, Nadroparin 0,3 mg denně subkutánně;
• antiagregační terapie (Pentoxifylin 200-600 mg denně perorálně, nebo 200-300 mg denně intravenózně; Dipyridamol 150-200 mg denně; Reopolyglukin 400 mg nitrožilně, obden, v množství 10 infuzí; Clopidogrel 75 mg denně);
• nesteroidní antirevmatika - neselektivní inhibitory COX (Diclofenac 50-150 mg denně, Ibuprofen 800-1200 mg denně);
• selektivní inhibitory COX-2 (Meloxicam nebo Movalis 7,5-15 mg denně s jídlem, Nimesulid nebo Nimesil 100 mg dvakrát denně, Celecoxib nebo Celebrex 200 mg denně);
• aminocholinová činidla (Hydroxychlorochin 0,2 g denně);
• angioprotektory (Pamidin 0,25-0,75 mg třikrát denně, Xanthinol nikotinát 0,15 g třikrát denně, po dobu jednoho měsíce);
• Enzymové přípravky (Wobenzym 3x denně 5 tablet po dobu 21 dnů, dále - 3x denně 3 tablety dlouhodobě);
• antivirové a antibakteriální léky;
• symptomatické léky (léky k normalizaci krevního tlaku, k normalizaci srdeční činnosti atd.);
• vazodilatátory a blokátory vápníkových kanálů (např. Corinthar).

Terapie cyklofosfamidem se provádí pouze při silných indikacích a při neúčinnosti glukokortikosteroidů. Možné vedlejší účinky užívání léku: myelotoxické a hepatotoxické účinky, anémie, sterilní hemoragická cystitida, těžká nauzea a zvracení, sekundární infekce.

Léčba imunosupresivy by měla být doprovázena měsíčním sledováním krevních parametrů (celkový krevní obraz, počet krevních destiček, aktivita sérových jaterních transamináz, alkalické fosfatázy a bilirubinu).

Systémové glukokortikosteroidy se užívají (podávají) převážně ráno s povinným postupným snižováním dávkování a prodlužováním intervalu příjmu (podávání).

Fyzioterapeutická léčba

Fyzikální terapie je kontraindikována u nodulární periarteritidy.

Léčba bylinami

Navzdory skutečnosti, že nodulární periarteritida je poměrně vzácná patologie, stále existují lidové metody léčby této poruchy. Možnost léčby bylinami však musí být nutně předem dohodnuta s ošetřujícím lékařem, protože je nutné vzít v úvahu závažnost onemocnění a pravděpodobnost vývoje nežádoucích vedlejších účinků.

V časném stadiu nodulární periarteritidy může být opodstatněné použití bylinných léků.

• Projděte mlýnkem na maso tři střední citrony, 5 polévkových lžic. hřebíček, smíchejte s 500 ml medu a nalijte 0,5 litru vodky. Vše je dobře promícháno, nalito do sklenice, zavřeno víkem a odesláno do chladničky po dobu 14 dnů. Poté se tinktura filtruje a začněte brát 1 polévkovou lžíci. třikrát denně, půl hodiny před jídlem.
• Připravte si bylinnou ekvivalentní směs bukuše, slaměnky a oddenku elecampanu. Vezměte 1 polévkovou lžíci. směsi, nalijte sklenici vroucí vody, trvejte na půl hodiny. Užívejte 50 ml nálevu třikrát denně před jídlem.
• Připravte ekvivalentní směs sušených květů fialky, listů sukcese a sušených brusinek. Nalijte 2 polévkové lžíce. směsi 0,5 litru vroucí vody, trvejte na vychladnutí. Užívejte 50 ml 4x denně mezi jídly.
• Smíchejte 1 polévkovou lžíci. slaměnky, pelyňku a elecampanu, nalijte 1 litr vroucí vody, trvejte dvě hodiny. Poté se infuze filtruje a užívá se třikrát denně po 100 ml.

Jednoduchým a účinným způsobem, jak posílit cévní stěny u nodulární periarteritidy, je pravidelná konzumace zeleného čaje. Každý den byste měli vypít 3 šálky nápoje. Kromě toho můžete užívat alkoholové tinktury z návnady nebo ženšenu, které vám pomohou zbavit se nežádoucích projevů nemoci. Takové tinktury lze zakoupit v každé lékárně.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba není hlavní léčbou periarteritis nodosa. Operace může být indikována pouze u kritických stenotických stavů klinicky způsobených regionální ischemií nebo při uzávěru hlavních tepenných kmenů (Takayasuova arteritida). Mezi další indikace k operaci patří:

• obliterativní trombangiitida;
• periferní gangréna a další nevratné změny tkání;
• subfaryngeální stenóza u Wegenerovy granulomatózy (mechanická dilatace trachey v kombinaci s lokálním použitím glukokortikosteroidů).

Nouzová operace je předepsána pro břišní komplikace: střevní perforace, peritonitida, infarkt střev atd.

Prevence

Neexistuje jasná koncepce prevence nodulární periarteritidy, protože skutečné příčiny onemocnění nejsou podrobně známy. Rozhodně je nutné vyhnout se expozici faktorům, které mohou vyvolat vývoj patologie: vyhnout se hypotermii, fyzickému a psycho-emocionálnímu přepětí, vést zdravý životní styl, jíst správně, chránit se před bakteriálními a virovými infekcemi.

Pokud se objeví první podezřelé příznaky onemocnění, je nutné co nejdříve navštívit lékaře: v tomto případě se zvyšuje šance na diagnostiku a léčbu nodulární periarteritidy v počáteční fázi jejího vývoje.

Prevence exacerbací onemocnění u pacientů s remisí nodulární periarteriitidy se redukuje na pravidelné dispenzární pozorování, systematickou podpůrnou a posilující léčbu, eliminaci alergenů, vyhýbání se samoléčbě a nekontrolované medikaci. Pacientům s vaskulitidou nebo nodulární periarteriitidou by nemělo být podáváno žádné sérum ani očkování.

Předpověď

Pokud se nodulární periarteritida neléčí, zemře do pěti let 95 pacientů ze sta. K naprosté většině úmrtí pacientů přitom dochází v prvních 90 dnech onemocnění. To se může stát, pokud je patologie nesprávně nebo předčasně diagnostikována.

Hlavními příčinami letálních následků u nodulární periarteritidy jsou rozsáhlý vaskulární zánět, přírůstek infekčních patologií, srdeční infarkt, mrtvice. [12]

Včasné podávání glukokortikoidů zvyšuje pětileté přežití o více než polovinu. Ještě lepší efekt má kombinace glukokortikosteroidů s cytostatiky. Pokud se dosáhne úplného vymizení příznaků onemocnění, odhaduje se pravděpodobnost jeho exacerbace asi na 56–58 %. Za nepříznivý faktor pro prognózu je považována léze páteřních struktur a mozku. [13]

Geneticky podmíněná nodulární periarteritida v dětství je zcela vyléčena asi v každém druhém případě. U 30 % dětí je onemocnění poznamenáno přetrvávajícím vymizením příznaků na pozadí neustálé podpory léků. Letalita v raném věku je 4%: smrt je způsobena poškozením mozkových struktur, hlavových nervů. [14]

I při příznivém výsledku vyžaduje nodulární periarteritida pravidelnou revmatologickou kontrolu. [15]Aby se předešlo recidivám, měl by si pacient dávat pozor na infekční onemocnění, náhlé změny teploty, jakékoli varianty samoléčby. V některých případech mohou být relapsy vyprovokovány těhotenstvím nebo potratem.